Áp xe gan nhiễm khuẩn

Áp xe gan nhiễm khuẩn 

Áp xe gan là tình trạng mưng mủ trong nhu mô gan, tổn thương thường hình cầu, có vỏ bọc, viêm mủ và hoại tử trong khối.

Các xét  nghiệm cần làm:             

– Bilan viêm: Công thức máu, máu lắng, CRP, procalcitonin (trong trường hợp nhiễm trùng nặng)

– Xét nghiệm cơ bản:

+ Đông máu cơ bản

+ Sinh hóa máu: Ure, creatinin, glucose, điện giải đồ, GOT/GPT, Bilirubin TP, bilirubin TT, albumin, HbA1C (đối với bênh nhân có tiền sử ĐTĐ hoặc đường máu một mẫu cao).

+ Vi sinh: HIV, HBsAg, Anti HCV.

+ Cấy máu khi sốt cao > 38,5 độ (trước khi dùng kháng sinh)

+ Cấy mủ ổ áp xe

+ Điện tâm đồ

+ ELISA sán lá gan lớn, amip (trừ trường hợp áp xe gan sau RFA và TACE và khi cần chẩn đoán phân biệt).

– Xét nghiệm giúp định hướng đường vào ổ áp xe:

+ Tổng phân tích nước tiểu

+ Siêu âm ổ bụng.

+ X quang tim phổi

+ Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (có thuốc cản quang) cân nhắc nếu cần thiết.

+ Chụp cộng hưởng từ ổ bụng (có dựng hình đường mật) nếu nghi ngờ áp xe gan có liên quan đến bệnh lý đường mật.

+ Nội soi đại tràng sau khi điều trị áp xe gan ổn định.

Điều trị:              

15.1.1 Nguyên tắc điều trị

– Kháng sinh

– Can thiệp dẫn lưu ổ áp xe + phẫu thuật

– Điều trị theo nguyên nhân cụ thể.

15.1.2 Kháng sinh:

– Lựa chọn kháng sinh phổ rộng, bắt đầu ngay (trước khi chọc hút áp xe).

– Khi đã định danh vi khuẩn, cân nhắc thay đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ.

15.1.2.1. Trường hợp nhiễm khuẩn vừa và nhẹ:

Khi chưa có kết quả kháng sinh đồ, lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm

Thuốc	Liều
Lựa chọn đầu tiên
Kháng sinh ức chế Beta-lactam/beta-lactamase
Ampicillin-sulbactam	3g TM mỗi 6h
Piperracillin-tazobactam	3,375 hoặc 4,5g TM mỗi 6h
Ticarcillin-clavulanate	3,1g TM mỗi 4h
Phối hợp KS cephalosporin thế hệ III + metronidazole
Ceftazidim/cefotaxim phối hợp	3 – 6g TM mỗi 24h (điều chỉnh theo MLCT, xem thêm phụ lục)
Metronidazole	500 mg TM mỗi 8h
Lựa chọn thay thế
Phối hợp quinolone và metronidazole
Ciprofloxacin	hoặc 400 mg TM mỗi 12h
Levofloxacin kết hợp	500 mg hoặc 750 mg TM mỗi 24h
Metronidazole	500 mg TM mỗi 8h

– Thời gian dùng kháng sinh: Kháng sinh đường tĩnh mạch từ 10 – 14 ngày.

– Sau đó nếu tình trạng lâm sàng ổn định chuyển kháng sinh uống duy trì từ 3 – 4 tuần. Nếu kết quả cấy máu âm tính, lựa chọn kháng sinh uống sau: amoxicillin – clavulanate đơn độc hoặc nhóm quinolone (ciprofloxacin hoặc levofloxacin) phối hợp với metronidazole.

