Bệnh Viêm màng não – Viêm não

Viêm màng não là phản ứng viêm của màng não và khoang dưới nhện, biểu hiện bằng tăng bất thường số lượng bạch cầu trong dịch não tủy. Viêm não được xác định khi có tổn thương ở nhu mô não, và viêm tủy – tổn thương ở tủy sống.

Viêm màng não – viêm não nhiễm trùng là một bệnh lý tương đối phổ biến trong thực tế lâm sàng. Bệnh thường diễn biến nặng và có thể dẫn đến tử vong hoặc để lại di chứng lâu dài nếu người bệnh không được chẩn đoán đúng và điều trị thích hợp.

CÁC CĂN NGUYÊN VIÊM MÀNG NÃO – VIÊM NÃO

Viêm màng não, viêm não ít khi là bệnh lý riêng biệt. Viêm màng não – viêm não thường nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng toàn thân.

Một loạt các tác nhân truyền nhiễm có thể gây viêm màng não và viêm não. Dưới đây là các căn nguyên gây viêm màng não và viêm não thường gặp nhất:

Virus:Viêm não Nhật Bản, quai bị, các loại Enterovirus (ECHO, Coxsackie), các loại virus Herpes, HIV, Adenovirus, bại liệt, dại.

Vi khuẩn: H. influenzae type B, N. meningitidis, S. pneumoniae, L. monocytogenes, S. pneumoniae, lao, giang mai, Leptospira, sốt mò, sốt dịch chuột, S. aureus, E. faecalis, E. coli, Ps. aeruginosae, các loại Salmonella, K. pneumoniae.

Ký sinh đơn bào và giun sán: Naegleria fowleri, Toxoplasma gondii, A. cantonensis, ấu trùng sán lợn (T. solium), giun xoắn (T. spiralis), sán lá phổi (Paragonimus).

Nấm: C. neoformans

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VIÊM MÀNG NÃO – VIÊM NÃO

Các triệu chứng đặc trưng của bệnh viêm màng não – não trên lâm sàng là sốt, đau đầu, buồn nôn, các dấu hiệu màng não như cứng gáy, Kernig, Brudzinskii. Tuy nhiên, chẩn đoán viêm màng não – viêm não không đơn giản. Cách tiếp cận sau đây có thể hỗ trợ cho chẩn đoán căn nguyên của các viêm màng não và viêm não.

Bệnh sử

Khởi phát bệnh: khởi phát cấp thường gặp trong các viêm màng não do virus và vi khuẩn; các bệnh viêm màng não do lao và nấm thường khởi phát từ từ .

Tiền sử dịch tễ: viêm não Nhật Bản thường xuất hiện vào mùa xuân-hè ở các tỉnh phía bắc; người bị viêm màng não do T. spiralis có thể có tiền sử ăn thịt lợn rừng hoặc lợn thả rông ở vùng cao không được nấu chín kỹ, v.v..

Các yếu tố túc chủ: trẻ nhỏ thường bị viêm màng não do H. influenzae, E. coli; người có tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật thần kinh thường bị viêm màng não do S. aureus hoặc Ps. aeruginosae; người có các ổ viêm kế cận sọ não (viêm tai giữa, viêm xoang…) thường bị viêm màng não do phế cầu, và có thể có các ổ áp-xe não; người bị nhiễm HIV thường bị viêm màng não do nấm Cryptococcus, lao, hoặc viêm não do toxoplasma.

Thăm khám lâm sàng

Các triệu chứng bệnh toàn thân: bệnh nhân viêm màng não và viêm não nhiễm trùng thường có biểu hiện sốt; viêm màng não do não mô cầu có thể đi kèm với phát ban xuất huyết hoại tử trên da; viêm màng não do phế cầu có thể đi kèm với viêm phổi; viêm màng não do quai bị thường đi kèm với sưng tuyến mang tai; bệnh nhân leptospirosis có thể có biểu hiện suy gan thận…

Các dấu hiệu thần kinh: cần đánh giá tình trạng tinh thần của bệnh nhân, hội chứng màng não và các tổn thương thần kinh khư trú. Người có rối loạn tinh thần thường có tình trạng phù não, và/hoặc có tổn thương não. Bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn thường có biểu hiện màng não rõ rệt (như cứng gáy, dấu Kernig), trong khi bệnh nhân viêm màng não do lao và nấm thường có dấu màng não kín đáo hoặc chỉ có đau đầu đơn thuần. Các dấu thần kinh khư trú thường gặp trong viêm màng não-não do lao, áp-xe não hoặc viêm não do toxoplasma.

Xét nghiệm dịch não tuỷ (DNT)

Bệnh nhân viêm màng não, nếu không có chống chỉ định, cần được chọc dò tủy sống và xét nghiệm dịch não tủy (cần soi đáy mắt, loại trừ phù não lan tỏa và khư trú nếu nghi ngờ trước khi chọc dò). Cần thực hiện chọc dò tủy sống trước khi điều trị kháng sinh. Dịch não tủy cần được đánh giá về áp lực, màu sắc, độ trong, làm các xét nghiệm sinh hóa, tế bào và vi sinh để xác định nguyên nhân gây bệnh.

Đánh giá áp lực, màu sắc và độ trong: DNT trong viêm màng não khi chọc dò thường chảy ra ngoài dưới áp lực cao, có thể đo bằng centimet nước hoặc bằng tốc độ chảy của dịch. Dịch màu vàng thường gặp trong viêm màng não do lao hoặc khi protein trong dịch cao. DNT thường đục khi thành phần tế bào trong dịch cao.

