Viêm ruột thừa cấp bệnh cấp cứu ngoại khoa

Ruột thừa viêm cấp là một trong những bệnh lý cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất.

Khái niệm chung

Ruột thừa viêm (RTV)cấp là một trong những bệnh lý cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất. Tần suất RTV cấp song hành với tần suất của quátrình phát triển của mô bạch huyết, với tỷ lệ cao nhất ở giai đoạn đầu của thập niên. RTV thường xảy ra ở nam giới, đặc biệt vào tuổi dậy thì. Tỷ lệ nam/nữ khoảng 1,3:1.

Trong giai đoạn nghiên cứu từ 1975-1991, tỷ lệ giảm từ 100 trường hợp/100.000 xuống 52 trường hợp/100.000 dân. Sự  thay đổi  này dường như không giải thích dựa vào công tác chẩn đoán đã được cải thiện, và lời giải  thích cho hiện tượng này vẫn  còn chưa rõ ràng. Hiện nay 84% trường hợp cắt ruột thừa (RT) được tiến hành vì một bệnh lý cấp. Tỷ lệ cắt bỏ RT bình thường trung bình là 16%.

Giải phẫu và chức năng ruột thừa

Ruột thừa lần đầu tiên nhìn thấy được trong quá trình phát triển của phôi thai là vào tuần lễ thứ 8 của thai kỳ, có hình ảnh như một chỗ nhô lên ở phần cuối của manh tràng (MT). Trong cả giai đoạn phát triển trước và sau sinh, tốc độ phát triển của MT vượt xa tốc độ phát  triển của RT, nó làm di lệch vị trí của RT đi vào trong và xuống dưới van hồi  MT. Mối liên hệ giữa gốc RT và MT vẫn hằng định, trong khi đó có thể thấy đầu của RT ở sau MT, tiểu khung, dưới MT, trước hồi tràng, hoặc ở quanh đại tràng (ĐT)  phải.

Trong nhiều năm, RT được xem như là một cơ quan vết tích không có chức năng. Hiện nay người ta đã nhận thấy rằng RT là một cơ quan miễn dịch, nó tham gia tích cực vào sự chế tiết globulin miễn dịch (Ig), đặc biệt là IgA.

Mặc dù RT là một thành phần phối hợp giữa ruột với hệ thống tổ chức bạch huyết,  nhưng chức năng của  nó không quan trọng và cắt RT không đi kèm theo bất kỳ yếu tố nào làm thuậnlợi cho quá trình nhiễm khuẩn hay bất kỳ biểu hiện nào về suy giảm  miễn dịch. Tổ chức bạch huyết lần đầu tiên hiện diện ở RT là vào tuần lễ thứ hai sau sinh. Số lượng tổ chức gia tăng trong suốt giai đoạn dậy thì, vẫn còn duy trì như vậy  trong thập kỷ kế tiếp và sau đó bắt đầu giảm đều đặn  theo tuổi.  Sau 60 tuổi, thực sự  không còn tổ chức bạch huyết trong RT, và thường có tắc hoàn toàn lòng RT.

Nguyên nhân và sinh lý bệnh của viêm ruột thừa cấp

Tắc nghẽn lòng RT là yếu tố gây bệnh nổi bật nhất trong ruột thừa viêm (RTV) cấp. Sỏi phân là nguyên nhân gây tắc RT hay gặp. ít gặp hơn là do phì đại mô bạch huyết; có thể do chất baryte bị cô đặc lại khi chụp X quang trước đây; do rau và quả hạt; do giun đũa.

Một chuỗi sự kiện xảy ra sau khi tắc lòng RT như sau: vật tắc nghẽn ở gốc sẽ tạo ra sự  tắc nghẽn một quai kín trong khi sự bài tiết của niêm mạc RT vẫn tiếp tục làm cho RT  căng ra. Thể tích lòng RT bình thường chỉ khoảng 0,1ml. Nó không có một lòng ống  thực sự. Sự tiết của niêm mạc RT chỉ khoảng 0,5ml có thể làm cho áp lực lòng RT  tăng đến khoảng 60cm H2O. Sự căng to của RT kích thích lên đầu mút thần kinh hướng tâm mang cảm giác đau tạng, nó gây triệu chứng đau mơ hồ, âm ỉ, lan toả ở giữa bụng hoặc phía dưới của vùng thượng vị. Nhu động ruột cũng bị kích thích do sự  căng giãn đột ngột đôi khi có thể tạo ra cơn co thắt.

