Y học chuyên sâu về lọc máu ngoài thận

1. Đại cương.

– Lọc máu ngoài thận là quá trình lấy đi khỏi cơ thể những sản phẩm cặn bã và nước dư thừa.

– Năm 1861, các nhà hoá học đã áp dụng kỹ thuật thẩm phân để tách chiết các chất tan từ dung dịch chứa nó. Nhưng phải đợi gần một thế kỷ sau, phương pháp lọc máu bằng thận nhân tạo mới được áp dụng trên lâm sàng.

– Do sự phát triển của rất nhiều phương tiện lọc máu, cuộc sống của hàng trăm ngàn người suy thận giai đoạn cuối (STGĐC) đã được cải thiện. Nhiều bệnh nhân suy thận mạn đã sống trên 20 năm nhờ thận nhân tạo. Chỉ riêng nước Mỹ, có khoảng 300.000 người STGĐC (242 người/1 triệu dân/năm);  tỉ lệ bệnh tăng  hàng  năm  là 8%.

– Điều trị bằng chạy thận nhân tạo tiêu tốn khoảng 13,5 tỉ USD năm 1997 (ở Mỹ), giá mỗi lần lọc máu ngày một giảm do dùng lại bộ lọc, chất lượng cuộc sống người bệnh tốt hơn do liều lọc máu, dinh dưỡng, điều trị thiếu máu, tăng huyết áp có tiến bộ. Tỉ lệ bệnh chết hàng năm do STGĐC vào khoảng 18%. Nguyên nhân chết chủ yếu do bệnh tim mạch (50%), nhiễm trùng 15%.

2. Chỉ  định lọc máu bằng thận nhân tạo.

+ Có hội chứng suy thận đã gây nên rối loạn chức năng não.

+ Có tăng K+ máu mà điều trị nội khoa không hiệu quả.

+ Toan máu không điều trị nội khoa được.

+ Hệ số thanh thải (HSTT)  creatinin < 10ml/phút/1,73m2 cơ thể.

Bệnh nhân bị STGĐC nên bắt đầu lọc máu sớm, mặc dù việc ăn hạn chế protit nghiêm túc có thể duy trì nồng độ urê ở mức chấp nhận được nhưng nó sẽ gây thiểu dưỡng nặng, làm tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng sau này khi lọc máu.

Khi điều trị suy thận cấp (STC) có thể chọn phương pháp thận nhân tạo hay lọc màng bụng để lọc máu. Khi điều trị suy thận mạn có thể chọn chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng hoặc ghép thận. Chạy thận nhân tạo hiện vẫn là cách lựa chọn phổ biến nhất.  Lọc màng bụng thích hợp cho bệnh nhân trẻ vì tự phục vụ được và không  muốn phụ thuộc vào máy. Những bệnh nhân to lớn, nặng trên 80kg bị suy thận mạn giai đoạn cuối cần chạy thận nhân tạo vì cần đào thải một lượng lớn urê mà lọc màng bụng không làm được.

Những bệnh nhân không có khả năng làm thông động-tĩnh mạch cho chạy thận nhân tạo nên chuyển sang phương pháp lọc màng bụng.

3. Kỹ  thuật thận nhân tạo.

3.1. Quá trình khuếch tán trực tiếp qua 2 bên màng lọc của bộ lọc:

Chạy thận nhân tạo là kỹ thuật thẩm phân máu nhờ hai nguyên lý: khuếch tán và siêu lọc. Khuếch tán đóng vai trò quan trọng nhất trong chạy thận nhân tạo nhưng không giống chức năng của thận. Siêu lọc tuy ít đóng vai trò quan trọng trong chạy thận nhân tạo nhưng lại giống với chức năng thận người.

Khuếch tán là hiện tượng những hạt chất tan nhỏ lọt qua lỗ màng bán thấm sang bên kia theo độ chênh lệch nồng độ. Những hạt to hơn lỗ màng bán thấm sẽ bị giữ lại không khuếch tán được. Sự khuếch tán phụ thuộc vào tính chất màng lọc (diện tích, kích thước và số lượng lỗ thông), độ chênh nồng độ các chất cần lọc giữa máu và dịch lọc, tốc độ máu và tốc độ dịch lọc qua hai bên màng lọc (tốc độ nhanh tạo ra độ chênh nồng độ lớn).

Siêu lọc phụ thuộc vào lực đẩy các chất tan và nước qua màng. ở trong thận nhân tạo, lực gây siêu lọc chủ yếu là bơm máu trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể.

