Tiến bộ mới trong chẩn đoán và điều trị ung thư

Chủ Nhật, 06/09/2015 | 14:37

Tỷ lệ mắc bệnh ung thư có xu hướng ngày càng gia tăng ở cả các nước phát triển và đang phát triển, các tiến bộ mới trong chẩn đoán và điều trị ung thư giúp bệnh nhân kéo dài thời gian sống.

Đặc điểm dịch tễ học của ung thư

– Tỷ lệ mắc bệnh ung thư có xu hướng ngày càng gia tăng ở cả các nước phát triển và đang phát triển

– Ung thư trở thành 1 trong số các bệnh phổ biến nhất trong mô hình bệnh tật và gây ra nhiều hậu quả nặng nề, gánh nặng cho cộng đồng và xã hội.

– 1980: 6,4 triệu người mới mắc

– 1985: 7,6 triệu người mới mắc

– 2008: 12,7 triệu người mới mắc; 7,6 triệu người chết vì ung thư.

Tình hình mắc, tử vong do ung thư trên thế giới (theo Tổ chức Y tế thế giới 2008)

Địa điểm	Số ca mắc mới	Số ca tử vong	Tỷ lệ tử vong/mắc (%)
Thế giới	12.677.000	7.570.000	59,7
Các nước phát triển	5.569.000	2.751.000	49,4
Các nước đang phát triển	7.108.000	4.819	67,8
Việt Nam	111.581	82.006	73,5

Tỷ lệ mắc ung thư tại Hà Nội và TP HCM

Nam			Nữ
Loại UT	ASR		Loại UT	ASR
Loại UT	Hanoi	HCM city	Loại UT	Hanoi	HCM city
Gan	17	38.2	Cổ TC	6.3	35
Phổi	38.8	32.3	Vú	26.7	17.1
Dạ dày	34.5	24.3	Đại TT	8.0	11.8
Đại TT	13.3	14.8	Dạ dày	16.4	10.3
Trung Thất	3.4	6.1	Phổi	5.6	8.8
Vòm họng	9.5	5.5	Gan	6.6	8.3
Thanh quản	2.6	4.9	Da	4.2	4.0
Tuyến tiền liệt	2.2	4.6	Buồng trứng	5.9	3.8
Da	5.0	4.2	Âm đạo	2.1	3.4
Tụy	1.0	3.8	Lymphoma	3.2	2.9

Một số tiến bộ trong chẩn đoán bệnh ung thư

1. Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm màu 3D, 4D, CT đa lớp cắt (64 dãy, 256 dãy….), MRI 1.5 Tesla, MRI 3.0 Tesla, MRI toàn thân…: Với những kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh từ 16, 32,64, 256 dãy cho phép chẩn đoán bệnh và cho ung thư: giúp đánh giá tổn thương u (T), tình trạng hạch (N) và di căn xa.

2. Nội soi ống mêm, siêu âm nội soi…: qua nội soi sinh thiết khối u

– Nội soi tai mũi họng

– Nội soi dạ dày – thực quản

– Nội soi đại trực tràng

– Siêu âm nội soi thực quản, siêu âm nội soi trực tràng: đánh giá giai đoạn u và tình trạng hạch.

3.Xét nghiệm máu:

– Xét nghiệm các chất chỉ điểm khối u trong máu: CEA, PSA, CA125, CA 72-4…

– Xét nghiệm đếm tế bào u trong máu CTCs (circulating tumour cells): đây là phương pháp mới đang được nghiên cứu tìm tế bào u ở máu ngoại vi.