Niêm mạc đường tiêu hoá (kể cả RT) rất nhạy với sự thiếu máu. Do vậy nó mất đi tính toàn vẹn của niêm mạc ngay trong giai đoạn đầu của  quá trình này. Điều đó tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập vào lớp sâu hơn. Sự căng giãn tiếp diễn sẽ ảnh hưởng đến áp lực của tiểu ĐM, vùng mà có nguồn cung cấp máu kém nhất sẽ bị ảnh hưởng nhiều  nhất: diện nhồi máu có hình bầu dục xuất hiện ở bờ tự do. Khi căng giãn vi khuẩn xâm nhập, suy giảm cung cấp máu và sự nhồi máu tiếp diễn sẽ gây thủng RT. Thường là đi qua một trong những vùng bị nhồi máu ở bờ tự do của RT.

Vi khuẩn học trong RTV: người ta đã tìm thấy nhiều vi khuẩn kỵ khí, ái khí hay tuỳ ý từ dịch thu được trong ổ phúc mạc, dịch áp xe và tổ chức RT ở những bệnh nhân bị RTV hoại thư hay thủng. Trung bình có khoảng 10 chủng vi  khuẩn khác nhau được  phát hiện trên một mẫu nghiệm. Trong hầu hết mẫu nghiệm, người ta đã phân lập được Bacteroides fragilis và E.coli. Chủng vi khuẩn hay gặp khác là Streptococcus   (80%), Pseudomonas (40%), Bacteroides splanchnicus (40%) và Lactobacillus (30%).  Nghiên cứu vi khuẩn học ở thành RT của trẻ em cho thấy không có sự khác biệt có  ý  nghĩa giữa khuẩn chí của RT bình thường và RT bị viêm cấp. Bacteroides fragilis và E. coli và Streptococcus là những vi khuẩn được phân lập phổ biến nhất. Người ta đã ghi nhận được RTV phối hợp với Cytomegalovirus ở những bệnh nhân bị AIDS.

Triệu chứng và chẩn đoán viêm ruột thừa cấp

1. Cơ năng

– Đau bụng: đây là triệu chứng đầu tiên của RTV cấp. Về kinh điển thì đau bụng bắt đầu lan toả ở vùng thượng vị và vùng rốn. Đau vừa phải, không thay đổi, đôi khi  có những cơn co thắt trội lên. Sau một thời gian từ 1-12 giờ (thường trong vòng  4-6 giờ),  cơn đau sẽ khu trú ở hố  chậu  phải (HCP). ở một số bệnh nhân, đau của  RTV bắt đầu ở HCP và vẫn duy  trì ở đó. Sự thay đổi về vị trí giải  phẫu của RT đã giải thích cho những thay đổi về vị trí của cơn đau kiểu tạng. Sự quay bất thường của ruột cũng làm cho triệu chứng đau phức tạp hơn. Phần thần kinh tạng ở vị trí bình thường, nhưng phần thần kinh  bản thể  nhận cảm giác ở  vùng bụng-nơi manh tràng bị giữ lại trong khi xoay.

– Chán ăn: hầu như luôn đi kèm theo RTV. Nó hằng định  đến  mức khi bệnh nhân không có chán ăn thì cần phải xem lại chẩn đoán.

– Nônmửa: xảy ra trong khoảng 75% bệnh nhân, nhưng không nổi bật và kéo dài, hầu hết bệnh nhân chỉ nôn 1-2 lần.

