Bệnh não tăng huyết áp nếu không được chẩn đoán và phát hiện kịp thời bệnh nhân có thể tử vong.
Thuật ngữ bệnh não tăng huyết áp dùng để chỉ một hội chứng não cấp tính xảy ra đột ngột kèm có tăng huyết áp nặng. Đây là một cấp cứu nội khoa đòi hỏi cần xử trí đúng và kịp thời.
Tỷ lệ mắc bệnh não tăng huyết áp ngày càng giảm xuống trong những năm gần đây do có kiểm soát tăng huyết áp chặt chẽ, nhưng điều quan trọng hơn đối với các thầy thuốc lâm sàng là làm sao kiểm soát chặt chẽ được tình trạng bệnh nếu không được chẩn đoán và phát hiện kịp thời bệnh nhân có thể tử vong.
Cũng cần phải phân biệt bệnh não tăng huyết áp với các bệnh khác như bệnh não tăng ure máu hoặc các biến chứng mạch máu não khác của tăng huyết áp mãn tính. Thực ra bệnh não tăng huyết áp thường xảy ra ở những bệnh nhân có huyết áp bình thường trước khi có giai đoạn tăng huyết áp cấp tính.
CƠ CHẾ BỆNH SINH
Lưu lượng máu não duy trì một cách hằng định trong điều kiện bình thường mặc dù có sự thay đổi của huyết áp hệ thống. Cơ chế tự điều hòa này phụ thuộc trước tiên vào sự đáp ứng cơ học của các mạch máu não nhằm làm tăng huyết áp và có sự kiểm soát độc lập nhờ vào trai trò của hệ thần kinh thực vật trong điều kiện bình thường.
Các biểu hiện lâm sàng của bệnh não tăng huyết áp là do quá trình tăng tưới máu não, hậu quả của sự mất tính toàn vẹn của hàng rào mậu-não dẫn tới tăng thoát dịch vào tổ chức não. ở những người huyết áp bình thường, tăng huyết áp hệ thống trong một phạm vi nhất định (ví dụ 60 – 125mmHg) sẽ gây co các tiểu động mạch não, do đó giữ được tình trạng tưới máu ổn định và hàng rào máu – não nguyên vẹn không bị ảnh hưởng (CBF).
Ở những bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính, phạm vi tự điều chỉnh của não được nâng dân lên các mức áp lực cao hơn như là một sự thích nghi với tình trạng tăng huyết áp hệ thống mạn tính. Phản ứng thích nghi này sẽ vượt quá mức trong tăng huyết áp cấp cứu, khi đó tăng huyết áp câp tính vượt quá khả năng tự điều chỉnh của não, dẫn đến tăng tính thấm qua các mao mạch dưới áp lực thủy tĩnh trong hệ thống thần kinh trung ương (CNS). Chụp MRI não đã cho thấy một mẫu phù nề não sau điển hình (thùy chẩm lớn hơn thùy trán) quá trình phù não này có thể phục hồi. Hiện tượng này thường được gọi bệnh (hoặc hội chứng) chất trắng não sau phục hồi (posterior reversible leucoencephalopathy (hoặc syndrom) = PRES).
Với tăng huyết áp hệ thống dai dẳng, tổn thương động mạch nhỏ và hoại tử sẽ xuất hiện, thay đổi lưu lượng máu não và gây dày thành mạch, do đó sự tăng đột ngột huyết áp quá mức sẽ gây nên bệnh não tăng huyết áp ở bệnh nhân có tăng huyết áp mãn tính. Sự tiến triển của bệnh lý mạch máu dẫn đến dãn mạch lan tỏa, phù não và phù gai thị; biểu hiện lâm sàng là các thiếu hụt thần kinh, rối loạn tâm thần trong bệnh não tăng huyết áp. Nhưng ở người lớn rất hiếm gây ra bệnh não tăng huyết áp khi mức huyết áp 250/150mmHg trừ khi trước đó huyết áp của người bệnh là bình thường. Mức độ tăng huyết áp là yếu tốt quan trọng để xác định sự phát sinh ra bệnh não tăng huyết áp.
