Viêm tụy mạn

Viêm tụy mạn        

ĐẠI CƯƠNG

Viêm tụy mạn tính là tình trạng chức năng tụy bị suy giảm kéo dài do tổn thương nhu mô tụy hay ống tụy.

Viêm tụy mạn là bệnh có tiên lượng xấu, điều trị rất khó khăn. Hậu quả thường gặp của bệnh là hội chứng kém hấp thu và đái tháo đường. Thăm dò chức năng tụy ngoại tiết bị rối loạn, một số trường hợp có cả rối loạn chức năng tụy nội tiết.

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Hiện nay chẩn đoán viêm tụy mạn giai đoạn sớm vẫn còn là một thách thức với các bác sỹ lâm sàng

20.1.1. Các triệu chứng gợi ý viêm tụy mạn

– Nguyên nhân:

+ Rượu

+ Viêm tụy cấp tái phát

+ Viêm tụy tự miễn

+ RL chuyển hóa: Tăng calci máu, cường cận giáp trạng, suy thận mạn, tăng mỡ máu.

+ Bất thường về ống tụy: Tụy chia đôi, rối loạn cơ thắt Oddi, sau chấn thương tụy…

– Triệu chứng lâm sàng

+ Đau bụng thượng vị lan sau lưng, đau dai dẳng và hay tái phát

+ Sút cân

+ Tiêu chảy, phân có váng mỡ

+ Vàng da, tắc mật…

20.1.2. Chẩn đoán hình ảnh

20.1.2.1. Chụp bụng không chuẩn bị: Hình ảnh cản quang vùng tụy

20.1.2.2. Siêu âm ổ bụng và CT ổ bụng

– Là phương pháp chẩn đoán có giá trị khi bệnh ở giai đoạn muộn hoặc đợt cấp nhưng ít có giá trị chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm

– Giúp chẩn đoán biến chứng của bệnh cũng như chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý khác gây đau bụng

– Dấu hiệu: sỏi tụy, canci hóa nhu mô tụy, giãn ống tụy, tụy teo, nang giả tụy, huyết khối TM lách, giả phình mạch, rò tụy phổi, giãn đường mật…

20.1.2.3. MRI đường mật (MRCP, sMRCP)

– Có giá trị hơn CT ổ bụng trong chẩn đoán viêm tụy mạn đặc biệt khi bệnh ở giai đoạn sớm

– Giúp phát hiện những bất thường về giải phẫu đường mật và ống tụy như tụy chia đôi, rò tụy

– Phân độ mức độ nặng của viêm tụy mạn theo tiêu chuẩn Cambridge

20.1.2.4. Siêu âm nội soi

– Có giá trị chẩn đoán VTM giai đoạn sớm

– Chọc hút qua siêu âm nội soi giúp chẩn đoán những trường hợp nghi ngờ u tụy

– Chẩn đoán viêm tụy mạn trên EUS dựa theo tiêu chuẩn Rosemont

20.1.2.5. ERCP

– Ít dùng để chẩn đoán, chủ yếu là phương pháp điều trị

– Phân độ mức độ nặng của VTM theo tiêu chuẩn Cambridge

20.1.3 Xét nghiệm chức năng tụy ngoại tiết:        

Xét nghiệm đánh giá trực tiếp (Định lượng thể tích, nồng độ bicarbonat trong dịch tụy, pH) và gián tiếp (Định lượng mỡ, Elastase – 1, chymotrypsin trong phân, trypsinogen trong máu): chưa làm được

20.1.4 Yêu cầu xét nghiệm.

– Công thức máu, Đông máu cơ bản

– Sinh hóa máu: Glucose, creatinin, điện giải đồ, acid uric, amylase/ lipase, bilirubin TP/TT, GOT/GPT/GGT, HbA1c, C-peptide, CA 19-9, ALP.

– Các xét nghiệm đánh giá tình trạng dinh dưỡng: protein/albumin/pre-albumin, mỡ máu, calci, sắt, vitamin D, B12, đo mật độ xương…

– Các xét nghiệm tìm nguyên nhân: PTH; ANA, DsDNA, Ig, IgG4

– Nếu bệnh nhân có dịch ổ bụng, dịch màng phổi: chọc dịch xét nghiệm tế bào, sinh hóa (định lượng amylase dịch)

– Soi phân, nội soi dạ dày

– Chẩn đoán hình ảnh

+ Siêu âm ổ bụng, chụp X- quang bụng không chuẩn bị, X – quang phổi thẳng (khi nghi ngờ có TDMP)

+ Chụp CT ổ bụng, MRCP

+ Siêu âm nội soi

+ ERCP: chỉ làm để điều trị

ĐIỀU TRỊ

20.1.5 Nguyên tắc:

– Chiến lược điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, mức độ hoạt động và giai đoạn của bệnh

– Điều trị triệu chứng

– Bổ sung men tụy khi chức năng tụy suy giảm

– Điều trị như viêm tuỵ cấp khi có đợt cấp

– Phẫu thuật hoặc nội soi can thiệp khi có tắc nghẽn đường mật tụy hoặc khi có biến chứng

20.1.6 Điều trị nội khoa

20.1.6.1Khi có đợt cấp của viêm tụy mạn: điều trị như viêm tụy cấp (xem bài hướng dẫn điều trị Viêm tụy cấp)

20.1.6.2. Chế độ ăn uống:

– Bỏ rượu và thuốc lá.

