Nội soi chẩn đoán sớm ung thư đại trực tràng (Phần 1)

Thứ Tư, 12/02/2020 | 08:48

Phần 1: Quá trình hình thành ung thư, kỹ thuật nội soi chẩn đoán sớm ung thư đại trực tràng

1. Đại cương

Bệnh ung thư đại trực tràng (CRC) là loại ung thư phổ biến thứ hai ở các nước phương Tây, là bệnh ung thư phổ biến thứ ba trên toàn thế giới với hơn một triệu ca mỗi năm, và cũng là nguyên nhân phổ biến thứ tư tử vong trên toàn thế giới (GLOBOCAN 2002). Các nguyên nhân chính của ba loại ung thư trước CRC trong ‘bảng xếp hạng’ toàn cầu đều đã được làm sáng tỏ, và phần lớn các loại ung thư có thể phòng ngừa được. Ung thư phổi có thể được ngăn ngừa bằng cách ngừng hút thuốc, ung thư dạ dày bằng cách diệt trừ Helicobacter pylori, và ung thư biểu mô tế bào gan bằng cách tiêm chủng ngừa viêm gan B. CRC do đó là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong ung thư mà nguyên nhân phần lớn là không rõ.

Dịch tễ học đã được cụ trong việc xác định các yếu tố gây bệnh ở phổi, dạ dày và ung thư gan và cũng có thể ý nghĩa phần nào trong sự hiểu biết của chúng ta về những nguyên nhân của ung thư đại trực tràng (CRC). Có lập luận cho rằng trong khi nguyên nhân của CRC là không chắc chắn, chúng ta thấy rằng hầu hết bệnh ung thư có nguồn gốc từ các polyp tuyến thường vì vậy chúng ta phần lớn có thể ngăn ngừa bệnh này bằng cách loại bỏ các tổn thương tiền ung thư (Walsh & Terdiman 2003). Các bằng chứng dịch tễ học sẽ được xem xét để xác định xem có bằng chứng rõ ràng để hỗ trợ các quan điểm rằng tỷ lệ mắc CRC có thể được giảm thiểu bằng các biện pháp y tế cộng đồng, kiểm tra nội soi để cắt bỏ các polyp.

Quá trình hình thành ung thư đại trực tràng với dự đoán theo sơ đồ sau:

Nguyên nhân polyp tuyến là một trong những nguyên nhân hàng đầu rõ ràng đã được xác định gây ra ung thư đại trực tràng

2. Kỹ thuật nội soi đại trực tràng chẩn đoán ung thư sớm

Nội soi đại tràng là kỹ thuật đưa ống soi mềm đi từ hậu môn vào manh tràng, qua van Bauhin vào đầu cuối hồi tràng để quan sát, chẩn đoán bệnh lý của đại tràng và đầu cuối hồi tràng. Qua nội soi có thể tiến hành các thủ thuật để hỗ trợ chẩn đoán hay điều trị bệnh lý của đại tràng như sinh thiết, cắt đốt Polyp, cầm máu, nhuộm màu…

Nội soi đại tràng là kỹ thuật khó, để phát hiện và chẩn đoán được các tổn thương ung thư sớm đòi hỏi bác sĩ làm thủ thuật thành thạo, có kinh nghiệm.

Hình 1. Những mốc trong nội soi đại tràng

2.1 Nguyên tắc.

Bơm ít hơi, hút hơi thừa tránh gập góc đại tràng.
Đưa đèn soi nhẹ nhàng. Luôn kiểm soát đầu máy soi.
Rút ngắn máy khi có thể thực hiện được, tránh ống soi bị cuộn.
Thay đổi tư thế bệnh nhân, kết hợp ép bụng khi soi khó khăn.
Thời gian rút máy đủ dài (trên 6 phút) để tránh bỏ sót tổn thương.

2.2. Chuẩn bị bệnh nhân

Là việc làm quan trọng, khi bệnh nhân được hướng dẫn và chuẩn bị kỹ sẽ giúp cho cuộc soi được tiến hành thuận lợi. Niêm mạc đại tràng sẽ được quan sát toàn bộ, phát hiện những tổn thương ung thư sớm.

– Hướng dẫn bệnh nhân không ăn chất xơ, hoa quả có hạt trước soi 1-2 ngày.

– Nếu bệnh nhân táo bón nên uống thuốc nhuận tràng trước 3 ngày nội soi.

– Nên dùng thuốc làm sạch đại tràng 4-6h trước soi.

Chú ý: không dùng thuốc làm sạch đại tràng khi có dấu hiệu tắc ruột.

– Thụt tháo bằng nước 4-6 lần (áp dụng cho bệnh nhân tắc ruột, bán tắc ruột, nghi xoắn hoặc u đại tràng)

2.3 Kỹ thuật soi

Kỹ thuật nội soi thành thạo,quan sát cả khi đi vào và rút ra, chú ý các nếp van, rất dễ bỏ sót tổn thương sau các nếp van .

2.1 Kiểm tra bên ngoài hậu môn

Để bệnh nhân nằm nghiêng trái.
Thăm khám ngoài bằng cách dùng tay mở rộng hai bên mông để bộc lộ bên ngoài hậu môn sau đó quan sát xem có trĩ ngoại, viêm quanh hậu môn, áp xe quanh hậu môn, rò hậu môn. Đối với nứt kẽ hậu môn ta phải mở rộng hơn để xem các nếp hậu môn, vị trí nứt kẽ thường gặp ở vị trí 6-12h.