4.Mô bệnh học, di truyền:

– Nhuộm hóa mô miễn dịch với một số marquer,

– Phát hiện, đánh giá thụ thể nội tiết: ER, PR…

– XN đột biến gen: KRAS, EGFR…

5.Y học hạt nhân: ghi hình miễn dịch phóng xạ (RIS) SPECT, SPECT/CT, PET, PET/CT, PET/MRI

Các địa điểm thực hiện nghiên cứu:

Nghiên cứu đã được thực hiện tại 51 trung tâm của 7 quốc gia châu Á bao gồm: Trung quốc (17 trung tâm), Hồng Kông (3 trung tâm), Ấn Độ (7 trung tâm), Philippines (5 trung tâm), Đài Loan (10 trung tâm), Thái Lan (4 trung tâm) và Việt Nam (5 trung tâm)

Các trung tâm nghiên cứu ở VN Chủ nhiệm đề tài

1. Bệnh viện Bạch Mai PGS.TS. Mai Trọng Khoa

2. Bệnh viện K PGS.TS. Tạ Văn Tờ

3. Bệnh viện Chợ Rẫy PST.TS. Trần Văn Ngọc

4. Bệnh viện Ung bướu TP HCM BS.CKII. Lê Hoàng Minh

5. Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch TS.BS. Nguyễn Hữu Lân

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tỷ lệ đột biến EGFR (+) theo vùng địa lý

Quốc gia và lãnh thổ	Tỷ lệ đột biến EGFR	P
Việt Nam	62.4% (77/120)	< 0.001
Đài Loan	62.1% (108/174)
Thái Lan	53.8% (63/117)
Philippin	52.3% (34/65)
Trung Quốc	50.2% (372/741)
Hồng Kông	47.2% (76/161)
Ấn Độ	22.2% (16/72)

Đột biến gen KRAS (Kirsten ras oncogene)

– Đột biến gene KRAS làm cho protein KRAS bị kích hoạt liên tục, do đó truyền tín hiệu mà không cần tín hiệu trung gian liên quan EGFR, TB vẫn tiếp tục tăng sinh, nhân lên…

– Tác dụng kháng u nhờ ức chế EGFR của Erbitux bị bất hoạt khi KRAS đột biến Erbitux không có chỉ định điều trị cho BN UT khi gen Kras bị đột biến.

Nguyên lý ghi hình khối u bằng PET và PET/CT

– PET (positron emission tomography): chụp cắt lớp phát bức xạ positron

– Nguyên tắc cơ bản của ghi hình khối u bằng PET là cần phải cơ chế tập trung một cách đặc hiệu dược chất phóng xạ (DCPX) vào cơ quan đích cần ghi hình dựa trên cơ sở khác biệt về sinh lý học hoặc chuyển hóa giữa khối u và tổ chức bình thường. Cụ thể là:

– Trong đa số các trường hợp: khối u thường phát triển rất nhanh so với tổ chức bình thường do đó việc sử dụng các tiền thân (percursor) vủa DNA (nh thymidine…) trong khối u thường cao hơn nhiều so với tổ chức bình thường vì vậy dùng 11C-thymidine để ghi hình cho PET.

– Khối u thường có tốc độ tổng hợp protein cao hơn so với tổ chức lành, do đó việc vận chuyển và kết hợp nhiều tup amin acid trong tổ chức ung thư sẽ tăng lên so với tổ chức bình thường, nên 11C-methionine và 11C-tyrosine… sẽ tập trung chủ yếu tại khối u.

– Các khối u thường có hiện tượng tăng phân hủy glucose kị khí và ưa khí hơn so với các tổ chức bình thường Gắn Glucose với 18F (18F-FDG) hoặc 11C (11C-Glucose) sẽ tập trung tại các khối u ác tính nhiều hơn tổ chức lành.

Lợi ích của kết hợp hình ảnh CT với PET

CT: cung cấp hình ảnh cấu trúc giải phẫu rõ nét

PET: cung cấp hình ảnh tổn thương ở giai đoạn rất sớm, ở mức độ tế bào, mức độ phân tử.

Cho hình ảnh kết hợp đồng thời và chồng gộp trong một lần chụp với các ưu điểm của cả CT và PET Giúp chẩn đoán bệnh ở giai đoạn rất sớm, chính xác, tăng độ nhạy, độ đặc hiệu của kỹ thuật PET/CT, nhờ có được đồng thời hình ảnh cấu trúc giải phẫu rõ nét của CT và hình ảnh chức năng chuyển hóa ở giai đoạn sớm của PET.

