Viêm loét đại trực tràng chảy máu

KHÁI NIỆM

VLĐTT chảy máu là bệnh viêm mạn tính, hay tái phát, có tính chất tự miễn, gây loét và chảy máu đại trực tràng, gây tổn thương lan toả lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, vị trí chủ yếu ở trực tràng và giảm dần cho đến đại tràng phải. Chẩn đoán xác định bệnh chủ yếu dựa vào hình ảnh nội soi và là chẩn đoán loại trừ.

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

Cần làm để theo dõi trong quá trình điều trị (khi đã chẩn đoán xác định là viêm loét đại trực tràng chảy máu)

23.1.1. XN cơ bản:

– Công thức máu, máu lắng

– Đông máu cơ bản

– Sinh hoá máu:

+ Ure, creatinin, glucose, protein, albumin, GOT, GPT, bilirubin toàn phần và trực tiếp, điện giải đồ, CRP, phosphatase kiềm (phosphatase kiềm cao: là dấu hiệu gợi ý có bệnh gan mật kết hợp)

+ Khám mắt

+ CEA (sau 8 năm với tổn thương toàn bộ đại tràng, sau 14 năm với tổn thương đại tràng trái)

+ XN yếu tố vi lượng: sắt, ferritin (nếu BN nặng và kéo dài)…

+ XN về C. Difficile, CMV – IgM hoặc CMV – PCR hoặc bilan lao nếu nghi ngờ (nhất là những bệnh nhân dùng ức chế miễn dịch lâu ngày)

– HBsAg, Anti HCV, HIV. (nếu cần dùng anti – TNF nên làm thêm Anti HBc IgG và anti HBs)

– Siêu âm ổ bụng

– XQ bụng KCB tư thế đứng (khi nghi ngờ có thủng, tắc ruột hoặc phình giãn đại tràng nhiễm độc)

– Nội soi đại tràng toàn bộ và sinh thiết tổn thương làm MBH.172

– Với bệnh nhân đã được dùng corticoid hoặc ức chế miễn dịch kéo dài à làm các XN loại trừ lao (xq tim phổi, AFB đờm …), XN đánh giá suy thượng thận…

Viêm loét đại trực tràng chảy máu

ĐIỀU TRỊ

Tùy theo mức độ nặng và phạm vi tổn thương của bệnh (phụ lục 1,2, 3) mà lựa chọn phương pháp điều trị khác nhau. Ưu tiên điều trị nội khoa.

23.1.2. Điều trị nội khoa:

– Gồm 2 giai đoạn: tấn công và duy trì (liều và cách dùng thuốc theo phụ lục 4,5).

– Điều trị duy trì: sau giai đoạn tấn công ~ 4 tuần, thuốc có đáp ứng àgiảm liều dần các thuốc đến liều thấp nhất có thể duy trì bệnh ổn định. Duy trì bằng pentasa dạng viên hoặc dạng nang đạn đặt.

– Dinh dưỡng: với thể nặng à nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch

23.1.2.1. Điều trị viêm loét trực tràng (mức độ nhẹ)

– Tấn công: pentasa tại chỗ (đặt hoặc thụt) + pentasa uống

– Không điều trị duy trì, chỉ khi tái phát 2 lần/năm mới điều trị duy trì

– Không dùng kháng sinh

– Thời gian nội soi lại: trong quá trình điều trị và sau khi dừng thuốc

23.1.2.2. Điều trị viêm loét trực tràng và đại tràng sigma (hoặc mức độ vừa)

– Tấn công: pentasa uống + pentasa tại chỗ (đặt hoặc thụt) + kháng sinh đường ruột uống à nếu không đáp ứng: kết hợp prednisonlon uống x 10 – 14 ngày à không đáp ứng: kết hợp solumedrol tiêm tĩnh mạch

– Duy trì: thời gian duy trì càng lâu càng tốt

23.1.2.3Điều trị viêm loét đại tràng phải hoặc toàn bộ đại tràng (mức độ nặng)

– Tấn công: pentasa uống + prednisolon uống à không đáp ứng: chuyển sang kết hợp solumedrol tiêm tĩnh mạch à không đáp ứng: azathioprin à không đáp ứng: infliximab (remicade) hoặc adalumimab (humira)

– Lưu ý phác đồ hạ bậc

– Duy trì: suốt đời.

