Y học chuyên sâu bệnh suy thận mạn

I. ĐẠI CƯƠNG VÀ DỊCH TỄ HỌC

1. Đại cương

Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận mạn tính của thận gây giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận.

Khi mức lọc cầu thận giàm xuống dưới 50% (60ml/phút) so với mức bình thường (120ml/phút) thì được xem là có suy thận mạn.

Suy thận mạn là một hội chứng diễn biến theo từng giai đoạn: trong giai đoạn sớm, lâm sàng chỉ có một số triệu chứng rất kín  đáo, ngược lại vào giai  đoạn cuối biểu hiện rầm rộ với hội chứng tăng urê máu. Quá trình diễn biến của suy thận mạn có thể kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều năm.

2. Dịch tễ học

Xác định tỷ lệ mới mắc, mắc bệnh suy thận mạn là một vấn đề khó khăn bởi trong suy thận mạn giai đoạn đầu người bệnh thường ít đi khám bệnh vì ít hoặc không có triệu chứng lâm sàng. Suy thận mạn trước giai đoạn cuối ít được biết rỏ vì không có đăng ký và không được theo dõi, nhưng tỷ lệ mới mắc suy thận mạn giai đoạn cuối cần được điều trị thay thế thận suy thì người ta có thể biết được một cách chính xác.

Theo thống kê ở Pháp tỷ lệ mới mắc suy thận mạn giai đoạn cuối là 120 trường hợp/1 triệu dân / năm. Ở Mỹ và Nhật là 300 trường hợp / 1 triệu dân / năm (số liệu năm 2003).

– Tỷ lệ mắc bệnh suy thận mạn có khuynh hướng gia tăng theo thời gian và khác nhau giữa nước này và nước khác.

– Suy thận mạn là một bệnh lý xảy ra chủ yếu ở người lớn. Thống kê của Pháp trong số 70 bệnh nhân mới mắc suy thận mạn giai đoạn cuối thì chỉ có 5 bệnh nhân là trẻ em và thanh niên, và 65 bệnh nhân là người lớn. Suy thận mạn cũng có liên quan với giới tính, nam mắc bệnh hơn nữ hai lần (2/1).  Độ tuổi trung bình của số bệnh nhân mới bắt đầu điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối tăng dần: năm 1987 là 55 tuổi, năm 1998 là 61 tuổi.

II. NGUYÊN NHÂN

Hầu hết các bệnh lý thận mạn tính dù khởi phát là bệnh cầu thận, bệnh ống kẻ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn đến suy thận mạn.

1. Bệnh viêm cầu thận mạn

Thường hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 40%

Viêm cầu thận mạn  ở  đây có thể là nguyên phát hay thứ phát sau các bệnh toàn thận như lupus ban đỏ hệ thống, đái đường, ban xuất huyết dạng thấp…

2. Bệnh viêm thận bể thận mạn

Chiếm tỷ lệ khoảng 30%.

Cần lưu ý: viêm thận bể thận mạn trên bệnh nhân có sỏi thận tiết niệu là nguyên nhân thường gặp ở Việt Nam.

3. Bệnh viêm thận kẽ

Thường do sử dụng các thuốc giảm đau lâu dài như Phénylbutazone, do tăng acid uric máu, tăng calci máu.

4. Bệnh mạch thận

– Xơ mạch thận lành tính hoặc ác tính.

– Huyết khối vi mạch thận

– Viêm quanh động mạch dạng nút

– Tắc tĩnh mạch thận

5. Bệnh thận bẩm sinh do di truyền hoặc không di truyền

– Thận đa nang

– Loạn sản thận

– Hội chứng Alport

– Bệnh thận chuyển hóa (Cystinose, Oxalose).