– Chuỗi xuất  hiện triệu chứng có ý nghĩa rất lớn để  chẩn  đoán phân biệt. Trên 95%    bệnh nhân RTV cấp thì chán ăn là  triệu chứng đầu tiên, sau đó là đau bụng, đến lượt  nôn  mửa (nếu có xảy ra).  Nếu nôn mửa xảy ra trước khi  có triệu chứng đau thì cần xem  lại chẩn đoán.

2. Dấu hiệu thực thể

– Dấu hiệu sống không thay đổi nhiều đối với RTV nếu như chưa có biến chứng. Nhiệt  độ ít khi tăng quá 390C,  mạch bình thường hay hơi tăng. Những thay đổi quá mức  thường gợi ý là đã có biến chứng hoặc nên xem xét đến một chẩn đoán khác.

– Bệnh nhân RTV thường thích nằm ngửa, với hai đùi (đặc biệt là đùi phải) thường kéo gấp lên – bởi vì bất kỳ cử động nào cũng làm  đau gia  tăng. Nếu như yêu cầu cử động, bệnh nhân cũng chỉ làm chậm chạp và thận trọng.

– Dấu hiệu đau thực thể kinh điển ở HCP chỉ có khi RT bị viêm nằm ở vị trí phía  trước. Cảm giác đau thường nhiều nhất ngay ở điểm đau Mac Burney hoặc gần với điểm Mac Burney.

– Dấu giảm áp (dấu Blumberg) thường gặp và dấu hiệu này rõ  nhất ở HCP, điều đó cho thấy có sự  kích thích phúc mạc.

– Dấu  Rovsing  (đau ở hố  chậu phải khi  đè vào hố chậu  trái) cũng chỉ cho thấy vị trí của sự kích thích phúc mạc.

– Quá cảmda ở trong vùng do dây thần  kinh tuỷ T10,T11,T12bên phải chiphối cũng hay gặp, nhưng trong một số trường hợp sớm, thì nó có thể là dấuhiệudươngtính đầutiên. Khám triệu chứng này bằng kimchâm hoặc tốt hơn là kẹp nhẹ da giữa hai ngón tay cái và trỏ. Thông thường nghiệm pháp này hay gây đau cho bệnh nhân.

– Đề kháng thành bụng thường song song với độ trầm  trọng của quá trình viêm. Trong giai  đoạn đầu của bệnh, sự đề kháng (nếu có) chủ yếu là do sự phòng vệcố ý. Khi có sự kích  thích  phúc mạc, sự co thắt cơ gia tăng và trở nên không cố ý – đây là phản xạ thực sựtrái ngược với sựphòng vệ cố ý.

– Những thay đổi về vị  trí của RTV tạo nên những thay đổi về dấu hiệu thực thể khác với thông thường. Với RTV sau MT, dấu hiệu ở bụng trước ít nổi bậc và nhạy cảm đau có thể nổi trội nhất ở vùng mạn sườn hay trên gai chậu sau trên. Khi RTV  thể  tiểu  khung, triệu chứng ở bụng thường nhẹ nhàng và có  thể  chẩn  đoán  nhầm  trừ khi có thăm trực tràng. Khindùng ngón tay khám ép vào phúc mạc của túi cùngDouglas, bệnh nhân đau vùng trên xương mu cũng như tại  chỗ. Dấu hiệu kích thích  cơ khu trú cũng có thể gặp. Dấu  hiệu cơ thắt lưng  chỉ cho thấy điểm  kích thích nằm gần cơ này. Dấu  hiệu cơ bịt gây đau ở hạ vị khi  cho  kéo căng cơ bịt trong cho thấy có kích thích nằm ở vị trí đó.

3. Xét nghiệm cận lâm sàng

– Bạch cầu tăng nhẹ (từ 10.000-18.000/mm3) thường gặp ở những bệnh nhân RTV cấp không có biến chứng và thường kèm theo tăng bạch cầu đa nhân vừa phải. Nếu  công thức bạch  cầu bình thường và không có  tăng bạch cầu đa nhân, thì nên xem  xét lại chẩn đoán RTV cấp.