15.1.2.2Trường hợp nhiễm khuẩn nặng (sepsis, severe sepsis):

– Tiêu chuẩn chẩn đoán sepsis

Nhiễm trùng, các ca bệnh nghi ngờ hoặc rõ rang có từ 2 trở lên trong số các tiêu chuẩn sau:

Triệu chứng chung:

– Sốt > 38,3 độ

– Hạ thân nhiệt < 36 độ

– Nhịp tim > 90 lần/phút

– Thở nhanh

– Thay đổi ý thức

– Phù rõ hoặc cân bằng dịch dương (> 20ml/kg/24 giờ)

– Tăng glucose máu (đường máu > 140 mg/dl hoặc > 7,7 mmol/l)

Dấu hiệu viêm:

– Tăng bạch cầu > 12.000/ml

– Hoặc giảm bạch cầu < 4000/ml

– Số lượng bạch cầu bình thường nhưng tỷ lệ bạch cầu non > 10%

– CRP > 2 lần bình thường

– Procalcitonin > 2 lần bình thường

Thay đổi huyết động: huyết áp (HA tâm thu < 90 mmHg, HA trung bình < 70 mmHg, hoặc HA tâm thu giảm > 40 mmHg so với bình thường của lứa tuổi đó).

Dấu hiệu rối loạn chức năng tạng

– Giảm oxy máu động mạch (PaO2/FiO2 < 300)

– Thiểu niệu cấp (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ ít nhất trong 2 giờ, mặc dù chưa được bù đủ dịch)

– Tăng creatinin > 0,5 mg/dl hoặc 44,2 umol/l120

– Rối loạn đông máu (INR > 1,5 hoặc aPTT > 60 giây)

– Giảm tiểu cầu (số lượng < 100.000/ul)

– Bụng trướng (không nghe thấy tiếng nhu động ruột)

– Tăng bilirubin máu (bilirubin toàn phần > 4 mg/dl hoặc 70 umol/l)

Dấu hiệu giảm tưới máu tổ chức

– Tăng lactat máu (> 1 mmol/l)

– Chậm làm đầy mao mạch (ấn ngón tay vào da nếu da hồng trở lại > 2 giây)

– Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng

+ Nhiễm khuẩn gây tụt HA

+ Tăng lactat máu

+ Thiểu niệu (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ)

+ Tổn thương phổi cấp P/F < 250 nếu không có viêm phổi

+ Tổn thương phổi cấp P/F < 200 nếu có viêm phổi kèm theo

+ Creatinin > 2.0 mg/dl (hoặc 176,8 umol/l)

+ Bilirubin > 2 mg/dl (34,2 umol/l)

+ Tiểu cầu < 100.000 ul/l

+ Rối loạn đông máu (INR > 1,5)

– Sử dụng kháng sinh

+ Carbapenem

Imipenem-cilastatin	500 mg TM mỗi 6h
Meropenem	1g mỗi 8h
Doripenem	500 mg TM mỗi 8h

Ertapenem 1g TM một lần/ngày

+ Chú ý:

§ Ertapenem tác dụng hạn chế đối với Acinobacter và Pseudomonas không được lựa chọn đối với nhiễm khuẩn nặng hoặc nhiễm trùng bệnh viện

§ Liều kháng sinh phải điều chỉnh theo mức lọc cầu thận.121

15.1.3 Can thiệp dẫn lưu mủ ổ áp xe qua da (dưới hướng dẫn siêu âm hoặc CT scanner)

– Tất cả các ổ áp xe gan (kể cả ổ áp xe nhỏ < 3cm) đều phải chọc hút để làm xét nghiệm nuôi cấy tìm vi khuẩn.

– Việc lựa chọn phương pháp can thiệp dẫn lưu mủ ổ áp xe gan được áp dụng linh hoạt trong thực hành lâm sàng, căn cứ vào các yếu tố sau: vị trí, kích thước, đặc điểm ổ áp xe, lâm sàng và theo nhận định của bác sỹ can thiệp.

– Hai phương pháp can thiệp:

+ Chọc hút ổ áp xe gan qua da

§ Chỉ định đối với ổ áp xe gan đơn độc kích thước < 5 cm.

§ Kích thước kim chọc: 16 – 18G

§ Đánh giá đáp ứng: siêu âm bụng kiểm tra mỗi 2 ngày và chỉ định chọc hút áp xe tiếp nếu kích thước ổ áp xe > 5cm hoặc chuyển sang phương pháp dẫn lưu bằng sonde pigtail.