6. Bệnh hệ thống, chuyển hoá

– Đái tháo đường

– Các bệnh lý tạo keo: Lupus

Hiện nay nguyên nhân chính gây suy thận mạn ở các nước phát triển chủ yếu là các bệnh chuyển hoá và mạch máu thận (Đái tháo đường, bệnh lý mạch máu thận) trong khi các nước  đang phát triển nhóm nguyên nhân do vi trùng, sỏi thận tiết niệu vẫn còn chiếm với tỷ lệ cao

III. VÀI NÉT VỀ CƠ CHẾ SINH BỆNH

Cơ chế sinh bệnh của suy thận mạnđược giải thích trên cơ sở lý luận của thuyết nephron nguyên vẹn: Mặc dù tổn thương khởi phát ở cầu thận, mạch máu thận, tổ chức ống kẽ thận thì các nephron bị thương tổn nặng cũng thường bị loại trừ khỏi vai trò chức năng sinh lý. Chức năng của thận chỉ còn được đảm nhiệm bởi các nephron nguyên vẹn còn lại, khi số nephron nguyên vẹn còn lại này khôngđủđể  đảm bảo chức năng của thận là duy trì sự hằng định của nội môi thì sẽ xuất hiện các rối loạn về nước điện giải, về tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, thần kinh tạo nên hội chứng suy thận mạn.

IV. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA SUY THẬN MẠN

1. Lâm sàng

1.1. Phù

Tùy thuộc vào nguyên nhân gây suy thận mạn mà bệnh nhân có thể có phù nhiều, phù ít hoặc không phù. Suy thận mạn do viêm thận bể mạn thường không phù trong giai đoạn đầu, chỉ có phù trong giai đoạn cuối. Trong khi suy thận mạn do viêm cầu thận mạn phù là triệu chứng thường gặp. Bất kỳ nguyên nhân nào, khi suy thận mạn giai đoạn cuối, phù là triệu chứng hằng định.

1.2. Thiếu máu

Thường gặp nặng hay nhẹ tùy giai đoạn, suy thận càng nặng thiếu máu càng nhiều.

Đây là triệu chứng quan trọng để phân biệt với suy thận cấp.

1.3. Tăng huyết áp

Khoảng 80% bệnh nhân suy thận mạn có tăng huyết áp, cần lưu ý có từng đợt tăng huyết áp ác tính làm chức năng thận suy sụp nhanh chóng gây tử vong nhanh.

1.4. Suy tim

Khi có suy tim xuất hiện thì có nghĩa là suy thận mạn  đã muộn, suy tim là do tình trạng giữ muối, giữ nước, tăng huyết áp lâu ngày và do thiếu máu.

1.5. Rối loạn tiêu hóa

Trong giai  đoạn sớm thường là chán  ăn,  ở giai  đoạn III trở  đi thì có buồn nôn,  ỉa chảy, có khi xuất huyết tiêu hóa.

1.6. Xuất huyết

Chảy máu mũi, chân răng, dưới da là thường gặp. Xuất huyết tiêu hóa nếu có thì rất nặng làm urê máu, Kali máu tăng lên nhanh.

1.7. Viêm màng ngoài tim

Là một biểu hiện trong giai đoạn cuối của suy thận mạn với triệu chứng kinh điển là tiếng cọ màng ngoài tim, đây là triệu chứng báo hiệu tử vong nếu không được điều trị lọc máu kịp thời.

1.8. Ngứa

Là biểu hiện ngoài da gặp trong suy thận mạn ở giai đoạn có cường tuyến cận giáp thứ phát với sự lắng đọng Canxi ở tổ chức dưới da.

1.9. Chuột rút

Thường xuất hiện ban đêm, có thể là do giảm Natri, giảm Calci máu.

1.10. Hôn mê

Hôn mê do tăng urê máu cao là biểu hiện lâm sàngở giaiđoạn cuối của suy thận mạn. Bệnh nhân có thể có co giật, rối loạn tâm thầnở giaiđoạn tiền hôn mê. Đặc điểm của hôn mê do tăng Urê máu mạn là không có triệu chứng thần kinh khu trú.

Trênđây là các biểu hiện lâm sàng chung của suy thận mạn. Ngoài ra tuỳ theo nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn ở mỗi bệnh nhân mà có nhừng triệu chứng tương ứng như thận lớn trong bệnh thận đa nang, thận ứ nước,…

2. Cận lâm sàng

– Tăng urê máu, créatinine máu

– Giảm hệ số thanh thải créatinine

– Kali máu: kali máu có thể bình thường hoặc giảm. Khi Kali máu cao là có biểu hiện đợt cấp có kèm thiểu niệu hoặc vô niệu.

– Calci máu, phospho máu: trong giai đoạn đầu calci máu giảm, phospho máu tăng.