Giá trị của PET/CT trong ung thư

– Chẩn đoán và phát hiện sớm ung thư

– Phân loại giai đoạn ung thư.

– Phát hiện và đánh giá tái phát, di căn ung thư.

– Đánh giá hiệu quản của các phương pháp điều trị

– Mô phỏng lập kế hoạch xạ trị gia tốc với hình ảnh PET/CT

Thông tin về PET/MRI

– 2010: Hãn GE đã lắp đặt máy PET/MRI đầu tiên ở BV Đại học Zurich – Thụy Sỹ

– 1-2011: PET/MRI của Phillips được phê chuẩn thử nghiệm trên lâm sàng ở Mỹ.

Ứng dụng:

– Thần kinh” đột quỵ, sa sút trí tuệ, Parkison, động kinh…

– Ung thư: não đầu cổ, vú, gan, tiền liệt tuyến, tủy xương, phụ khoa…

Ghi hình miễn dịch phóng xạ (radioimmunoscintigrapy: RIS)

Nguyên lý: Dùng kháng thể đơn dòng (KTĐD) đó được đánh dấu ĐVPX phát tia gamma (γ), positron.. để kết hợp với kháng nguyên (KN) tương ứng có ở tế bào ung thư tạo ra (KN-NTĐD) khối u sẽ trở thành nguồn phát tia PX giúp ta ghi được hình ảnh của khối ung thư đặc hiệu.

Nhiều loại ĐVPX được dùng trong RIS: 131l, 123l, 111ln, Tc-99m, 18F…

RIS giúp phát hiện các khối u ác tính tại chỗ và di căn, đánh giá hiệu quả điều trị, tái phát là cơ sở để tính liều điều trị cho RIT

Ghi hình RIS với SPECT, SPECT/CT và với PET hay PET/CT được gọi là ghi hình miễn dịch PET (immuno-PET)

Giá trị của ghi hình miễn dịch phóng xạ (radioimmunoscintigrapy: RIS)

*Ghi hình miễn dịch (RIS) và Immuno-PET, PET/CT: có độ nhạy và độ đặc hiệu cao vì phối hợp được:

– Độ đặc hiệu cao của phản ứng miễn dịch (KTDD-KN)

– Tính chính xác của phép đo phóng xạ (KTĐD đánh dấu phóng xạ)

*RIS là kỹ thuật ghi hình có độ chính xác cao, ở mức độ phân tử, mức độ tế bào.

Các lựa chọn mô thức điều trị ung thư:

– Nguyên lý: dùng kháng thể đơn dòng (KTĐD) đã được đánh dấu ĐVPX phát tia gamma (γ), positron… để kết hợp với kháng nguyên (KN) tương ứng có ở tế bào ung thư tạo ra (KN-KTĐD*) khối u sẽ trở thành nguồn phát tia PX giúp ta ghi được hình ảnh của khối ung thư đặc hiệu.

– Nhiều loại ĐVPX được dùng trong RIS: 131l, 123l, 111ln, Tc-99m, 18F…

– RIS giúp phát hiện các khối u ác tính tại chỗ và di căn, đánh giá hiệu quả điều trị, tái phát là cơ sở để tính liều điều trị cho RIT

– Ghi hình RIS với SPECT, SPECT/CT và với PET hay PET/CT được gọi là ghi hình miễn dịch PET (immuno-PET)

Tiến bộ trong điều trị ung thư

– Phẫu thuật: phẫu thuật nội soi…

– Xạ trị: xạ trị 3D, xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị điều biến thể tích (rapid-art), xạ trị áp sát xuất liều cao, xạ phẫu, mô phỏng xạ trị bằng PET/CT, xạ trị trong mổ, ion nặng (heavy ion)…

– Hóa trị: thuốc hóa chất thế hệ mới, kháng thể đơn dòng, kháng thể đơn dòng gắn phóng xạ, thuốc phân tử nhỏ..

