Nội soi chẩn đoán sớm ung thư dạ dày (Phần 2)

Thứ Ba, 11/02/2020 | 21:48

Phần 2: Phát hiện hình ảnh tổn thương ung thư trên nội soi: Đặc điểm, phân biệt các tổn thương, đánh giá xâm lấn

4. Đặc điểm chú ý phát hiện hình ảnh tổn thương ung thư trên nội soi

4.1 Lưu ý làm sạch chất nhày trên bề mặt

Bề mặt của niêm mạc dạ dày được bao phủ bởi chất nhầy dày đặc biệt khi bệnh nhân có nhiễm HP. Vì vậy, loại bỏ các chất nhầy là bước quan trọng đầu tiên trong việc phát hiện ung thư bề mặt. Simethicone pha loãng với 100 ml nước nên uống 10-15 phút trước khi kiểm tra. Nếu uống ở vị trí thẳng đứng, chỉ có phần dưới của dạ dày được làm sạch. Điều này sẽ làm cho việc loại bỏ sau đó chất nhầy dễ dàng hơn trong khi soi bằng cách bơm rửa nước trộn với một lượng nhỏ của xi-rô dimethicone.

4.2. Chú ý các chỗ nhô gồ lên

Tổn thương lồi là những tổn thương dễ nhất để phát hiện cho người mới soi. Tổn thương biệt hóa cao (WDAs) và u tuyến ống (TA) là những tổn thương chính cần chẩn đoán phân biệt. Polyp tăng sản, polyp tuyến phình vị hoặc dị sản ruột (IM). Những điểm quan trọng để quan sát là màu sắc, hình dạng, phân định ranh giới, và các dạng bề mặt.

– Màu sắc: tổn thương biệt hóa cao và tăng sản hoặc viêm thường lồi màu đỏ. U tuyến, polyp tuyến fundic, IM, hoặc các khối u dưới niêm mạc (SMTs) thường lồi màu trắng. Những điểm chính để phân biệt trong số này là bề mặt, phân chia ranh giới và niêm mạc nền.

– Hình dạng: sự đều đặn của hình dạng phải được quan sát cẩn thận. Tổn thương lồi màu trắng được quan sát ở phía sau của hang. Hình dạng lồi nhạt màu này là thường xuyên và mịn màng, và ranh giới của nó không rõ và tổn thương được chẩn đoán là dị sản ruột. Mặt khác, ta thấy tổn thương biệt hóa rõ cũng như vậy niêm mạc có thể bằng phẳng hay lồi lên, phân định ranh giới xung quanh tổn thương này không đều hoặc sắc nét. Điều quan trọng là không chỉ để đánh giá hình dạng tổng thể nói chung mà còn là hình dạng của ranh giới giữa các tổn thương niêm mạc và bề mặt xung quanh của nó.

– Cấu trúc bề mặt: quan sát bề mặt phẳng, nhẵn hoặc có nốt? Kích thước và hình dạng của các nốt sần hoặc nhiều hình dạng? Cũng lưu ý nếu có điểm lõm ở trung tâm. Điều này rất thữu ích để áp dụng phun nhuộm màu làm cho quan sát rõ hơn chi tiết bề mặt.

Bảng sau chẩn đoán phân biệt những tổn thương đỏ nhô lên trên bề mặt niêm mạc:

Phân biệt những tổn thương có màu trắng như niêm mạc xung quanh: bệnh chủ yếu của tổn thương lồi màu trắng là u tuyến ống (TA), polyp phình vị (FGP), và dị sản ruột (IM). Thông thường u tuyến ống thường có ranh giới rõ, bề mặt nhẵn. FGPs đều được phân định tổn thương lồi với bề mặt mịn và thường nằm trong khu vực tuyến phình vị. Do đó, khi có nhiều tổn thương lồi được quan sát thấy trên hoặc giữa nếp gấp dạ dày, đó là FGPs. Trên nội soi thông thường IM là các nốt nhỏ màu trắng ở vùng hang vị. SMTs cũng là tổn thương lồi nhưng cũng không được phân định bởi vì chúng được bao phủ bởi niêm mạc lành.

Bảng phân loại các tổn thương màu trắng gồ lên

4.3. Các tổn thương lõm

Các tổn thương lõm thường gặp nhất là trợt và điểm viêm teo. Điều quan trọng là phải phân biệt WDA, PDA, và u MALT. Những điểm mấu chốt để chẩn đoán phân biệt được màu sắc, phân chia ranh giới và hình dạng. Về cơ bản loại ung thư đã được phân định hình dạng bất thường và lởm chởm, loét hoặc các khu vực bị teo xuất hiện thường xuyên, hình dạng mịn với ranh giới không rõ ràng.

Màu sắc: Nói chung, tổn thương biệt hóa rõ có cấu trúc tuyến với mạch tăng lên trong nhu mô. Do đó, màu sắc là màu đỏ. Mặt khác tổn thương biệt hóa kém lan qua các mạch phá hủy nhu mô. Do đó, màu sắc là màu trắng. quan sát cẩn thận về màu sắc là rất quan trọng để phát hiện sớm tổn thương ung thư.