Trong giai đoạn đã có cường tuyến cận giáp thứ phát thì cả calci máu và phospho máu đều tăng.

– Nước tiểu:

+ Protein niệu: tùy thuộc vào nguyên nhân, khi suy thận giai đoạn III, IV thì luôn có protein niệu nhưng không cao.

+ Hồng cầu, bạch cầu: tùy thuộc nguyên nhân gây suy thận mạn.

V. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào:

– Dấu chứng của Suy thận:

+ Tăng urê, créatinine máu.

+ Mức lọc cầu thận giảm.

– Tính chất mạn của suy thận: có 3 tiêu chuẩn:

+ Tiêu chuẩn tiền sử: có tiền sử bệnh thận, trước đây đã có tăng créatinine máu.

+ Tiêu chuẩn về hình thái: Kích thước thận giảm (chiều cao < 10cm trên siêu âm, < 3 đốt sống trên phim chụp thận không chuẩn bị).

+ Tiêu chuẩn về sinh học: Có 2 bất thường định hướng đến suy thận mạn:

* Thiếu máu với hồng cầu bình thường không biến dạng.

* Hạ canxi máu.

2. Chẩn đoán giai đoạn

Dựa vào hệ số thanh thải créatinine, créatinine máu: suy thận mạn được chia thành các giai đoạn sau

3. Chẩn đoán nguyên nhân

Tìm các nguyên nhân gây ra suy thận mạn có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán.

Khi loại trừ được nguyên nhân thì suy thận mạn mặc dù không hồi phục nhưng có thể làm chậm tiến triển của suy thận mạn.

Các nguyên nhân suy thận mạn bao gồm: bệnh cầu thận mạn, bệnh viêm thận bể thận mạn, bệnh mạch máu thận, bệnh thận bẩm sinh và di truyền.

4. Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt với

– Suy thận cấp: dựa vào Bệnh sử – Nguyên nhân – Tiến triển của suy thận.

– Đợt cấp của suy thận mạn:đựa vào tiền sử, tỷ lệ urê máu / créatinine máu (μmol/l) > 100

5. Chẩn đoán biến chứng

Chú ý đến các biến chứng trên tim mạch, máu, tiêu hoá, thần kinh, nhiễm trùng, rối loạn nước điện giải, kiềm toan…

6. Chẩn đoán các yếu tố gây nặng nhanh của suy thận

– Tăng huyết áp

– Nhiễm khuẩn, xuất huyết tiêu hoá, mất nước

– Tắc nghẽn đường bài niệu

– Dùng thuốc độc cho thận

– Ăn quá nhiều prôtêin

VI. ĐIỀU TRỊ

Tùy thuộc vào giai  đoạn của suy thận mạn mà biện phápđiều trị áp dụng có khác nhau. Hơn nữa còn phụ thuộc vào yếu tố kinh tế, xã hội nhất là các biện pháp điều trị thay thế thận suy.

1 Điều trị suy thận mạn trước giai đoạn cuối.

Tương ứng với điều trị suy thận mạn các giai đoạn I, II và IIIa, khi độ thanh lọc cầu thận còn trên 10 ml/phút. Các biện pháp này bảo tồn chức năng thận còn lại

1.1. Nguyên tắc chung.

– Khi bệnh nhân bị một bệnh lý thận mạn tính, dù chưa có suy thận hoặc suy thận nhẹ thì cũng phải được theo dõi bởi thầy thuốc chuyên khoa thận, nhằm để phát hiện và điều trị các yếu tố gây nặng, theo dõi có hệ thống người bệnh tuỳ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của suy thận mạn.

– Mục đích của theo dõi bệnh

+ Theo dõi liệu trình điều trị bệnh thận.

+ Ngăn chận sự tiến triển của suy thận mạn.

+ Tránh các thuốc độc cho thận và điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp với mức độ suy thận.

+ Điều trị các biến chứng của suy thận mạn, các yếu tố nguy cơ tim mạch, đặc biệt là tăng huyết áp và các yếu tố đi kèm.

+ Thông tin cho bệnh nhân về chiến lược điều trị tuỳ theo từng bệnh nhân và từng giai đoạn của suy thận.

