Tràn dịch màng phổi xuất tiết - Yhocvn.net, Y học Bạch Mai

Thứ Ba, 06/09/2016 | 14:08

Mọi nguyên nhân gây tăng xuất tiết và cản trở hấp thu dịch trong khoang màng phổi sẽ gây tràn dịch màng phổi.

1. Đại cương:

1.1. Định nghĩa:

Tràn dịch màng phổi thanh tơ là tràn dịch màng phổi xuất tiết, dịch rỉ viêm, mầu vàng chanh, có nhiều Fibrin, phản ứng Rivalta dương tính, Protein~30g/ lít. LDH > 200UI, có nhiều thành phần tế bào, tỷ trọng 1015.

1.2. Giải phẫu, sinh lý màng phổi:

1.2.1. Giải phẫu:

Màng phổi được cấu tạo bởi lá thành màng phổi và lá tạng màng phổi, giữa 2 lá màng phổi là khoang ảo màng phổi.

– Màng phổi thành phủ lên bờ mặt trong của lồng ngực, mặt trên vòm hoành và trung thất. Màng phổi thành có những sợi thần kinh cảm giác, nên khi màng phổi bị viêm sẽ gây cảm giác đau.

– Màng phổi tạng bọc xung quanh 2 lá phổi và từng thùy phổi. Màng phổi tạng không có sợi thần kinh cảm giác nên không gây ra cảm giác đau khi bị kích thích.

– Khoang màng phổi là một khoang ảo, áp lực âm tính, nhỏ hơn áp lực khí quyển -3 đến -5 cm H2O.

Bình thường trong khoang màng phổi có một lớp dịch mỏng từ 10mm -20 mm, làm cho phổi và thành ngực giãn nở dễ dàng trong khi thở.

1.2.2. Sinh lý màng phổi:

Chức năng sinh lý của màng phổi là tạo ra hình dáng bình thường của phổi và làm cho phổi hoạt động mất ít cơ năng nhất nhờ:

+ Áp lực âm tính trong khoang màng phổi.

+ Lớp dịch mỏng trong khoang màng phổi. Dịch màng phổi được tiết ra từ lá thành và được hấp thu bởi lá tạng. Mọi nguyên nhân gây tăng xuất tiết và cản trở hấp thu dịch trong khoang màng phổi sẽ gây tràn dịch màng phổi.

2. Nguyên nhân:

Tràn dịch màng phổi là một biểu hiện lâm sàng hay gặp trong các bệnh nội khoa cũng như các chuyên khoa phổi.

Tràndịch màng phổi do nhiều nguyên nhân: ở Việt nam các nguyên nhân hay gặp là: Lao, ung thư, nhiễm khuẩn, bệnh tim mạch,…

2.1. Do lao:

Là nguyên nhân hay gặp nhất, có thể là một thể lao riêng biệt hoặc là biến chứng của lao tiên phát hoặc lao hậu tiên phát như lao phổi, lao cột sống…

2.2. Ung thư:

Ung thư màng phổi nguyên phát (Mesothelioma) rất ít gặp. Ung thư di căn vào màng phổi rất hay gặp từ các nơi như: ung thư phế quản, ung thư đường tiêu hoá (ung thư dạ dầy, ung thư gan), bệnh hạch ác tính, bệnh máu ác tính …

2.3. Nhiễm khuẩn và virut:

2.4. Bệnh tim mạch: Phù phổi, nhồi huyết phổi, nghẽn tắc động mạch phổi.

2.5 .Các nguyên nhân ít gặp:

Phù niêm, hội chứng Meigds, hội chứng Dressler, hội chứng móng tay vàng (do nhược sản bạch huyết), xơ gan, Luput ban đỏ, viêm cầu thận mạn, hội chứng thận hư, thận ứ nước, tăng ure huyết, sau thẩm phân phúc mạc, bệnh bụi phổi Abet, Saccoidose, do nấm và ký sinh trùng khác…

Trên thực tế lâm sàng tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân gặp 10%-20%.