– Miễn dịch phóng xạ trong điều trị bệnh ung thư.

Điều trị ung thư

– Giai đoạn sớm: Phẫu trị/xạ trị: giúp điều trị khỏi

– Giai đoạn tiến xa hoặc di căn

– Hóa trị/miễn dịch/hormone: gặp nhiều khó khăn; kéo dài thời gian sống còn & giảm nhẹ triệu chứng (độc tính/kháng thuốc)…

Kết quả điều trị ung thư

*1990: tỷ lệ sống còn 5 năm với carcinoma, sarconma và các leukemia ít hơn 10%

*2000: sống còn toàn bộ trên 5 năm đạt trên 50%

– Childhood Acute lymphoblastic leukemia: > 70%

– Hodgkin disease: > 90%

– Tỷ lệ sống còn vẫn thấp với ung thư tụy (4%), gan (7%), glioblastoma (5%), phổi (15%) và đại tràng

– Ung thư tiền liệt tuyến và ung thư vú có tỷ lệ sống còn trên 5 năm đạt trên 80%, tuy nhiên đáp ứng kém ở giai đoạn muộn.

Vai trò của hóa trị liệu

Loại ung thư Tỷ lệ sống thêm 5 năm

Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho ở trẻ em: 50~80%

Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho ở người lớn: 20~60%

Bệnh bạch cầu cấp dòng tủy ở trẻ em: 20~60%

Bệnh bạch cầu cấp dòng tủy ở người lớn: 10~20%

Ung thư vú trước mãn kinh: 10~20%

Ung thư vú sau mãn kinh: 0~15%

Bệnh Hodgkin: 40~80%

UT phổi tế bào nhỏ “giai đoạn khu trú” 10~20%

“giai đoạn lan tràn” 0~5%

Bệnh u lympho ác tính không Hodgkin 40~65%

Ung thư buồng trứng 40~60%

Các khối u đặc ở trẻ em (U nguyên bào thận,

sarcome cơ vân, U lympho, sarcome xương) 60~90%

U dạng lá nuôi “ung thư biểu mô phổi”: 80~90%

Ung thư tinh hoàn dạng tính (seminoma)**: 60~90%

Ung thư tinh hoàn dạng biểu mô phôi: 60~80%

Lưu ý: kết hợp nhiều phương pháp điều trị, hóa trị

Một số tiến bộ mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư

– Quá trình phát triển của các thuốc điều trị ung thư

– Phê chuẩn các thuốc điều trị ung thư

– Điều trị theo từng cá thể (personalized medicine): thuốc tác động chính xác ở mức độ phân tử và làm cho các tế bào ung thư bị tiêu diệt trên từng bệnh nhân riêng biệt.

Cơ chế tác động và hiệu quả của kháng thể đơn dòng trong điều trị ung thư

Kháng thể đơn dòng gắn vào tế bào ung thư có thể:

1.Làm cho tế bào ung thư dễ bị phát hiện bởi hệ thống miễn dịch

2.Ngăn chặn, ức chế quá trình phát triển

3.Ngăn chặn, ức chế hình thành các mạch máu mới

4.Là chất mang để đưa hạt nhân phóng xạ đến các tế bào ung thư

5.KT đơn dòng có kích thước nhỏ nên dễ dàng xâm nhập vào các mô, tổ chức.

Liệu pháp trúng đích phân tử trong điều trị ung thư

Có 2 nhóm cơ bản:

1.Các kháng thể đơn dòng tác động và ức chế ngoài màng TB-là những thuốc sinh học thường, hay bắt đầu bằng đuôi “MAB”- Monoclonal Anti Body.

2.Các thuốc phân tử nhỏ ức chế trong màng TB-là những thuốc hóa học, thường hay bắt đầu bằng đuôi “NIB”.

Kháng thể đơn dòng trong điều trị ung thư (Monoclonal antibodies)