Hình 5. Thăm ống hậu môn

Thăm hậu môn bằng ngón trỏ tay phải để kiểm tra xem có tổn thương ở phần thấp trực tràng hoặc có hẹp hậu môn hay không.

2.2 Đưa máy qua trực tràng

– Sau khi thăm ống hậu môn bằng tay đưa đèn soi qua ống hậu môn bằng cách: cầm sát đầu ống soi, dùng ngón trỏ đỡ đầu máy sau đó đẩy nhẹ máy qua ống hậu môn. Thông thường khi đưa máy qua ống hậu môn đầu máy soi sẽ chạm vào thành trực tràng do đó ta không quan sát được, bơm hơi và xoay nhẹ máy ta sẽ quan sát được niêm mạc và lòng trực tràng.

Hình 6. Ống hậu môn

– Trực tràng có 3 nếp van, qua các nếp van trực tràng bằng cách xoay máy ngược chiều kim đồng hồ đấy máy tiến từ từ kết hợp điều chỉnh đầu đèn soi. Chú ý hạn chế bơm hơi để tránh gập góc trực tràng và đại tràng Sigma.

Hình 7. Trực tràng

2.3 Đưa máy qua đại tràng Sigma

Khó khăn đầu tiên khi gặp đoạn nối với đại tràng Sigma ở khoảng cách ống hậu môn 17cm, lúc này hướng đi ra trước và tiến cao. Hướng đầu máy sang phải và tiến lên trên.

Hình 8. Vị trí đại tràng Sigma

Hình 9. Cuộn đại tràng Sigma và cách ép bụng

Khi đưa máy khó khăn hoặc phải đi theo đường dài (tức máy soi bị cong nhiều) kỹ thuật viên có thể hỗ trợ bằng cách ép bụng. Có thể dùng một tay ép ở cạnh rốn bên phải dùng lực đẩy về bên bụng trái. Nếu ép bằng một tay không hiệu quả dùng tay còn lại ép hỗ trợ bằng cách đặt tay bên cạnh hạ sườn trái dùng lực đẩy về hướng bụng (H.9).

Hình 10. Cuộn Alpha đại tràng Sigma

Do đại tràng Sigma dài và di động nên rất dễ cuộn kiểu Alpha. Tháo cuộn bằng cách đẩy máy tới đại tràng góc lách với chiều dài khoảng 80-90cm, cố định máy ở đại tràng góc lách bằng cách hướng đường đi về vị trí 12h sau đó đẩy máy qua rồi móc cố định. Tháo cuộn bằng cách hút hơi và quay máy theo chiều kim đồng hồ kết hợp rút ngắn máy. Sau khi tháo được cuộn chiều dài máy soi rút ngắn khoảng 50-60cm (H.10).

Hình 11. Đại tràng Sigma

2.3 Đưa máy qua đại tràng góc lách

Đưa máy qua đại tràng góc lách tương đối dễ dàng bằng cách đẩy máy do đại tràng góc lách tương đối cố định. Nếu gặp khó khăn có trể trợ giúp giống cách ép qua đại tràng Sigma nhưng tay ép ở mạng sườn trái để cao hơn so với đại tràng Sigma.

Hình 12. Đại tràng góc lách

2.5 Đưa máy qua đại tràng ngang

Đại tràng ngang tương đối thẳng nhận biết bằng các nếp niêm mạc có hình tam giác. Đa số các trường hợp đi qua đại tràng ngang ít gặp khó khăn do đại tràng ngang tương đối thẳng.

Với trường hợp đại tràng dài, võng khi đưa máy qua đại tràng ngang dễ bị cuộn kiểu Omega khi này việc đưa máy soi tiến và sâu hơn gặp nhiều khó khăn. Hỗ trợ bằng cách ép vùng trên rốn hướng lên trên và sang trái để tránh máy soi bị võng xuống thấp hơn, kết hợp ép góc lách với bàn tay để cạnh bờ sườn trái và đẩy vào trong.

Hình 1. Đại tràng ngang

2.6 Đưa máy qua đại tràng góc gan

Qua đại tràng góc gan có nhiều cách:

– Nhìn thấy đại tràng góc gan đưa nếp gấp niêm mạc hướng về phía 10-11h sau đó dùng núm “up” máy rồi đẩy, kết hợp kéo và xoay máy ngược chiều kim đồng hồ. Khi thấy đoạn nối với đại tràng lên hút hơi giúp đại tràng ngắn lại rồi trả máy theo chiều kim đồng hồ kết hợp chỉnh đầu máy để vào đại tràng lên.

– Có thể dùng phương pháp đẩy và chỉnh máy để qua đại tràng góc gan.

Hình 1. Đại tràng góc gan

2.7 Đưa máy qua đại tràng lên

Khi qua đại tràng góc gan hút hơi sẽ làm chiều dài đại tràng thu ngắn lại do đó máy soi tiến vào sâu hơn kết hợp đẩy máy để đưa máy vào manh tràng. Trong trường hợp nếu máy soi không đi tiếp được do máy cuộn, đại tràng dài, kết hợp ép bụng giống như khi đưa máy qua đại tràng ngang.

Hình 16. Manh tràng và van Bauhine

2.8 Đưa máy qua van Bauhine

Qua van Bauhine bằng cách: đưa đầu đèn soi vào manh tràng qua van Bauhine, bơm hơi sau đó hướng đầu máy soi về phía van kéo đèn lên qua mép dưới, khi mép van mở đẩy máy soi vào hồi tràng. Có thể hỗ trợ bằng cách ép hố chậu phải.