– Phân biệt trợt lõm đỏ:

Nếu tổn thương dạng trợt lõm màu đỏ tổn thương cũng có ranh giới xác định, phải được nghi ngờ chẩn đoán đến loại biệt hóa rõ đầu tiên và khác biệt của trợt và MALT lymphoma. Khi tổn thương này có lõm bất thường và ranh giới rõ, nguy cơ cao là tổn thương biệt hóa rõ (WDA). Nếu hình dạng của tổn thương là tròn liên tục hoặc với biên độ không rõ ràng, các vết trợt nghi ngờ đến và phân biệt với tổn thương MALT lymphoma.

– Phân biệt lõm trắng:

Khi màu trắng lõm hình dạng bất thường được quan sát thấy nguy cơ cao là ung thư kém biệt hóa. Và khi nhiều tổn thương lõm với ranh giới không rõ ràng được tìm thấy, kèm theo viêm teo là dấu hiệu cần lưu ý.

Tổn thương ung thư sớm kém biệt hóa có màu đỏ không:

Tổn thương ung thư biệt hóa kém thường xuất hiện để có màu trắng nhạt và đôi khi hình thành loét bên trong. Khi khu vực trợt tái tạo, một lớp không ác tính tạo ra trên bề mặt có thể xuất hiện màu đỏ. Đôi khi, niêm mạc không ác tính có thể vẫn còn trong vòng tổn thương giai đoạn 0-IIc hình thành các đảo của bề mặt niêm mạc mô lành. Những bề mặt mô lành này có thể xuất hiện màu đỏ với viêm. Có thể nhận ra tổn thương này là một trợt lõm đỏ. Nhưng nếu nhìn kỹ, những chỗ lồi lõm xuất hiện màu đỏ, nhưng khu vực lõm sâu lại là nhạt. Khối u chỉ tồn tại trong khu vực lõm.

Theo hội nội soi Nhật Bản Ung thư biểu mô sớm được phân loại thành 3 type dựa theo hình ảnh đại thể

Type I: lồi (có dạng như polyp)
Type IIa: hơi nhô
Type IIb: phẳng (kjos chẩn đoán)
Type IIc: hơi lõm (dễ nhầm với vết sẹo)
Type III: lõm sâu như ổ loét

4.4. Đặc điểm đánh giá xâm lấn của tổn thương ung thư sớm qua dấu hiệu hội tụ nếp niêm mạc

Giai đoạn 0-IIc ung thư tuyến với loét sẹo làm hội tụ gấp các nếp. Và những nếp gấp sẽ hiển thị co hoặc giảm dần của hội tụ gấp cho bệnh ung thư trong niêm mạc. Mặt khác, carcinoma tuyến giai đoạn 0-IIc với bao gồm dưới niêm mạc có thể gây ra các nếp gấp vì dưới niêm mạc bị nhấc lên do bị đẩy từ dưới niêm mạc. Nếp gấp không thấy với ít thâm nhiễm dưới niêm mạc, nhưng khi nhìn thấy, nó cho thấy thâm nhiễm nhiều dưới nếp niêm mạc.

4.4.1. Tổn thương trong lớp niêm mạc

Là những tổn thương chưa qua lớp màng đáy

a – Tổn thương phẳng trong niêm mạc

b – Tổn thương nhú lên bề mặt

c – Tổn thương lõm trên bề mặt

4.4.2. Tổn thương xuống dưới lớp niêm mạc

Tổn thương lan xuống dưới niêm mạc, làm thay đổi lớp cơ niêm

a- Tổn thương dạng chồi nhú

b- Tổn thương nhú có lõm bề mặt

c- tổn thương lõm bề mặt

– Một số dạng tổn thương ung thư sớm ranh giới xung quanh rõ mặc dù có thể đã thâm nhiễm sâu xuống lớp dưới niêm mạc

4.4.3. Tổn thương lõm dưới niêm mạc

4.4.4. Sự biến mất các hình ảnh cấu trúc thông thường

Sự hình thành các mô hình chứa trên bề mặt dạ dày đòi hỏi phải còn nguyên vẹn áo cơ niêm mạc. Nếu lớp bề mặt bị phá hủy bởi ung thư và ung thư dưới niêm mạc, hình ảnh bình thường trên bề mặt dạ dày không thể được nhìn thấy. Quan sát các hình bề mặt sẽ giúp xác định xem ung thư dưới niêm mạc tiếp xúc với bề mặt sâu hay không. Nếu ung thư xâm nhập vào submucosa mà không phá hủy niêm mạc áo cơ, lớp bề mặt bị bao phủ bởi ung thư trong niêm mạc và các mẫu chứa trên bề mặt dạ dày vẫn còn nhìn thấy được. Ngay cả trong tình huống như vậy, quan sát độ dày với giai đoạn 0-IIc giúp xác định sự hiện diện trong lớp dưới niêm mạc của ung thư

4.4.5. Kết hợp các nếp niêm mạc

Các nếp gấp dạ dày được cấu tạo của áo cơ niêm và niêm mạc lồi vào trong lòng dạ dày. Nếp gấp trong ung thư niêm mạc chỉ mỏng hoặc sưng của các nếp gấp dạ dày. Tuy nhiên, khi ung thư đã xâm lấn vào lớp dưới niêm mạc và đã làm tổn thương hàng loạt, khối u có thể nâng áo cơ niêm mạc giữa hai nếp gấp và hợp nhất của các nếp gấp có thể xảy ra. Do đó, sự kết hợp của các nếp gấp chỉ ra sự hiện diện của tổn thương phía dưới niêm mạc bị xâm lấn.