– Chụp phim bụng thẳng: ít khi giúp ích cho chẩn đoán RTV cấp. Dẫu đôi khi có giúp cho loại trừ bệnh lý phụ khác, ở bệnh nhân RTV cấp, người ta thường nhận thấy có  hình ảnh ruột. Trướng hơi bất thường, nhưng không đặc hiệu. Hiếm khi có thể thấy được hình ảnh sỏi phân trên phim.

– Siêu âm  bụng: là một cách chính  xác để  xác định  chẩn  đoán RTV.  Xác định RT  với hình ảnh một quai ruột không có nhu động, một đầu cụt và xuất phát từ MT. Khi  ép đầu dò tối đa, đo đường  kính của RT theo kích thước trước sau. Người ta cho lát cắt là dương  tính khi  kích thước >6mm theo đường  kính ngang  nếu như  không  thể  ép RT được  nữa theo chiều trước  au. Có sỏi ở RT sẽ là chẩn đoán xác định. Hình ảnh siêu âm RT bình thường đó là dễ  dàng ép  được  một cấu trúc ống  có  đầu cụt mà  đo được < 5mm. Hình ảnh siêu âm được xem  như là âm tính nếu như không nhìn thấy  RT và không có dịch hoặc một hình khối ở quanh MT.

Chẩn đoánxác địnhRTV cấp bằng siêu âm có độ nhạy từ 78-96% và độ đặc hiệu từ 85-98%.

– Kỹ thuật X quang hỗ  trợ baogồm  chụp cắt lớp vi tính, chụp đại tràng có baryt ít áp dụng và giá thành đắt hơn  nhiều.

– Soi  ổ  bụng có thể xem  là thủ thuật vừa giúp chẩn  đoán  vừa để  điều trị bệnh nhân bị đau bụng cấp và nghi ngờRTV cấp. Soi ổ bụng có lẽ hữu ích nhất nhằm đánh  giá  trong trường hợp  phụ nữ có đau bụng dưới, bởi vì cắt RT khi  RT bình thường chiếm đến 30-40% trường hợp này. Phân biệt bệnh phụ  khoa  cấp tính với RTV cấp dễ dàng  thực hiện được khi  sử  dụng soi ổ bụng.

4. Viêm ruột thừa vỡ mủ

Từ  lâu cắt RTV được xem  như là biện pháp điều trị RTV cấp (do diễn tiến dẫn đến vỡ RT như ta đã biết). Không có biện pháp chính xác để xác định xem khi nào RT  sẽ vỡ và RT có vỡ trước  khi  làm  giảm quá trình  viêm hay không. Mặc dù người ta đã gợi ý rằng chỉ theo dõi và điều trị kháng sinh có thể là một biện pháp điều trị thích hợp đối với RTV cấp, nhưng điều trị không phẫu thuật có nguy cơ rất cao và làm gia tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong  do vỡ RT.

Vỡ RT thường xảy  ra ở chỗtắc nghẽn trong lòng  RT và dọc theo bờ tự do của RT.  Nếu nghi ngờ RT bị vỡ khi có  sốt >39oC, và công  thức bạch cầu > 18.000/mm3. Trong đa số trường hợp quá trình vỡ được vây chặn lại và bệnh nhân có triệu  chứng đau dội khu trú. Trong 2-6% trường hợp khi  thăm khám thực thể có thể phát hiện một khối không rõ  ràng. Khối này có thể  biểu hiện một sự viêm  tấy – đó  là một quai ruột bện  lại, dính với  RT bị viêm ở kế cận hoặc là một ổ áp xe quanh RT. Bệnh nhân  có biểu hiện như vậy thì thời gian xuất  hiện triệu chứng kéo dài  hơn,  thường ít  nhất 5-7ngày. Khả năng phân biệt RTV cấp không có biến chứng với RT bị thủng thường khó khăn, nhưng một điều hết sức quan trọng là phải phân  biệt được bởivì thái độ điều trị của chúng khác nhau.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt RTV cấp là chẩn đoán rất cần thiết trong trường hợp đau bụng cấp. Cần như vậy bởi vì biểu hiện lâm sàng  không đặc hiệu cho một bệnh lý nào  đó, nhưng nó đặc hiệu cho một rốiloạn về một hoặc nhiềuchứcnăng sinh lý học. Tính chính xác của chẩn đoán trước mổ chỉ đạt khoảng 85%.

