Xử trí các biến chứng sớm của nhồi máu cơ tim

RỐI LOẠN NHỊP TIM

A. Rối loạn nhịp thất

1.Ngoại tâm thu thất đe dọa: > 5 NTT/phút, đa dạng, tái diễn nhiều lần, đến sớm (nhất là dạng R/T): lidocain truyền TM 1-1,5 mg/kg, không quá 100 mg/phút (có thể tiêm TM liều nạp 0,5 mg/kg ngắt quãng, không quá 3mg/kg) rồi duy trì truyền TM bằng bơm tiêm điện 1,5-3g/24h.

2. Nhịp tự thất gia tốc: tần số thất 55-110 lần/phút với QRS giãn rộng:

a.Nếu huyết động ổn định: theo dõi

b.Hoặc tăng tần số xoang bằng atropine 0,5mg tiêm TM hoặc tiêm dưới da

c.Hoặc Lidocain truyền TM nếu như có ngoại tâm thu thất phối hợp.

3.Nhịp nhanh thất

a.Nếu huyết áp tụt: sốc điện 200 J.

b.Nếu huyết áp ổn định:

– Lựa chọn 1: Lidocain tiêm TM 0,5 mg/kg (có thể nhắc lại, nhưng không vượt quá 3mg/kg), sau đó truyền TM 1mg/kg/1 phút, duy trì từ 1,5-3g/24h (bơm tiêm điện).

– Lựa chọn 2: amiodarone (CORDARONE) truyền TM 300 mg/30 phút, sau đó truyền 600-1200 mg/24 giờ, sau khi truyền xong, cho bệnh nhân tiếp tục dùng thuốc theo đường uống (CORDARONE 200 mg uống 1-2 viên/ngày).

4.Rung thất

Lập tức đấm vào ngực bệnh nhân vài cái và tiến hành sốc điện ngay. Rung thất thường khởi phát do ngoại tâm thu thất nên khi đã thiết lập nhịp xoang, cần truyền TM lidocaine và bồi phụ kali sau khi sốc điện (dung dịch Natriclorua 0,9% + 2g Kaliclorua truyền TM XX giọt/phút).

B. Rối loạn nhịp nhĩ

– Amiodarone truyền TM theo cách thức trên hoặc uống viên CORDARONE 200 mg 6 viên/ngày chia làm 3 lần trong ngày đầu tiên

– Duy trì CORDARONE 200 mg uống 1 viên/ngày, uống 5 ngày nghỉ 2 ngày, kéo dài trong 30 ngày.

RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN

A. Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất và trong thất

1. Do nhồi máu cơ tim trước vách và trước rộng: thường có nguy cơ gây rối loạn huyết động và sốc tim.

–   Chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời nhằm mục đích điều trị đối với những bệnh nhân:

+  Blốc nhĩ thất cấp III gây rối loạn huyết động, huyết áp tụt,

+  Bệnh nhân có những cơn xỉu hoặc ngất

– Chỉ định đặt máy tạo nhịp “chờ” đối với những bệnh nhân:

+ Blốc nhĩ thất cấp II

+ Rối loạn dẫn truyền trong thất, blốc hai nhánh luân phiên, blốc hai phân nhánh hoặc blốc nhánh trái đơn độc.

–  Theo dõi chặt chẽ đối với những bệnh nhân có thời khoảng PR dài, blốc nửa phân nhánh trái trước, blốc nửa phân nhánh trái sau, blốc nhánh phải đơn độc vì có thể những tình trạng blốc này có thể sẽ phát triển nặng lên, cần chuẩn bị đặt máy tạo nhịp “chờ”.

2.Do nhồi máu cơ tim thành dưới, đáy tim hoặc nhồi máu thất phải

– Không cần thiết phải điều trị ngay cả trong những trường hợp blốc nhĩ thất hoàn toàn nếu nhịp thoát bộ nối đảm bảo tần số tim > 50 lần/phút, huyết động ổn định.

– Atropin tiêm TM nếu tần số tim < 50 lần/phút: 0,5-1mg tiêm TM, có thể nhắc lại nếu nhịp tim lại chậm xuống nhưng không quá 2,5 mg, sau đó có thể tiêm dưới da 0,5 mg cứ mỗi 4 – 6h (không quá 5 mg/ngày) nếu không có chống chỉ định (glocome góc đóng).

– Đặt máy tạo nhịp tạm thời nếu atropine không tác dụng, nhịp tim < 50 lần/phút, huyết áp tụt hoặc nhịp tim chậm phối hợp với sự tăng kích thích của tâm thất mà cần phải điều chỉnh bằng các thuốc chống loạn nhịp.

B.Suy nút xoang

(Nhịp chậm xoang, blốc xoang nhĩ hoặc ngừng xoang): thường xảy ra đối với nhồi máu cơ tim thành dưới (xem xử trí phần trên).

NHỮNG BIẾN CHỨNG HUYẾT ĐỘNG

A.Rối loạn thần kinh thực vật và bài tiết hóc môn

Có 3 thể lâm sàng cần phải điều trị:

1.Giảm thể tích: mất nước (do dùng lợi tiểu, do nôn) hoặc mất máu do chảy máu khi dùng thuốc tiêu sợi huyết, thuốc chống đông và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu:

– Ngừng truyền Lenitral

– Nâng cao hai chân

– Truyền dịch cao phân tử: HESTERIL 6% hoặc PLASMION 250-500 ml trong 15-30 phút. Định lượng huyết sắc tố nếu có chảy máu.