Nhiều nghiên cứu cũng đã đề cập đến mối liên quan về mạt tuần hoàn của các động mạch võng mạc với tuần hoàn não ở các bệnh nhân mắc bệnh não tăng huyết áp và nhận thấy có sự co nhỏ, hẹp động mạch võng mạc do lắng đọng fibrin ở thành mạch, có sự phá vỡ hàng rào máu võng mạc.
Phù não, mà hậu quả gây ra thoát vị của lều tiểu não qua lỗ chẩm đã được chứng minh qua mổ tử thi của các bệnh nhân chết vì cơn tăng huyết áp kịch phát và cả mô hình thực nghiệm gây bệnh não tăng huyết áp trên động vật. Trọng lượng của não tăng lên, rãnh não bị xóa mờ và não thất bị ép, trên hình ảnh CT. Scan xuất hiện nhiều ổ giảm tỷ trọng ở chất trắng.
Ngoài các yếu tố trên, phù não còn là hậu quả của sự ẩm bào, ẩm bào có thể là cơ chế quan trọng gây hiện tượng thoát các dịch giàu protein vào trong tổ chức não và gây hiện tượng phù não. Chỉ riêng sự phá hủy cấu trúc của các mạch máu chưa đủ gây nên phù não, nhưng sự tăng tính thấm thành mạch sẽ làm tang hiện tượng lắng đọng fibrin của các mạch máu và gây phù não, kèm theo là thay đổi áp lực thẩm thấu, cũng như các yếu tố về thủy tinh học có thể làm thay đổi nồng độ nước trong não.
Các cơ chế noradrenergic trung tâm, các neuroprptid, và các kích thích giao cảm sẽ ảnh hưởng đến tính thấm của màng tế bào trong não. Người ta đã chứng minh rằng có sự lắng đọng fibrin hoặc hoại tử fibrin ở trong các động mạnh cỡ nhỏ và vừa trong não, những tổn thương mạch máu tương tự như vậy còn xảy ra ở thận và võng mạc.
DỊCH TỄ HỌC
Tỷ lệ mắc bệnh não tăng huyết áp thực tế rất khó xác định. Trong các nghiên cứu gần đây 24% các trường hợp cấp cứu nội khoa được ghi nhận tăng huyết áp là đặc điểm lâm sàng của bệnh não tăng huyết áp các thiếu sót thần kinh 21%, nhức đầu 22%, huyết áp tâm trương là 130 +- 15, tuy nhiên bệnh não tăng huyết áp chiếm 16% và thường gặp ở nhóm người trẻ chứ không phải ở người già. Các bệnh có liên quan với bệnh não tăng huyết áp đã được biết như bệnh thận cấp tính và mãn tính bao gồm viêm cầu thận, viêm động mạch lan tỏa, u tủy thượng thận, và cả giai đoạn sau mổ khai thông động mạch cảnh do hẹp động mạch cảnh.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NÃO TĂNG HUYẾT ÁP
Bệnh não tăng huyết áp có thể xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào từ trẻ sơ sinh cho đến tuổi già, nhưng thường gặp nhất ở lứa tuổi từ 20 đến 40 tuổi. Yếu tố quan trọng nhất để chẩn đoán là sự nhận thức chính xác về mối liên quan giữa tình trạng tăng huyết áp nặng và các dấu hiệu thần kinh của người bệnh.
Tăng huyết áp kèm theo nhiều loại tai biến mạch máu não như nhồi máu não, chảy máu não, chảy máu dưới nhện, nhưng mức độ tăng huyết áp ở bệnh não tăng huyết áp thì thường tăng hơn nhiều so với các loại tai biến mạch máu não.