Chẩn đoán phân biệt RTV phụ thuộc vào 3 yếu tố:

– Vị trí giải phẫu của RT bị viêm.

– Giai đoạn viêm: viêm đơn thuần hay đã vỡ.

– Tuổi và giới của bệnh nhân.

1. Viêm hạch mạc treo cấp tính

Đây là một bệnh lý thường nhầm lẫn với ruột thừa viêm cấp ở trẻ em. Hầu như không đổi, hiện đang có một nhiễm trùng hô hấp dưới hoặc quá trình nhiễm trùng mới giảm bớt đi. Đau thường ít lan toả hơn, và  cảm  giác  đau không khu trú rõ ràng như trong ruột thừa viêm. Đôi khi có sự  phòng vệ cố ý, nhưng hiếm khi có thực sự. Có  thể ghi  nhận có bệnh lý hạch bạch huyết.. xét nghiệm cận lâm sàng  ít giúp ích cho chẩn đoán  chính xác, mặc dù khi có tăng lympho bào tương đối thì có thể gợi ý viêm hạch mạc treo. Cần theo dõi trong vài giờ nếu như nghĩ nhiều đến viêm hạch mạc treo, bởi  vì viêm hạch mạc treo là một bệnh lý tự giới  hạn; nhưng nếu chẩn đoán gián biệt vẫn  còn  nghi ngờ, thì phẫu thuật ngay tức khắc là biện pháp an toàn duy nhất.

2. Viêm dạ dày- ruột cấp

Rất hay gặp ở trẻ em, nhưng thường dễ dàng  phân  biệt được với RTV. Viêm dạ dày  ruột do virus, một nhiễm trùng cấp tự giới hạn do nhiều nguyên nhân khác nhau đặc trưng bởi tiêu chảy nhiều nước, buồn nôn và nôn. Cơn co thắt ở bụng do tăng nhu động ruột xuất  hiện trước khi đại tiện  phân nước. Bụng giãn mềm giữa  cơn co thắt, và không có dấu hiệu khu trú. xét nghiệm cận lâm sàng đều bình thường.

3. Bệnh lý của nam giới

Phải xem đến bệnh lý của nam giới trong chẩn đoán phân biệt với RTV, bao gồm  xoắn tinh hoàn và viêm mào tinh hoàn cấp tính, bởi vì  đau  ở vùng thượng vị  có thể  làm lu mờ triệu chứng tại chỗ xuất hiện sớm trong bệnh lý này. Viêm túi tinh cũng có thể  giống như RTV nhưng có thể chẩn đoán được khi thấy túi tinh lớn, tăng cảm giác đau thăm khám trực tràng.

4. Viêm túi thừa Meckel

Bệnh này gây ra hình ảnh lâm sàng rất giống với bệnh cảnh của RTV cấp. Chẩn  đoán  phân biệt  trước mổ chỉ có tính chất  lý thuyết suông và không cần thiết, bởi vì viêm túi thừa Meckel phối hợp với biến chứng giống như trong RTV và đòi hỏi điều trị giống nhau – đó là can thiệp phẫu thuật tức khắc.

5. Lồng ruột

Trái  với viêm túi thừa Meckel, điều hết  sức  quan trọng là chẩn đoán phân biệt lồng  ruột (LR) với RTV cấp,  bởi vì thái độ điều trị hoàn  toàn  khác nhau. Tuổi của  bệnh nhân  rất quan trọng: RTV  cấp ít  gặp  ở trẻ < 2 tuổi,  trái lại hầu như tất  cả  trường hợp lồng  ruột tự phát xảy  ra dưới 2 tuổi. LR xảy ra điển hình ở trẻ được nuôi dưỡng tốt – những trẻ này  ưỡn người người đột ngột do cơn  đau bụng rõ  rệt. Giữa cơn đau, trẻ hình như hoàn  toàn  bình  thường sau vài giờ, bệnh nhân thường đại  tiện phân  có nhầy máu, có thể sờ  thấy một khối có hình khúc dồi ở hố chậu  phải. Khi LR tiến triển xa  hơn, hố chậu phải cảm giác như bị rỗng một cách bất thường.