2. Cường phế vị thường là biến chứng của nhồi máu cơ tim thành dưới: hội chứng huyết áp thấp-nhịp chậm (rối loạn chức năng nút xoang hoặc blốc nút nhĩ thất), bệnh nhân tái nhợt, ra nhiều mồ hôi, buồn nôn và nôn…

Cần ngừng ngay Lenitral nếu đang truyền. Nâng cao hai chân. Truyền dịch cao phân tử: HESTERIL 6% hoặc PLASMION 250-500 ml trong 15-30 phút.ATROPINE 0,5mg-1 mg tiêm TM nếu nhịp tim < 50 lần/phút.

3. Cường Adrenergic: hội chứng tăng động (phù phổi phối hợp với nhịp tim nhanh, THA và thất trái co bóp rất mạnh trên siêu âm). Xử trí: MOCPHINE (tiêm TM), chẹn bê ta giao cảm (TM) và tăng liều lượng LENITRAL truyền TM. Theo dõi nhịp tim, huyết áp trên monitor.

B. Tổn thương cơ tim

3 thể lâm sàng cần phân biệt:

1. Suy tim do biến chứng cơ học: làm siêu âm tim tại giường phát hiện hở van hai lá, thủng vách liên thất, vỡ thành tự do của thất trái.

2. Suy tim do hoại tử trên 30% khối cơ thất trái: chỉ xảy ra đối với những bệnh nhân nhồi máu cơ tim trước rộng hoặc cơ tim đã sẹo hóa do những lần nhồi máu trước đó.

Thái độ xử trí: dựa trên phân độ Killip:

– Killip 1: Theo dõi

– Kilip 2:

+ Thở oxy qua sonde mũi nếu thiếu oxy máu

+ Truyền TM Lenitral 1-3 mg/h

+ Theo dõi monitor

–  Killip 3:

+ Thở oxy qua sonde mũi 6 lít/phút

+ Truyền Lenitral 6 mg/h

+ Tiêm TM Furosemide 120-240 mg/ngày

+ Theo dõi monitor

–  Killip 4:

+ Thở oxy qua mặt nạ, liều cao (10 l/phút)

+ Dobutamine 2-20 microgam/kg/phút (bơm tiêm điện)

+ Dopamin 5-20 microgam/kg/phút

+ Hỗ trợ tuần hoàn – hô hấp

+ Theo dõi monitor liên tục.

3. Nhồi máu thất phải

–  Phòng cung lượng thấp: chống chỉ định dùng thuốc lợi tiểu, ức chế bê ta giao cảm, các dẫn chất nitrés. Chế độ ăn bình thường.

–  Nếu HA < 100 mmHg:

+ Đặt catheter TM trung tâm, đo áp lực TM trung tâm. Nếu theo dõi được bằng catheter Swan-Ganz thì rất tốt.

+ Truyền dịch cao phân tử: HESTERIL 6% hoặc PLASMION 250-500 ml trong 15-30 phút và nhắc lại nếu cần thiết (mục tiêu: áp lực nhĩ phải 10-15 mmHg và áp lực mao mạch phổi bít 15-18 mmHg).

+ Dobutamine 5-20 microgam/kg/phút và dopamin 3-5 microgam/kg/phút truyền qua bơm tiêm điện.

+ Chụp và can thiệp động mạch vành qua da. Nếu không thể tiến hành ngay được thì chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết đường TM.

CÁC BIẾN CHỨNG CƠ HỌC

Siêu âm tim cho phép chẩn đoán xác định và loại trừ các biến chứng cơ học

2. Rò thành tự do thất trái: phẫu thuật cấp cứu

3. Thủng vách liên thất

– Huyết động ổn định: chỉ định các thuốc tăng cường co bóp cơ tim (inotrope dương) + dobutamin, LENITRAL nếu huyết áp tâm thu > 100 mmHg, có thể phối hợp với thuốc lợi tiểu và ức chế men chuyển.

– Dụng cụ hỗ trợ tuần hoàn, bóng đối pha động mạch chủ trong khi chụp động mạch vành.

– Phẫu thuật trong 24-48h vá lỗ thông liên thất và làm cầu nối chủ vành.

4. Hở van hai lá cấp: chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim

– Phẫu thuật cấp cứu nếu hở hai lá nặng, rối loạn huyết động nặng, phù phổi cấp hoặc sốc tim.

– Phẫu thuật sau thời gian 24-48h nếu huyết động tương đối ổn định. Thời gian trì hoãn này để chụp động mạch vành và tiến hành các thăm dò khác nếu cần.

– Phẫu thuật sau 3 tuần (sửa hoặc thay van hai lá và làm cầu nối chủ vành) đối với những bệnh nhân hở hai lá nặng, huyết động ổn định trong quá trình điều trị nội khoa.

TS. Tạ Mạnh Cường – Viện Tim mạch Trung ương – BV Bạch Mai