Bệnh nhiễm khuẩn huyết

Chủ Nhật, 06/09/2015 | 14:54

Nhiễm khuẩn huyết là tập hợp những biểu hiện lâm sàng của một tình trạng nhiễm trùng – nhiễm độc toàn thân nặng, có nguy cơ tử vong nhanh do choáng

1. Định nghĩa:

– Nhiễm khuẩn huyết là tập hợp những biểu hiện lâm sàng của một tình trạng nhiễm trùng – nhiễm độc toàn thân nặng, có nguy cơ tử vong nhanh do choáng (shock) và suy cơ quan, gây ra bởi sự xâm nhập liên tục của vi khuẩn và các độc tố của chúng vào máu xuất phát từ một ổ nhiễm khuẩn khởi điểm.

– Khác với vãng khuẩn huyết (Bacteremia) là vi khuẩn chỉ vào qua máu một lần rồi đến gây bệnh ở các bộ phận và không có biểu hiện lâm sàng nặng.

– Vi khuẩn bất kể độc tính mạnh hay yếu đều có thể gây nhiễm khuẩn huyết khi sức đề kháng của cơ thể giảm.

2. Căn nguyên: thường có 3 loại

– Các vi khuẩn Gr (+): tụ cầu, phế cầu, liên cầu

– Vi khuẩn Gr (-):

+ Não mô cầu

+ Các trực khuẩn Gr (-) đường ruột: E.coli. Klesbsiella pneumoniae, Proteus, Enterobacter…

+ Trực khuẩn mủ xanh: Pseudomonas aeruginosa

– Các vi khuẩn kỵ khí; hầu như đi cùng Gr (-), Bacteroid fragilis, Clostridium perfringens..

3. Lâm sàng:

3.1. Các triệu chứng của ổ nhiễm khuẩn khởi đầu:

– Đó là các biểu hiện viêm tại các ổ nhiễm trùng khởi đầu.

– Trong trường hợp ổ nhiễm trùng ở sâu trong nội tạng như: gan, mật, tiêu hóa, tiết niệu… cần thăm khám kỹ mới phát hiện được. Ví dụ:

+ Nhiễm khuẩn huyết sau vết thương nhiễm trùng vết thương trên da: da vùng vết thương viêm tấy, sưng nóng đỏ đau, đôi khỉ chỉ là một vết sẹo đã lành.

+ Nhiễm khuẩn huyết sau viêm họng: sưng tấy, phù nề vùng họng.

+ Nhiễm khuẩn huyết do nhổ răng, đinh râu: sưng cả vùng mặt, hàm, mắt lồi và sưng chứng tỏ có cả viêm tắc tĩnh mạch xoang hang.

+ Nhiễm khuẩn huyết do sót rau sau đẻ: tử cung to, chảy sản dịch hôi.

3.2 Triệu chứng do vi khuẩn vào máu:

a) Sốt cao rét run:

– Thoạt đầu rét run, run bắp thịt, đau mình mẩy sau đó phải đi đắp chăn vì rét.

– Nhiệt độ tăng cao dần, một ngày có thể nhiều cơn

– Các kiểu sốt: sốt liên tục, sốt cao dao động hoặc thất thường không theo quy luật.

– Hạ thân nhiệt: gặp trong các trường hợp nặng do cơ thể mất khả năng đề kháng, trung tâm điều hòa thân nhiệt bị nhiễm độc.

b) Các triệu chứng khác do hậu quả của quá trình đáp ứng viêm:

– Tinh thần, thần kinh: kích thích, mê sảng hoặc lơ mơ, li bì

– Tim mạch: mạch nhanh nhỏ, không đều, HA thấp hoặc hạ

– Hô hấp: thở nhanh nông

– Tiêu hóa: lưỡi khô bẩn, viêm xuất huyết dạ dày, ruột

– Da: xanh tái, có khi có ban xuất huyết.

– Trong trường hợp nặng sẽ xuất hiện sock nhiễm khuẩn.