+ Chuẩn bị cho việc  điều trị thay thế thận suy  ở giai  đoạn cuối: Chủng ngừa viêm gan Virus B, ở giai đoạn IIIa có thể làm nối thông động – tĩnh mạch.

1.2. Làm chậm sự tiến triển của suy thận mạn

1.2.1. Điều trị tốt nguyên nhân gây suy thận mạn.

1.2.2. Duy trì tốt huyết áp và làm giảm Protein niệu.

Đây là một điểm rất quan trọng trong điều trị suy thận mạn các giai đoạn nhẹ.

Ở những bệnh nhân này, chỉ số huyết áp tối  ưu cần  đạt  được sẽ phụ thuộc vào lượng Protein niệu:

– Nếu suy thận mạn có Protein niệu < 1g/24 giờ thì huyết áp tối ưu sẽ là ≤ 130/80 mmHg.

– Nếu suy thận mạn có Protein niệu ≥ 1g/24 giờ và / hoặc Đái tháo đường thì huyết áp tối ưu sẽ là ≤ 125/75 mmHg.

1.2.3. Cung cấp Protein trong chế độ ăn thích hợp.

Trường hợp suy thận nhẹ, trung bình (ClCr từ 30 đến 60 ml/phút) Protid có thể được cung cấp với liều lượng 1g/kg/ngày. Trường hợp suy thận nặng hơn thì Protein cung cấp từ 0,6 đến 0,8 g/kg/ngày.

1.3. Tránh các thuốc độc cho thận và thay đổi liều dùng phù hợp theo mức độ suy thận.

1.4. Điều trị các biến chứng của suy thận mạn.

1.4.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch.

– Tăng huyết áp: duy trì tốt huyết áp sẽ làm giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn.

– Điều trị rối loạn Lipid máu:

+ Dùng nhóm Statine khi tăng Cholesterol máu là chủ yếu.

+ Nhóm Fibrate trong trường hợp tăng Triglycerid.

– Loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác:

+ Bỏ thuốc lá.

+ Điều trị tốt đái tháo đường.

+ Giảm cân ở bệnh nhân béo phì.

1.4.2. Điều trị rối loạn cân bằng Canxi – Phospho.

– Duy trì nồng độ Canxi máu bình thường.

– Phospho máu dưới 1,5 mmol/l.

– PTH máu dưới 3 lần bình thường.

1.4.3. Điều chỉnh cân bằng kiềm toan.

– Thường dùng muối Natri Bicarbonate, bằng  đường uống hoặc tiêm truyền tuỳ theo rối loạn nhẹ hay nặng.

1.4.4. Điều trị tăng Acide Uric máu

– Tấn công bằng Colchicin

– Dự phòng tái phát bằng Allopurinol.

1.4.5. Điều trị thiếu máu

– Mục đích của điều trị là duy trì Hb máu 11 đến 12 g/l.

1.4.6. Điều trị rối loạn nước điện giải

– Chế độ ăn nhạt: được áp dụng trong hầu hết các bệnh thận.

– Giảm lượng nước uống vào trong trường hợp có phù.

– Điều trị Tăng Kali máu

2. Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối.

Khi mức lọc cầu thận giảm dưới 10 ml/phút, ngoài các phương pháp của điều trị bảo tồn như trên, để đảm bảo sự sống của người bệnh cần thiết phải có các phương pháp điều trị thay thế thận suy, bao gồm:

+ Ghép thận.

+ Thận nhân tạo.

+ Lọc màng bụng.

III.DỰ PHÒNG

– Dự phòng cấp 1: Loại trừ những yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh lý thận, tiết niệu như chế độ sinh hoạt cá nhân, vệ sinh, ăn uống, sử dụng thuốc độc với thận.

– Dự phòng cấp 2: Phát hiện sớm bệnh lý thận, tiết niệu bằng thăm khám lâm sàng, protein niệu, điều trị triệt để bệnh lý thận tiết niệu.

– Dự phòng cấp 3: Khi đã có suy thận mạn. Dự phòng này bao gồm các biện pháp đặc hiệu: xác định nguyên nhân, điều trị có hiệu quả để loại trừ bệnh lý nguyên nhân dẫn  đến suy thận mạn, hoặc những biện pháp không  đặc hiệu: loại trừ các yếu tố làm tiến triển nặng nhanh của suy thận.