3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:

3.1. Tràn dịch do lao:

– Lâm sàng: thường gặp ở tuổi trẻ. khởi phát cấp tính có thể có hội chứng nhiễm độc lao: sốt về chiều, ra mồ hôi trộm, chán ăn, mất ngủ, sút cân.

– Cận lâm sàng: phản ứng Mantoux (+) với PPD 10UI. BK trong đờm có thể (+) nếu có lao phổi kèm theo.

Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu ở máu ngoại vi có thể tăng hoặc không, bạch cầu Lympho tăng, tốc độ lắng máu tăng cao ( ~ 50mm / giờ đầu ).

– XQuang phổi: đi kèm với hình ảnh tràn dịch màng phổi có thể thấy tổn thương lao phổi kèm theo như lao nốt, lao thâm nhiễm…

– Dịch màng phổi: là dịch thanh tơ (có thể gặp dịch huyết thanh máu hoặc máu) Protein ~ 30g / l, phản ứng Rivalta( + ),Glucose < 0,6g / l

– Số lượng tế bào từ 500-1000 cái /mm3, L~70%. Soi BK dịch màng phổi thường âm tính.

– Cấy BK (+) tính: 25%-30%.

– Sinh thiết màng phổi: 75% trường hợp tìm thấy nang lao khi xét nghiệm mô bệnh.

– Một số phương pháp chẩn đoán lao: tìm BK bằng kỹ thuật lai tạogen PCR (Polymeraza Chain Reaction). Hoặc kỹ thuật miễn dịch gắn men ELISA: (Enzym Liked Immunosorbernt assay). Phát hiện kháng thể kháng lao với kháng nguyên tinh chế, có độ nhậy 50-70%. Kỹ thuật ADA (Adenosin Desaminaza) ở dịch màng phổi, nếu > 50 / l thì 90% là do lao.

3.2. Tràn dịch do ung thư:

– Lâm sàng: thường gặp ở lứa tuổi 50. Khởi phát từ từ. Ho khan hoặc ho ra máu, khó thở, nhưng mức độ khó thở không tương ứng với mức độ tràn dịch. Sốt hoặc không sốt. Toàn thân suy sụp: hạch thượng đòn, ngón tay dùi trống, hội chứng cận u, hội trứng trung thất. Tiến triển nặng dần.

– Cận lâm sàng: Phản ứng Mantoux (-) tính, tốc độ lắng máu tăng cao

+ Xquang: thường là tràn dịch màng phổi mức độ nhiều (hội chứng tối mờ nửa lồng ngực). Nhưng cũng có thể thấy tràn dịch màng phổi khu trú, hoặc có thể thấy đi kèm với hình ảnh tràn dịch màng phổi là khối u tròn, hạch trung thất, xẹp phổi hoặc hình ảnh thả bóng khắp 2 phổi.

+ Chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán sớm ung thư phổi khi mà trên phim thường qui không thấy.

+ Dịch màng phổi thường là dịch máu, huyết thanh máu hoặc là dịch thanh tơ sau chuyển dần thành dịch huyết thanh máu, với đặc điểm là tái tạo nhanh, tồn tại lâu. Protein > 30g / lít, Glucose tăng > 0,6g/lít, Glucose DMP / huyết thanh > 0,8, Bilirubin DMP / huyết thanh > 1. Công thức tế bào đa dạng, N có thể tăng. Tế bào ung thư trong ịch màng phổi ương tính đạt 45%-60%.

+ Sinh thiết màng phổi xét nghiệm mô bệnh dương tính 75% có giá trị quyết định chẩn đoán nguyên nhân. Soi màng phổi sinh thiết chẩn đoán xác định 95%.

+ Xét nghiệm mô bệnh hoặc tế bào ở hạch ngoại vi có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân.