3.3. Triệu chứng do phản ứng của hệ liên võng nội mạc và các bộ phận tạo huyết:

a) Viêm nội mạc mao quản:

– Có thể có nốt phỏng mủ trong, có chứa vi khuẩn

– Có khi xuất huyết do rối loạn đông máu, thời gian đông máu kéo dài, Prothrombin giảm

b) Gan lách: sưng to, ấn tức, mật độ mềm

c) Biến đổi huyết đồ:

– Bạch cầu: tăng, tăng tỷ lệ đa nhân trung tính

– Hồng cầu: số lượng giảm. Hb giảm. Nặng: cơ thể suy kiệt, bạch cầu giảm, tỷ lệ đa nhân trung tính cũng giảm

– Tiểu cầu: số lượng và độ tập trung giảm.

3.4 Triệu chứng do tổn thương di bệnh khu trú nội tạng:

– Vi khuẩn theo đường máu tới tất cả các cơ quan. Tùy từng loại vi khuẩn, có các tổn thương di bệnh với mức độ khác nhau, các phương tiện kỹ thuật càng cao càng có phát hiện ổ di bệnh tốt hơn.

– Các ổ di bệnh thường gặp:

+ Phổi: các ổ áp xe, micro áp xe giống hình ảnh thả bóng bay trong nhiễm trùng huyết do tụ cầu, tràn mủ màng phổi.

+ Tim mạch: Viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm động mạch, viêm tắc tĩnh mạch thứ phát.

+ Thần kinh: Viêm màng não mủ, áp xe não, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang.

+ Gan; vàng da nhiễm trung, viêm đường mật, áp xe đường mật

+ Thận: suy thận cấp với ure máu tăng cao, thiểu niệu hoặc vô niệu, apxe quanh thận

+ Dạ dày – ruột; viêm hoại tử ruột chảy máu

+ Khớp xương: viêm tràn dịch mủ khớp, viêm tủy xương

+ Da, cơ: mụn mủ, đám tắc tĩnh mạch hoại tử, đặc biệt ở đầu chi, phát ban, viêm cơ, viêm mô tế bào, apxe dưới da…

+ Giác quan: viêm mống mắt thể mi, viêm mủ tiền phòng, viêm mủ nhãn cầu

+ Thượng thận: xuất huyết thượng thận lan tỏa gây trụ mạch không hồi phục.

4. Các thể Lâm sàng:

Đặc điểm	NKH do VK Gr (+)	NKH do VK Gr (-)	NKH do VK kỵ khí
Vi khuẩn	-Tụ cầu vàng (S.aureus)	– E. coli – Klesbsiella Pneumoniae – Pseudomonas Aeruginosa – Serratia – Enterobacter – Proteus	– Thường đi kèm với các NKH Gr (-) – Clostridium Perfingens – B. Fragilis
Đường vào	– Mụn nhọt, đinh râu – Catheter TM – Nhiễm trùng tử cung – Nghiện chích ma túy – Nhiễm trùng bệnh viện – Gãy xương hở…	– Ổ nhiễm trùng nội tạng: đường mật, tiết niệu, ổ bụng, đường ruột, tử cung – Nhiễm trùng bệnh viện: sau MKQ, đặt NKQ, thở máy, catheter TM	– NT ổ bụng – NT đường ruột – NT gan mật – NT tử cung – Các ổ nung mủ sâu – NT răng miệng – Vết thương dập nát, ngóc ngách khâu kín
Cơ địa		– Bệnh có sẵn – Xơ gan – Nghiện rượu – Người già – Suy giảm sức đề kháng
Ổ di bệnh	– Áp xe phổi (micro apxe) – Tràn mủ màng phổi – Viêm nội tâm mạc – Cốt tủy viêm – Viêm đa cơ – VMN mủ – Viêm tắc TM xoang hang – Áp xe não – Áp xe TLT – Vàng da – Viêm thận	– Phổi: viêm, ápxe – Các ổ ápxe nhỏ ở các tạng – Viêm nội tâm mạc – Suy gan thận cấp – VMN mủ
Lâm sàng	– Sốt cao liên tục – Ít khi có rét run – Tỷ lệ gặp sốc ít gặp hơn Gr (-)	– Hay có cơn rét run – Dễ xuất hiện sốc	– NTH nặng – Kèm theo hoại tử, nhiễm độc nặng – Mủ thối – Vàng da huyết tán – Dễ xảy ra sốc – Tiên lượng nặng

5. Chẩn đoán:

5.1. Chẩn đoán xác định:

5.1.1. Lâm sàng:

– Ổ nhiễm khuẩn: khởi đầu hoặc bằng chính đường vào của vi khuẩn

– Triệu chứng Nhiễm trùng Nhiễm độc với những cơn sốt cao rét run liên tiếp.