Chẩn đoán bệnh não tăng huyết áp được đặt ra khi trên hình ảnh CT. Scan sọ không thấy nhồi máu não, hoặc chảy máu não và có sự phồi phục các dấu hiệu thần kinh khi huyết áp trở lại bình thường.
Tăng huyết áp cấp tính và nặng có thể gây ra các triệu chứng nhức đầu, buồn nôn, nôn xảy ra trong vài giờ có thể dẫn đến tăng áp lực nội sọ, có thể có các triệu chứng về thị lực như giảm thị lực hoặc mất thị lực, mù vỏ não, mù màu và mù đọc đã được đề cập tới. Trong giai đoạn đầu của bệnh não tăng huyết áp, người bệnh có thể lo âu, kích động, nhức đầu cùng với các triệu chứng khác như u ám, lú lẫn, mất định hướng, các cơn co giật cục bộ hoặc toàn bộ có thể xảy ra sớm đặc biệt ở trẻ em, huyết áp tăng cao, nhịp tim chậm phản ánh tình trạng tăng áp lực nội sọ, nhịp thở có thể bị rối loạn đặc biệt khi xuất hiện ngày càng rõ các hội chứng thần kinh.
Phù gai thị giác phản ánh tình trạng tăng áp lực nội sọ hoặc thiếu máu cục bộ của đầu dây thần kinh thị giác, tiến triển có thể gây nhồi máu ở dây thần kinh thị giác, giảm hoặc mất thị trường. Sự hoại tử fibrin của các tiểu động mạch võng mạc có thể đưa tới chảy máu cục bộ hoặc lan tỏa võng mạc. Ngoài ra có thể thấy hẹp hoặc co thắt các động mạch võng mạc đặc biệt kích thước của động mạch võng mạc lại trở lại bình thường sau khi được điều trị.
Một điều quan trọng là bệnh não tăng huyết áp nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm, kịp thời có thể dẫn tới hôn mê và tử vong trong vài giờ.
Chọc dò thắt lưng để lấy dịch não tủy thì không nên làm.
XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
– Chụp CT. Scan sọ thấy các khu vực giảm tỷ trọng ở não hoặc chất trắng của tiểu não, vùng giảm tỷ trọng sẽ hết sau khi huyết áp trở lại bình thường, điều này nói lên có sự phục hồi khi hết phù não. Trong một số trường hợp có thể xuất hiện các dấu hiệu thiếu máu não cục bộ.
– Chụp cộng hưởng từ (MRI) cho kết quả tốt hơn, điều cần chú ý là sự thay đổi không những chỉ ở chất trắng mà còn ở những chất xám, nhìn thấy sớm trong 24 giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng và hết trong 1 tháng của bệnh. Một số bệnh nhân, các tổn thương này có liên quan đến hội chứng mù vỏ não thoáng qua.
– Siêu âm Dopper xuyên sọ (TCD): thấy tốc độ dòng máu ở động mạch não giữa tăng lên do liên quan với tình trạng co thắt động mạch.
ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO TĂNG HUYẾT ÁP
Điều trị bệnh não tăng huyết áp chia làm hai giai đoạn:
– Giai đoạn 1:
Cấp cứu tình trạng tăng huyết áp có thể sẽ gây tổn thương các cơ quan đích và đe dọa đến tính mạng bệnh nhân.
– Giai đoạn 2:
Cấp cứu tình trạng tăng huyết áp nhưng không gây tổn thương cơ quan đích. Bệnh nhân mắc bệnh não tăng huyết áp nằm trong diện xử trí thuộc giai đoạn 1 và cần phải điều trị tại bệnh viện để được theo dõi một các chặt chẽ.