§ Can thiệp hiệu quả nếu: hết sốt, hết đau bụng, bilan viêm giảm, kích thước ổ áp xe trên siêu âm < 3 cm.

§ Can thiệp thất bại: còn sốt, còn đau bụng, số lượng bạch cầu không giảm, không giảm kích thước ổ áp xe sau 3 lần chọc hút. Những bệnh nhân này cân nhắc dẫn lưu ổ áp xe qua da bằng sonde pigtail.

+ Dẫn lưu ổ áp xe gan qua da bằng sonde pigtail dưới siêu âm

§ Chỉ định đối với kích thước ổ áp xe đơn độc > 5 cm hoặc áp xe gan nhiều ổ kích thước > 5 cm có thể dẫn lưu nhiều vị trí.

§ Kích thước sonde pigtail: 8 – 14F.

§ Chăm sóc sonde dẫn lưu:

• Siêu âm kiểm tra sonde dẫn lưu mỗi 2 ngày

• Bơm rửa sonde dẫn lưu hàng ngày (trường hợp mủ đặc).

• Thay dây nối với sonde dẫn lưu và chai áp lực âm hàng ngày.

§ Chỉ định rút sonde dẫn lưu khi

• Lượng dịch hoặc mủ dẫn lưu < 10 ml/24h trong 2 ngày liên tiếp

• Lâm sàng: không sốt, không đau bụng122

• Cận lâm sàng: giảm số lượng bạch cầu, giảm CRP

• Kích thước ổ áp xe < 3 cm trên siêu âm.

– Can thiệp thất bại:

+ Ổ áp xe gan vỡ

+ Chảy máu trong ổ bụng

+ Lâm sàng, cận lâm sàng không cải thiện sau 7 ngày.

15.1.4 Phẫu thuật

Chỉ định:

– Áp xe gan vỡ

– Viêm phúc mạc toàn thể

– Bệnh lý phối hợp cần phẫu thuật

– Vị trí ổ áp xe khó can thiệp qua da được.

– Phương pháp dẫn lưu áp xe qua da thất bại.

15.1.5 Điều trị áp xe gan theo nguyên nhân (theo đường               vào)

15.1.5.1. Áp xe gan đường mật

– Xét nghiệm cần làm:

+ Tìm dịch mật trong dịch áp xe.

+ Chụp MRI bụng (có dựng hình đường mật) nhằm xác định:

§ Xem có tắc nghẽn đường mật hay không? Thường là do sỏi ống mật chủ, sỏi đường mật trong gan hoặc hiếm hơn là tắc nghẽn do u.

§ Có bệnh lý đường mật (như: viêm xơ đường mật hoặc viêm đường mật thiếu máu).

– Điều trị áp xe gan nhiễm khuẩn :

+ Giống điều trị áp xe gan chung.

+ Giải quyết tình trạng tắc nghẽn đường mật (qua nội soi mật tụy ngược dòng)

+ Trường hợp áp xe gan liên quan đến viêm túi mât cấp

§ Nếu viêm túi mật cấp mức độ trung bình (grade II theo Tokyo 2013): phẫu thuật cắt túi mật cấp + Kháng sinh toàn thân.

Phụ lục: Liều kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 theo mức lọc cầu thận

Thuốc	Mức lọc cầu thận (ml/phút)
	>50 (bình thường)	10 – 50	<10
Cefotaxim	1 – 2g mỗi 6h	1 – 2g mỗi 8 – 12h	1 – 2g mỗi 12 – 24h
Ceftriaxon	1 – 2g mỗi 12 – 24h	Không thay đổi	Không thay đổi
Ceftazidime	1 – 2g mỗi 8h	1 – 2g mỗi 12 – 24h	0,5 – 1g mỗi 24 – 48h
Cefepime	1 – 2g mỗi 8 – 12h	0,5 -2g mỗi 12 – 24h	0,25 – 1g mỗi 24h

Áp xe gan nhiễm khuẩn 

Bác sĩ Nguyễn Nghệ Tĩnh – Trung tâm Tiêu hóa Gan Mật Bệnh viện Bạch Mai

BÀI CÙNG CHỦ ĐỀ :

+ Gan làm chức năng gì trong cơ thể

Chưa có bình luận.