– Phản ứng của hệ liên võng nội mô: gan lách to

– Các ổ di bệnh trong cơ thể.

5.1.2. Cận lâm sàng:

– Cấy máu

+ Làm ngay khi thấy bệnh nhân có cơn sốt cao rét run

+ Lấy máu cấy trước khi dùng kháng sinh

+ Nếu mọc vi khuẩn, xác định chẩn đoán và làm kháng sinh đồ, tỷ lệ dương tính phụ thuộc nhiều yếu tố

+ Cấy máu âm tính cũng không loại trừ nhiễm khuẩn huyết

– Cấy các loại dịch khác nhau: dịch não, dịch màng phổi, dịch màng bụng, dịch màng tim, nước tiểu, ổ áp xe…

– Công thức máu: bạch cầu tăng, tỷ lệ đa nhân trung tính tăng, có thể kiệt bạch cầu

– Các xét nghiệm hỗ trợ khác;

+ Phản ứng huyết thanh tìm kháng thể, PCR

+ XQ, Siêu âm, máu lắng.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

– Sốt rét nặng và biến chứng

– Thương hàn

– Bệnh sốt mò (do R. tsutsugaushi)

– Lao đang tiến triển (lao toàn thể)

– Các bệnh toàn thân khác gây sốt: bệnh hệ thống, bệnh về máu, ung thư, HIV/AIDS

6. Điều trị:

6.1 Điều trị đặc hiệu: bằng kháng sinh

6.1.1 Nguyên tắc điều trị kháng sinh trong nhiễm khuẩn huyết:

– Phải điều trị sớm, dùng kháng sinh ngay sau khi lấy máu gửi đi nuôi cấy

– Phải dùng kháng sinh liều cao, phối hợp và đủ thời gian

– Phải dùng kháng sinh đường tĩnh mạch

– Phỏng đoán vi khuẩn trước khi có kết quả cấy máu

– Điều chỉnh kháng sinh theo hiệu quả điều trị và kháng sinh đồ

– Ngừng kháng sinh: khi hết sốt, triệu chứng Lâm sàng cải thiện rõ rệt, nuôi cấy vi khuẩn âm tính, tốc độ máu lắng trở về bình thường.

– Không dùng CORTICOID.

6.1.2 Điều trị cụ thể: bằng thuốc điều trị (tham khảo)

– Khi chưa có kết quả cấy máu, điều trị kháng sinh theo phỏng đoán mầm bệnh

– Khi có kết quả cấy máu thì điều chỉnh KS theo kết quả lâm sàng và kháng sinh đồ

Vi khuẩn	Kháng sinh đề nghị	Kháng sinh thay thế
Tụ cầu ngoài bệnh viện (MSSA)	Methicillin hoặc oxacillin + Aminosid	Glyxopeptides
Tụ cầu trong bệnh viện	Vancomycin + aminosid	Cefepime + Aminosid hoặc Imipenem
Phế cầu, liên cầu (trừ liên cầu D), não mô cầu	Penicilin G hoặc aminopenicillin (ampicillin, Amoxycillin)	Cephalosporin the he
Liên cầu nhóm D	Aminopenicillin + Aminosid	Fluoroquinolon + Aminosid
Enterobacter ở ngoài bệnh viện	Cephalosporin thế hệ 3 + Aminosides	Fluoroquinolon + Aminosides hoặc: Aztreonam Imipenem Cacboxypenicillin + acid clavulanique. Piperacillin + Tazobactam + Amikacin
Trực khuẩn mủ xanh	Ceftazidim + Aminosid	Ureido hoặc Cacboxypenicillin hoặc Imipenem hoặc Aztreonam hoặc Cefepime