6. Loét dạ dày-tá tràng bị thủng

Loét dạ dày tá tràng bị thủng gần giống với RTV  nếu như  chất trong dạ dày tá tràng theo trọng lượng đi xuống rãnh kết tràng với MT và nếu như chỗ thủng sớm được bịt lại, do đó  dấu hiệu ở bụng trên rất  ít.

7. Các thương tổn khác

Viêm túi thừa hoặc ung thư MT  hoặc ung thư phần  ĐT sigma nằm về bên phải bụng bị thủng thì không thể phân biệt được với RTV. Cần chẩn đoán tích cực để đưa ra một chẩn  đoán  phân biệt trước mổ.

8. Viêm túi thừa mạc nối đại tràng

Viêm túi thừa mạc nối là do túi thừa mạc nối  xoắn gây nhồi máu. Triệu chứng rất ít  hoặc có thể có đau bụng liên tục ở vùng tương ứng với khung đại tràng, nó  kéo dài trong nhiều ngày. Đau thay đổi thất thường và không có một chuỗi triệu chứng để chẩn  đoán.  Bệnh nhân nhìn như là không có bệnh, buồn nôn và nôn rất  hay gặp và thường rõ rệt khi thôi ấn  tay nhưng không có co cứng bụng. Trong 25%trường hợp ghinhận, đau dai dẳng  hoặc tái diễn cho đến khi cắt bỏ phần mạc nối bị nhồi máu.

9. Nhiễm trùng đường tiết niệu

Viêm thận-bể thận cấp (đặcbiệt ở bênphải) rất  giống RTV cấp sau hồi tràng. Lạnh run, nhạy cảm đau ở gốc sống-sườn phải, có tế bào mủ và đặc biệt là có vi khuẩn trong nước tiểu thường là đủ phân biệt giữa hai bệnh lý này.

10 Viêm hoặc áp xe cơ thắt lưng chậu bên phải

Viêm và áp xe cơ thắt lưng chậu bên phải, điểm đau thường ở ngay trên gai  chậu trước trên bên phải, điển hình  nhất là chân phải không duỗi thẳng được, khi  duỗi thẳng bệnh nhân rất đau.

11. Sỏi niệu quản

Nếu như sỏi nằm ở đoạn  gần RT nó có thể  giống hệt như RTV sau MT. Đau lan xuống môi  lớn, bìu hay dương  vật,  đái máu và hoặc có sốt hoặc tăng bạch cầu sẽ gợi ý đến sỏi. Chụp bể thận sẽ được xác định chẩn đoán.

12.Viêm phúc mạc nguyên phát

Viêm phúc mạc nguyên phát ít khi  giống với RTV cấp đơn thuần, nhưng nó biểu hiện tương  tự như viêm phúc mạc lan toả  do  RT vỡ. Chẩn  đoán  dựa vào chọc  ổ phúc mạc.

13. Bệnh do vi khuẩn giống Yersinia gây ra

Viêm hạch mạc treo, viêm hồi tràng, viêm  ĐT và  RTV  cấp. Khoảng 6% trường hợp viêm hạch mạc treo và 5%  trường hợp RTV cấp là do Yersinia gây ra.

14. Viêm phần phụ và vỡ nang De Graaf

15. Các bệnh khác ít gặp

Thủng ruột do dị vật; tắc ruột;  tắc mạch máu mạc treo; viêm màng phổi phải; viêm túi mật  cấp; viêm tuỵ cấp; tụ máu thành bụng.