Xét nghiệm sinh hóa: làm các xét nghiệm protein, đường, chloride và phản ứng Pandy cho DNT. Thời điểm và mức độ tăng protein trong DNT có thể cung cấp các gợi ý cho chẩn đoán: viêm màng não do vi khuẩn thường đi kèm với tăng protein ngay trong những ngày đầu của bệnh; viêm màng não do virus thường có protein tăng cao nhất vào tuần thứ hai và thứ ba của bệnh; lao màng não thường tiến triển từ từ, protein tăng dần theo thời gian bị bệnh. Đường DNT thường giảm trong các bệnh viêm màng não do vi khuẩn và trong lao màng não khi bệnh nặng và kéo dài. Giảm chloride là dấu hiệu gợi ý cho lao màng não nặng. Phản ứng Pandy thường có ý nghĩa ở những nơi không thực hiện được xét nghiệm protein DNT và khi protein DNT ở ranh giới bình thường và tăng nhẹ.

Xét nghiệm số lượng và thành phần tế bào: Cần đếm số tế bào, xác định thành phần tế bào trong DNT và xem xét cùng với thời gian bị bệnh. Viêm màng não mủ thường có số tế bào tăng cao ngay từ những ngày đầu của bệnh, với thành phần chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. Viêm màng não do virus thường có số tế bào cao vào tuần đầu của bệnh, sau đó giảm dần, thành phần thường là bạch cầu lymphô. Lao màng não thường có số lượng và thành phần tế bào đa dạng, có thể gặp lymphô hoặc bạch cầu đa nhân; trong nhiều trường hợp lao nặng, số tế bào có thể thấp. Tăng bạch cầu ái toan trong DNT gặp trong các bệnh viêm màng não do giun sán như A. cantonensis, giun xoắn, hoặc các bệnh nhiễm giun đũa của chó và mèo. Trong các bệnh này, bạch cầu ái toan có thể tăng không hằng định, và có thể không đi kèm với tăng bạch cầu ái toan trong máu.

Xét nghiệm vi sinh: cần thực hiện các xét nghiệm soi tươi, nuôi cấy, các xét nghiệm vi sinh khác với DNT nếu có chỉ định và có điều kiện. Cần lấy đủ lượng dịch và đưa ngay đến phòng xét nghiệm để làm tăng khả năng chẩn đoán vi sinh. Cần nhuộm Gram nếu nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn, nhuộm mực tàu nếu nghi viêm màng não do nấm C. neoformans. Một số xét nghiệm tìm kháng nguyên (ngưng kết latex tìm H. influenzae, phế cầu, cryptococcus, v.v..), kháng thể (lao, giang mai, v.v..) và sinh học phân tử (nhân chuỗi men polymerase cho lao, nhiều loại tác nhân virus), có thể cho chẩn đoán nhanh, nhưng hiện chưa có mặt rộng rãi tại Việt Nam. Cần nuôi cấy DNT trong các môi trường thông thường và môi trường đặc biệt (tìm nấm, lao) để phân lập tác nhân gây bệnh.
Các xét nghiệm khác

Công thức máu (CTM): tăng bạch cầu thường gặp trong các bệnh viêm màng não do vi khuẩn.

Nuôi cấy máu tìm vi khuẩn: nhiều bệnh viêm màng não đi kèm với nhiễm khuẩn huyết (phế cầu, một số loại liên cầu khác, não mô cầu..) và vi khuẩn có thể phân lập được từ máu (nên cấy máu trước khi cho kháng sinh đặc hiệu).

Các phản ứng huyết thanh học: có thể thực hiện được với các bệnh giang mai, viêm não Nhật Bản, nhiễm A. cantonensis, v.v..

Chụp phổi: bệnh nhân viêm màng não do phế cầu có thể có tổn thương viêm phổi trên phim X-quang; tổn thương phổi có thể tìm thấy trong các bệnh viêm màng não đi kèm với nhiễm trùng huyết như nhiễm tụ cầu, H. influenzae type B, K. pneumoniae.

Chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não: cần chỉ định khi bệnh nhân có tổn thương thần kinh khư trú hoặc khi bệnh kéo dài. Các khối choán chỗ nội sọ có thể dễ dàng xác định được trên phim CT. Lao màng não-não có thể có các khối giảm tỷ trọng do tắc mạch trên phim CT.

Đánh giá diễn biến bệnh và kết quả điều trị

Mỗi bệnh viêm màng não và viêm não khi được điều trị có cách đáp ứng riêng. Theo dõi tiến triển của bệnh trong quá trình điều trị cũng là một biện pháp tiếp cận với chẩn đoán.

Viêm màng não mủ khi được điều trị đúng thường tiến triển tốt cả về lâm sàng và xét nghiệm. Bệnh nhân thường có các triệu chứng lâm sàng giảm (giảm sốt, giảm đau đầu, tình trạng tinh thần cải thiện, giảm HCMN) đi đôi với sự cải thiện về DNT (giảm protein, đường về bình thường, số lượng tế bào giảm).

Các viêm màng não do virus thường tự tiến triển và không phụ thuộc vào điều trị kháng sinh. Tình trạng bệnh nhân có thể tốt lên trong khi biến loạn DNT còn duy trì trong một thời gian nhưng thường không kéo dài quá 3-4 tuần.

Bệnh nhân lao màng não khi được điều trị thường tiến triển tốt về lâm sàng trong vòng 5-7 ngày, nhưng các biến loạn DNT còn aduy trì trong thời gian dài (xem phần lao màng não).

Chọc dò tủy sống có chống chỉ định trong các trường hợp nghi có ổ choán chỗ nội sọ hoặc phù não nặng đe doạ tụt kẹt thân não. Cần chụp CT sọ não loại trừ trước khi chọc dò. Tuy nhiên, không nên trì hoãn điều trị kháng sinh trong trường hợp nghi ngờ viêm màng não.