Trong điều kiện bình thường, các triệu chứng của giảm tưới máu não phát sinh khi huyết áp động mạch trung bình giảm xuống 40% so với mức độ nền. Do đó ở bệnh nhân có số huyết áp là 225/150mmHg sẽ xuất hiện triệu chứng giảm tưới máu não nếu hạ huyết áp xuống 140/100mmHg và sẽ phát sinh các dấu hiệu của thiếu oxy não nếu huyết áp xuống 110/70mmHg hoặc thấp hơn nữa.
Các thuốc thường đươc dùng trong giai đoạn cấp là:
+ Sodium nitroprussid tiêm tĩnh mạch chậm (0,5mg – 0,8mg/kg/1 phút) thuốc có hiệu quả ngay trong vài phút.
+ Diazoxid tiêm tĩnh mạch nhanh, hiệu quả kém hơn so với sodium nitroprussid, tiên lượng cho 300mg tiêm tĩnh mạch nhanh 15 – 30 giây. Thuốc gây hạ huyết áp trong vòng 1 – 2 phút.
+ Hydralazin có thể gây tăng cung lượng tim, do đó cần phải thận trọng khi dùng cho các bệnh nhân có kèm theo bệnh động mạch vành.
Captopril là một thuốc ức chế men chuyên có hiệu quả tức thì gây hạ huyết áp. Một số báo cáo gần đây cho thấy enalapril có hiệu quả lâm sàng khá tốt kiểm soát được huyết áp ổn định trong vòng 45 phút.
Các thuốc hạ huyết áp bằng đường uống thì tác dụng hạ huyết áp chậm hơn so với các thuốc dùng bằng đường tĩnh mạch, thường áp dụng cho các bệnh nhân tăng huyết áp chưa gây bệnh não tăng huyết áp hoặc có biến chứng tim mạch nặng. Nifedipin là một thuốc ức chế kênh calci bằng đường uống đã được dùng để so sánh với sodium nitroprussid đường tĩnh mạch cho các bệnh nhân tăng huyết áp nặng (huyết áp tâm trương > 130mmHg), chưa có biến chứng (chưa có các dấu hiệu thần kinh khu trú, hoặc hôn mê). Nifedipin cho với liều 10mg uống và dùng nhắc lại sau 2 giờ nếu huyết áp tâm trương không hạ xuống dưới 120mmHg, tổng liều trung bình là 20mg, tác dụng hạ áp trong vòng 1 giờ và hiệu quả đạt cao nhất từ 1,5 – 2 giờ sau khi dùng liều ban đầu, huyết áp hạ xuống một cách nhanh chóng khi dùng sodium notroprussid, nhưng phải có thời gian lâu hơn để làm ổn định được huyết áp tâm trương. Nifedipin có hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp cấp tính, nhưng cần thận trọng khi sử dụng cho người già, người có bẹnh mạch vành. Sự hấp thu nifedipin từ khoang miệng thì chậm và không hoàn toàn.
+ Các thuốc làm tăng thẩm thấu như mannitol hoặc glycerol có thể được sử dụng để điều trị phù não trong các bệnh nhân bị bệnh não tăng huyết áp mà không có bệnh thận.
+ Các thuốc chống co giật thư phnytoin, diazepam cần phải cho khi có triệu chứng co giật. Diazepam cần thận trọng vì có tác dụng ức chế trung tâm có thể gây ngừng hô hấp.
+ Điều trị thuốc lợi tiểu thường kết hợp với các thuốc betablok chẳng hạn như propranolol, nếu có suy giảm chức năng thận tì furosemid nên được sử dụng.
Có một ấn tượng lâm sàng chung là các bệnh nhân bị bệnh não tăng huyết áp sau khi được điều trị tốt thì các dấu hiệu thần kinh sẽ được phục hồi hoàn toàn, tuy nhiên có một số ít bệnh nhân vẫn còn để lại một số dấu hiệu thần kinh khu trú, chẳng hạn như nhồi máu thùy chẩm hoặc các nhồi máu nhỏ, nhiều ổ ở vỏ não và chất trắng dưới vỏ.
Yhocvn.net
Chưa có bình luận.