Một số thể viêm ruột thừa cấp đặc biệt

1. Bệnh ruột thừa viêm ở trẻ em

Chẩn đoán RTV cấp ở trẻ nhỏ khó hơn ở người trưởng thành. Tất cả yếu tố góp  phần  làm  khó chẩn đoán hơn  là  do trẻ em không thể  cho ta tiền sử chính xác, do bố mẹ và thầy thuốc làm chậm trễ chẩn đoán,  thường hay bị rối loạn về đường tiêu hoá. Quá trình diễn tiến rất  nhanh và bị vỡ và mạc nối lớn chưa phát triển đầy đủ sẽ không có khả năng bọc  lại RT vỡ làm  cho  bệnh  rất nặng ở trẻ em.

2. Ruột thừa viêm ở người già

Mặc dù tần suất RTV ở người già thấp  hơn ở bệnh nhân  trẻ tuổi, nhưng tỷ  lệ bệnh tật và tử vong tăng đáng  kể ở nhóm bệnh nhân này. Nếu chẩn  đoán muộn thì nhanh chóng dẫn đến thủng. Chẩn đoán  RTV rất tế nhị và ít  điển hình hơn so với người trẻ,  và cần phải duy trì  “chỉ số  nghi ngờ  cao”  ở những bệnh nhân  > 80 tuổi, người ta đã ghi  nhận tỷ lệ RT viêm thủng là 49% và tỷ lệ tử vong  là 21%.

3. Ruột thừa viêm trong thai kỳ

RTV  là bệnh từ bên ngoài tử cung hay gặp nhiều nhất mà cần phải điều trị ngoại khoa trong thai kì. Tần suất xấp xỉ 1/2000 người mang thai. RTV cấp có thể xảy  ra ở bất cứ lúc  nào trong thai kỳ, nhưng thường gặp nhất trong hai quý  đầu. Khi thai nhi phát triển, chẩn  đoán RTV  ngày  càng  trở nên khó khăn hơn  do RT bị di lệch lên trên và ra ngoài.

Phẫu thuật trong khi mang thai sẽ có nguy cơ đẻ non từ 10-15%, và nguy cơ này  giống nhau ở cả hai trường hợp mở bụng âm tính (RT  bình thường) và trường hợp  cắt  RT  viêm đơn thuần. Yếu tố quan trọng nhất phối hợp với  tử vong cho mẹ và thai nhi đó là thủng RT. Tỷ lệ tử vong của thai trong RTV sớm là 3-5%,  nó  tăng lên đến 20%  khi  RT viêm bị thủng. Nên chẩn đoán nhanh và can thiệp phẫu thuật khi nghi ngờ RTV trong thai kì.

4. Ruột thừa viêm ở bệnh nhân nhiễm HIV  hoặc AIDS

Nguyên nhân RTV ở bệnh nhân HIV  (+) và bệnh nhân bị AIDS tương tự như nguyên  nhân RTV ở trong cộng  đồng nói chung. Tuy  nhiên, trong một số trường hợp,  nhiễm  trùng cơ hội (thường thứ phát do Cytomegalovirus hoặc sarcoma Kaposi) có thể chịu trách nhiệm cho sự phát triển của quá trình RTV. Mặc dù biểu hiện lâm  sàng của RTV  ở BN  bị  AIDS hoặc  HIV (+) không khác nhau nhiều so với bệnh nhân  không bị AIDS hay HIV (-), nhưng có thể không có tăng bạch cầu trong RTV cấp. Viêm ruột do u lympho ở đoạn cuối hồi tràng có thể giống hệt như RTV.  Soi  ổ bụng chẩn đoán  có thể giúp ích được, qua đó ta có thể chỉ định  cắt  RT qua nội  soi  khi thấy RT  bị viêm.  Nếu cắt  RT  trước khi  RT bị thủng, thì tỷ lệ bệnh tật và tử vong  không tăng.

Tiến triển và biến chứng của ruột thừa viêm cấp

– Tự  khỏi, rất ít gặp

– Tiến triển

+ Tạo đám  quánh RT

+ Vỡ mủ  hình thành áp xe RT

+ Vỡ mủ  hay hoại tử gây viêm phúc mạc toàn thể

+ Hình thành áp xe RT sau đó áp xe RT vỡ gây viêm phúc mạc.