3.2. Bộ lọc:

Thận nhân tạo gồm 3 thành phần chính: bộ lọc, đường tạo dịch lọc và dẫn vào bộ lọc, đường máu tuần hoàn ngoài cơ thể qua bộ lọc.

Có 2 loại bộ lọc: bộ lọc sợi rỗng và bộ lọc tấm. Hiện nay, người ta dùng bộ lọc sợi rỗng vì lượng máu mồi ít hơn (60-90ml so với 100-120ml ở bộ lọc tấm). Diện tích màng bộ lọc cho người lớn dao động từ 0,3-1,2 m2. Máu vào bộ lọc chảy trong các sợi rỗng, dịch lọc vào bộ lọc chảy bên ngoài bó sợi và ngược chiều với đường máu chảy. Hiện nay, người ta dùng những màng lọc tổng hợp không chứa những gốc OH- tự do (màng  polysulfone, polymethylmethacrylate, polyacrylonitrile) do vậy không hoạt hoá hệ thống bổ thể và trở thành những màng hoà hợp sinh học đối với cơ thể người.

Việc dùng lại bộ lọc cho bệnh nhân suy thận mạn đang được áp dụng rộng rãi ở các trung tâm lọc máu do quả lọc đắt, dùng lại sẽ giảm giá thành và tốt hơn, còn giảm hoạt tính bổ thể, giảm tỉ lệ những phản ứng dạng phản vệ đối với màng (giảm hội chứng dùng lần đầu) và giảm tỉ lệ chết cho bệnh nhân lọc máu. ở Mỹ, người ta chỉ dùng lại quả lọc. Nhưng ở các nước đang phát triển, người ta dùng lại cả đường dẫn máu. Có thể rửa quả lọc bằng tay hoặc tự động bằng máy với nước, rồi tiệt trùng bằng formaldehyt, peracetic axit, hydrogen peroxit.

3.3. Dịch lọc:

Thành phần dịch lọc bicarbonate như sau (mmol/l):

Natri      137-143

Kali        0 – 4

Clo        100 – 110

Canxi      0 – 3,5

Magiê      0,75 – 1,5

Acetate        2 –  4,5

Bicarbonate    30 – 35

Glucose (mg/dl)      0 – 0,25

Người ta hay dùng đệm bicarbonat thay acetat để ít xảy ra hạ huyết áp khi lọc máu. Nồng độ natri trong dịch lọc thấp hay gây nên tụt huyết áp, rét run, nôn, tái nhợt…trong lúc lọc nên nồng độ natri dịch lọc được chỉnh lên cao để tạo độ chênh thẩm thấu, cân bằng ngược với độ chênh thẩm thấu do urê tạo ra. Trong kỹ thuật này, nồng độ natri ở dịch lọc

được hạ dần dần từ 148-160 mmol/l xuống mức đẳng trương (140 mmol/l) ở cuối cuộc lọc. Dịch lọc chứa 200 mg% glucose để giữ nồng độ tối ưu cho glucose máu.

Mỗi lần chạy thận nhân tạo cần 120 lít nước, do vậy nếu nước không được xử lí sẽ gây nhiễm bẩn nội môi cho người bệnh. Nước chạy thận nhân tạo được lọc trong, làm mềm, loại bỏ các ion và cuối cùng được thẩm thấu ngược (nước được ép mạnh qua màng bán thấm ở áp lực rất cao để lọc bỏ các nhiễm bẩn vi sinh vật và hơn 90% ion tan).

3.4. Hệ thống phân phối máu:

– Hệ thống phân phối máu bao gồm hệ tuần hoàn ngoài cơ thể trong máy thận nhân tạo (bơm máu, hệ thống ống dẫn máu và rất nhiều điểm cảnh báo an toàn…). Tốc độ bơm máu thay đổi từ 200-400 ml/phút. áp lực âm tính bên khoang dịch lọc tạo thuận lợi cho dịch từ máu chuyển sang (siêu lọc). Mỗi  màng lọc có hệ số siêu lọc khác nhau (tức là số ml được chuyển qua màng /phút/mmHg).

– Có ba cách lấy máu chạy thận nhân tạo: nối thông động-tĩnh  mạch (fistula), ghép động-tĩnh mạch, lấy qua ống thông (catheter). Nối thông động-tĩnh mạch thường làm ở tĩnh mạch đầu với động mạch quay vùng cổ tay (Cimino-Breschia Fistula) để động  mạch hoá tĩnh mạch đầu, tạo thuận lợi cho việc chọc hút máu bằng kim to. Biến chứng hay gặp nhất

tại chỗ nối thông là nghẽn mạch do tăng sinh nội mạc làm hẹp lòng tĩnh mạch.