+ Xét nghiệm tìm các dấu ấn của ung thư: CEA (Carcino Embryonic Antigen ). a – Fotoprotein. CA 125…

3.3. Tràn dịch do vi khuẩn:

– Lâm sàng: khởi phát cấp tính, có hội chứng nhiễm khuẩn: sốt bạch cầu tăng, N tăng, tốc độ máu lắng tăng.

Xquang: thường là hình ảnh tràn dịch màng phổi nói chung, nhưng càng có ý nghĩa chẩn đoán nếu thấy hình ảnh tổn thương nhu mô phổi kèm theo (viêm phổi, áp xe phổi). Cận lâm sàng: dịch màng phổi là dịch thanh tơ, sau có thể chuyển thành dịch mủ: bạch cầu tăng, N 60%, có nhiều N thoái hoá. Cấy vi khuẩn trong dịch màng phổi có thể dương tính. Hoặc làm điện di miễn dịch đối lưu để xác định nguyên nhân.

– Điều trị kháng sinh có kết quả tốt.

3. 4. Tràn dịch do virut

Lâm sàng: bệnh nhân mắc bệnh trong một vụ dịch. Khởi phát cấp tính có hội chứng viêm long đường hô hấp (ho khan, sổ mũi, đau rát họng, nhức đầu, mệt mỏi).

– Cận lâm sàng:

+ Xquang phổi: cùng với hình ảnh tràn dịch màng phổi có thể thấy hình ảnh viêm phổi mô kẽ với bóng mờ xa rời rốn phổi ở thùy dưới của phổi.

+ Xét nghiệm máu: bạch cầu giảm, L tăng, tốc độ máu lắng tăng. Phản ứng Mantoux âm tính.

+ Dịch màng phổi màu vàng chanh, cũng có khi dịch huyết thanh máu. Số lượng ít, L tăng cao, protein > 30g / lít, Glucose < 0,6g / lít.

+ Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm huyết thanh dương tính, xét nghiệm bổ thể và phân lập virut.

3.5.Do nguyên nhân tim mạch hoặc gan, thận.

– Lâm sàng: trên cơ sở bệnh nhân có bệnh sử tim mạch hoặc bệnh lý gan thận. Khởi đầu từ từ, không sốt.

Tràn dịch màng phổi bên phải hoặc 2 bên, lượng dịch vừa phải (dịch thấm hoặc dịch tiết). Nếu tràn dịch màng phổi rãnh liên thùy bé tạo hình ảnh u “ ma”, hoặc tràn dịch màng phổi mức độ ít.

Công thức tế bào hỗn hợp. Protein < 30g / lít, phản ứng Rivalta âm tính. Khi điều trị nguyên nhân ổn định, thì tràn dịch màng phổi có thể hấp thu.

4. Điều trị:

4.1. Tràn dịch màng phổi do lao.

-Dùng phác đồ: 2RHZS(E) / 6HE; hoặc 2RHZS(E) / 4RH.

– Hút tháo dịch sớm, mỗi lần hút không quá 600ml, làm nhanh hết dịch trong 6 tuần đầu.

– Dùng Corticoid sớm trong 6 tuần đầu: uống Prednisolon 5mg với liều 30mg – 40mg /ngày, giảm dần liều.

– Tập thở sớm khi hết dịch màng phổi, để chống dầy dính màng phổi.

– Theo dõi Xquang trong 1 – 3 năm đầu.

4.2. Tràn dịch màng phổi do ung thư.

– Dù là nguyên phát hay thứ phát, cũng không có khả năng điều trị khỏi. Cho nên đối với tràn dịch màng phổi ung thư chủ yếu là điều trị triệu chứng.

– Chọc tháo dịch màng phổi kết hợp gây dính màng phổi sau khi hút tháo dịch hoặc sau soi màng phổi gây dính.

– Gây dính màng phổi bằng huyền dịch của bột Talc, hoặc dd Tetraxilin.