+ Ruột thừa viêm mạn.

Điều trị viêm ruột thừa cấp

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, nhưng không nên làm giảm tầm  quan trọng của việc can thiệp phẫu thuật sớm. Một khi đã có quyết định phẫu thuật vì RTV cấp thì nên chuẩn bị bệnh nhân tốt, đảm bảo bồi phụ nước -điện giải  đầy đủ, và bệnh lý tim phổi-thận.

Nhiều thử nghiệm đã cho thấy  tính  hiệu quả của kháng sinh trước  mổ trong việc làm  giảm tỷ lệ nhiễm  trùng sau mổ. Nếu RTV đã thủng hay hoại thư, nên kéo dài sử  dụng kháng sinh cho đến khi bệnh nhân hết sốt và có công thức bạch cầu bình thường.

1. Cắt ruột thừa hở

Hầu hết phẫu thuật viên đều sử dụng hoặc đường Mac  Burney (chéo) hoặc đường  Rocky-Davis (ngang) ở hố chậu  phải khi nghi ngờ  RTV. Trung tâm của đường rạch nằm trên điểm đau nhất hoặc ngay trên một khối có thể sờ  được. Nếu nghi  ngờ   có  ổ  áp xe, bắt  buộc phải rạch ở phía bên ngoài  để tránh vấy nhiễm toàn  bộ ổ phúc mạc.  Nếu chẩn đoán còn nghi ngờ,  người ta khuyên mổ đường giữa thấp để  kiểm tra toàn  bộ  ổ phúc mạc. Mỏm  RT  có thể chỉ thắt đơn thuần hoặc thắt và vùi. Khi  gốc  RT  còn nguyên mà MT  không bị viêm thì có thể thắt mỏm RT bằng sợi chỉ không tiêu. Rửa ổ phúc mạc và đóng vết mổ theo từng lớp. Nếu RT  đã thủng hay hoại thư nên để  hở tổ  chức da, dưới da và đóng da thì 2 hay khâu muộn sau 4- 5 ngày sau lần khâu đầu.

ở trẻ em, mỡ dưới da ít, đóng vết  mổ thì  đầu không làm  tăng  nguy cơ nhiễm trùng vết mổ. Nếu ruột thừa không viêm, cần tìm một cách hệ thống để có chẩn đoán khác. Đầu tiên nên thám sát manh tràng và mạc treo, kế đó, kiểm tra ruột non ngược từ van Bauhin lên. Riêng ở nữ, cần chú  ý đến cơ quan trong tiểu khung,  cần kiểm tra cơ quan ở tầng  trên ổ bụng. Nên gởi dịch ổ phúc mạc đi nhuộm Gram và cấy vi khuẩn. Nếu thấy  có dịch mủ  thì xác định nguồn gốc của  nó.  Có thể kéo dài đường mổ vào trong và cắt lá trước và sau của  bao  cơ thẳng  bụng nếu có chỉ định đánh giá ở vùng bụng thấp. Nếu gặp bệnh lý của tầng  trên ổ bụng thì đóng đường mổ ở hố  chậu phải lại và mở  bụng đường giữa trên rốn.

2. Cắt ruột thừa viêm qua nội soi ổ bụng

Soi ổ bụng đã xuất hiện như một kỹ thuật mới cả về chẩn  đoán cũng như điều trị RTV cấp.

Cắt RTV qua nội soi được ưa chuộng ở những người béo phì, hoặc ở những bệnh nhân đặc biệt quan tâm đến vấn đề thẩm mỹ.

Về mặt lý thuyết phương pháp  nội  soi có nhiều  ưu điểm so với phương pháp mổ hở truyền thống hơn 100  năm qua. ưu điểm này bao gồm:

– Giúp chẩn đoán chính xác trong những trường hợp khó, đặc biệt là ở trẻ em và phụ nữ.

– Giảm tỷ lệ nhiễm  trùng vết thương.

– Bệnh nhân ít đau.

– Rút ngắn thời gian nằm viện và trở lại làm việc nhanh