Những bệnh nhân cần lọc máu nhất thời (suy thận cấp) thì đường lấy máu thực hiện bởi catheter 2 nòng chọc vào tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch cảnh trong. Dùng cách này tiện lợi nhưng dễ bị nhiễm khuẩn và hay bị tắc làm giảm dòng máu lấy ra, do vậy chỉ thường dùng 2-3 tuần.

3.5. Hoạt động của thận nhân tạo:

Máu của bệnh nhân được chống đông bằng heparin, được bơm vào bộ lọc từ 200- 400ml/phút, dịch lọc được làm nóng lên 37oC và bơm vào khoang đối diện với máu theo chiều ngược lại, với tốc độ 500-800 ml/phút để hệ số thanh lọc urê từ 200-350 ml/phút, β2 microglobulin từ 20-25 ml/phút. Hiệu quả của việc lọc phụ thuộc vào tốc độ máu, dịch lọc qua bộ lọc và đặc tính của bộ lọc. Thời gian lọc máu được xác định dựa vào độ lớn của hệ số thanh thải urê trong cuộc lọc, trọng lượng người bệnh, chức năng còn lại của thận, chế độ protein ăn vào, mức độ chuyển hoá, dị hoá, những biến chứng của bệnh, sự ứ dịch giữa hai lần chạy thận. Với đa số bệnh nhân suy thận mạn đòi hỏi chạy thận từ 9-12 giờ/tuần và thường chia làm 3 lần chạy bằng nhau.

Mỗi lần lọc máu được coi là tốt khi urê máu sau cuộc lọc còn tối đa là 65% lúc trước lọc.

4. Biến chứng trong điều trị bằng thận nhân tạo.

– Tụt huyết áp là biến chứng cấp tính hay gặp nhất trong lọc máu. Có rất nhiều yếu tố gây tụt huyết áp: siêu lọc quá mức (làm giảm khối lượng tuần hoàn), đáp ứng hoạt mạch suy giảm, thay đổi thẩm thấu máu, dùng thuốc hạ áp, giãn mạch do dịch lọc quá nóng. Vì acetate ức chế tim và làm giãn mạch nên dùng acetate làm chất đệm trong thành phần dịch lọc sẽ gây tụt huyết áp. Khi bị tụt huyết áp thì phải ngừng siêu lọc, truyền 100-250 ml dung dịch muối đẳng trương; ở những bệnh nhân albumin máu hạ có thể truyền albumin ít muối. Tụt huyết áp có thể dự phòng được bằng  cách  đánh giá cẩn thận trọng lượng khô, không uống thuốc hạ áp ngày trước lọc và ngày lọc máu, loại bỏ kim loại nặng trong dịch lọc.

– Chuột rút cũng là biến chứng hay gặp. Tuy nhiên, từ ngày có máy thận nhân tạo chỉnh được thể tích, điều hoà chuẩn được Na+, tỉ lệ chuột rút ít gặp hơn. Nguyên nhân gây chuột rút còn chưa rõ. Những thay đổi tưới máu cơ do rút dịch quá mức, đặc biệt dưới trọng lượng khô và việc dùng dịch lọc nồng độ Na+ thấp có thể gây chuột rút. Muốn dự phòng chuột rút thì khi lọc máu cần giảm siêu lọc, dùng dịch lọc nồng độ Na+ cao.

– Phản ứng dạng phản vệ với bộ lọc, đặc biệt hay xảy ra trong lần dùng đầu tiên bộ lọc cellulosa (do không phù hợp sinh học). Hội chứng này có thể là phản ứng tăng mẫn cảm do IgE với oxyt ethylen (dùng làm chất  khử trùng bộ lọc) hoặc là một phức hợp triệu chứng đau lưng, đau ngực không đặc hiệu xuất hiện do hoạt hoá bổ thể và giải phóng cytokine.

– Nguyên nhân chính gây chết ở bệnh nhân STGĐC lọc máu chu kỳ là bệnh tim mạch. Tỉ lệ chết do chạy thận chu kỳ lớn hơn do lọc màng bụng và ghép thận.

Nguyên nhân bệnh tim mạch ở người lọc máu bằng thận nhân tạo thì chưa được hiểu, có thể là do điều trị tăng huyết áp chưa tốt, có tăng mỡ máu, thiếu máu, vôi hoá động mạch  vành do tăng sản vật canxi-phospho và có thể do những thay đổi động lực học tim mạch khi chạy thận nhân tạo.

TS. Vũ Đình Hùng (HVQY)