– Khi bệnh nhân có tiêu chảy phân mỡ cần phải ăn giảm lượng mỡ, ăn từ 6-7 bữa/ngày. Năng lượng: 40-45 kcal/kg/ngày (Lipid chiếm 30%, 50-70g/ngày), Protein: 1-1.5g/kg/ngày, và ít chất xơ. Trường hợp nặng có thể sử dụng triglycerid chuỗi trung bình 80g/ngày. Bổ sung lượng men tụy đủ

– Khi bệnh nhân bị đái tháo đường: hạn chế đường146

– Ăn thức ăn giầu vitamin tan trong dầu (A, D, E, K), sắt, vitamin B12, acid folic.

– Nuôi dưỡng đường ruột (sonde hỗng tràng): ăn qua đường miệng không có hiệu quả (BN tiếp tục sút cân); bệnh nhân không ăn qua đường miệng được; biến chứng cấp; trước phẫu thuật

– Nuôi dưỡng tĩnh mạch: tắc ruột; rò tụy; trước phẫu thuật và không nuôi dưỡng qua đường ruột được

20.1.6.3 Chế độ dùng thuốc

Điều trị giảm đau

– Tùy theo mức độ đau để dùng các thuốc:

+ Đau nhẹ: Acetaminophen (paracetamol, efferalgan), NSAIDs

Có thể phối hợp với thuốc giảm đau thần kinh Pregabalin (Lyrica 75mg)

+ Đau vừa: Opioid nhẹ như codein, tramadol. Có thể phối hợp với paracetamol hoặc NSAIDs

+ Đau nặng: Opioid mạnh như morphin, fentanyl.

– Chú ý: hạn chế sử dụng thuốc giảm đau gây nghiện

– Dùng nhóm thuốc chống trầm cảm 3 vòng như amitriptiline giúp bệnh nhân ngủ ngon hơn đồng thời có tác dụng giảm đau

– Bổ sung men tụy bằng đường uống cũng có tác dụng làm giảm đau trong viêm tụy mạn

Bổ sung men tụy

– Chỉ định khi:

+ Cần chỉ định sớm trước khi bệnh nhân có tiêu chảy phân mỡ

+ Trước can thiệp phẫu thuật

+ Bệnh nhân có triệu chứng kém hấp thu hay tiêu hóa kém: đầy hơi, đau hay khó chịu vùng bụng, sút cân, tiêu chảy, phân sống.

– Liều thông thường là 25.000 – 50.000 đơn vị Lipase với mỗi bữa ăn chính, 10.000-20.000 đơn vị Lipase với mỗi bữa ăn phụ, uống trong hoặc ngay sau ăn.

Có thể tăng liều lên 2-3 lần nếu triệu chứng không cải thiện.

– Có thể dùng phối hợp thuốc ức chế bài tiết dịch vị (PPI) khi triệu chứng tiêu chảy phân mỡ không giảm.

Bổ sung các vitamin tan trong dầu: A, D, E, K147

Bổ sung các yếu tố vi lượng: sắt, calci, kẽm…

Bổ sung các chất chống oxy hóa: Selenium, Beta carotene, vitamin C, methionin Dùng kháng sinh: Dùng kháng sinh khi người bệnh bị nhiễm khuẩn đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân đi phân lỏng mà có biểu hiện nhiễm trùng thì ưu tiên lựa chọn kháng sinh đường ruột: Flagyl 0,25 g x 4 viên/ngày hoặc Ciprobay 0,5 g x 2 viên/ngày

Dùng Insulin: khi bệnh nhân bị đái tháo đường: điều trị dò liều theo nồng độ đường huyết.

20.1.7 Nội soi can thiệp

Chỉ định điều trị các biến chứng như:

– Nang giả tụy có triệu chứng trên lâm sàng hoặc nhiễm trùng: Ưu tiên đặt stent vào ống tụy chính hoặc dẫn lưu qua dạ dày hoặc tá tràng, tốt nhất là dưới hướng

dẫn của siêu âm nội soi

– Dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn của siêu âm chỉ nên chỉ định trong trường hợp cần làm cấp cứu và bệnh nhân có chống chỉ định với nội soi can thiệp hay phẫu thuật

– Điều trị giảm đau ở bệnh nhân viêm tụy mạn có tắc nghẽn ống tụy chính: Cắt cơ oddi, nong, đặt stent, lấy sỏi, tán sỏi qua ERCP

– Với bệnh nhân không có giãn ống tụy: Điều trị giảm đau bằng phương pháp phong bế đám rối thần kinh celiac bằng cồn hoặc corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi

– Rò tụy: đặt stent tụy

– Tắc mật, nhiễm trùng đường mật: đặt stent đường mật, là phương pháp điều trị tạm thời chờ phẫu thuật hoặc ở bệnh nhân không thể phẫu thuật.

20.1.8 3.2. Phẫu thuật:  

Chỉ định:

– Giảm đau: trên bệnh nhân có tắc nghẽn ống tụy đã thất bại với điều trị nội khoa và nội soi can thiệp hoặc khi có nghi ngờ ung thư tụy kèm theo hoặc có khối ở đầu tụy

– Ung thư tụy

– Nang giả tụy: lớn, nhiều nang giả tụy, nang giả tụy chảy máu. Với nang giả tụy có biến chứng vỡ giả phình mạch: nút mạch là lựa chọn đầu tiên. Nếu thất bại thì chuyển phẫu thuật

– Tắc mật

– Tắc ruột

– XHTH do huyết khối tĩnh mạch lách

– Rò tụy: không đáp ứng điều trị nội khoa và nội soi can thiệp thất bại

Phụ lục 3: Tiêu chuẩn Cambridge

Bs Hoàng Nam – Trung tâm Tiêu hóa Gan Mật Bệnh viện Bạch Mai

BÀI CÙNG CHỦ ĐỀ:

+ Viêm tụy mạn: chẩn đoán, điều trị, chế độ ăn, phòng bệnh

Chưa có bình luận.