23.1.2.4. Điều trị phình giãn đại tràng nhiễm độc (hoặc thể tối cấp)

– Khi đại tràng ngang có đường kính > 6 cm và xuất hiện các triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc

– Chẩn đoán phình giãn đại tràng nhiễm độc cần phải được đặt ra khi có đường kính đại tràng ngang > 6cm + 3 trong 5 dấu hiệu sau: sốt > 38.6 độ C, mạch > 120 lần/phút, bạch cầu > 10.000 G/l, thiếu máu < 60 % giá trị bình thường, Albumin < 30 g/l+ 1 trong các dấu hiệu sau: ỉa lỏng, rối loạn điện giải, tụt áp, biến đổi về tinh thần.

– Điều trị:

+ Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

+ Pentasa 4g/ngày + solumedrol tiêm tĩnh mạch 80mg/ngày + kháng sinh tĩnh mạch à không đáp ứng sau 3 – 5 ngày: infliximab truyền tĩnh mạch à không đáp ứng à phẫu thuật

23.1.3. Điều trị ngoại khoa: Chỉ định cắt toàn bộ đại tràng khi

– Thủng đại tràng

– Phình giãn đại tràng nhiễm độc

– Chảy máu ồ ạt mà điều trị nội khoa thất bại

– Ung thư hoá hoặc loạn sản độ cao

23.1.4. Chế độ dinh dưỡng:

– Mức độ nhẹ hoặc vừa: thức ăn mềm, hạn chế chất xơ tạm thời.

– Mức độ nặng:

+ Nhịn ăn hoàn tòan.

+ Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch: đảm bảo 2500 kilocalo/ngày

+ Bổ sung sắt, axit. folic 1mg/ngày nếu dùng thuốc 5 – ASA kéo dài.

+ Bổ sung vitamin A – D

– Điều trị triệu chứng:

+ Bồi phụ nước và điện giải

+ Giảm đau: thận trọng khi dùng NSAID vì làm nặng tổn thương

+ Thuốc cầm ỉa: có thể làm nặng bệnh

Theo dõi:

– Sau đợt điều trị tấn công: soi ĐT toàn bộ kiểm tra lại sau 3 – 6 tháng.

– Theo dõi chức năng thận (ure, creatinin, tổng phân tích nước tiểu) khi dùng Pentasa kéo dài.

PHỤ LỤC 1

Phân loại các giai đoạn bệnh trên hình ảnh nội soi theo Baron

Giai đoạn 0	Niêm mạc nhạt màu, các mạch máu mỏng mảnh, thưa thớt.
Giai đoạn 1	Niêm mạc lần sần, có các ban đỏ, các mạch máu chỉ nhìn thấy một phần.
Giai đoạn 3	Niêm mạc mất nếp ngang, có những ổ loét đặc trưng, không nhìn thấy mạch, dễ chảy máu khi đèn chạm phải.
Giai đoạn 4	Niêm mạc phù nề, xung huyết, mủn, có những ổ loét lớn, chảy máu niêm mạc tự phát là đặc điểm rất quan trọng trong giai đoạn này.

PHỤ LỤC 2

Phân loại dựa vào phạm vi tổn thương trên nội soi

– Viêm loét trực tràng (proctitis): tổn thương chỉ ở trực tràng

– Viêm loét trực tràng và đại tràng sigma (distal colitis): tổn thương ở trực tràng đến giữa ĐT sigma.

– Viêm đại tràng trái (left – sided colitis): từ trực tràng lên đến ĐT góc lách nhưng không bao gồm ĐT góc lách.

– Viêm đại tràng phải (extensive colitis): từ trực tràng lên tới ĐT góc gan, không bao gồm manh tràng

– Viêm đại tràng toàn bộ (pancolitis): gồm cả manh tràng.

PHỤ LỤC 3

Phân loại mức độ nặng theo Truelove và Witts

Đặc điểm	Nhẹ	Vừa	Nặng
Số lần đi ngoài/ngày	<4	4-6	>6
Nhiệt độ (độ C)	< 37.5	37.5 -37.8	>37.8
Mạch (lần/phút)	< 90	90 – 100	>100
Máu lắng (mm/h)	< 20	20 – 30	> 30
Albumin (g/l)	>35	30 – 35	< 30
Hemoglobin (g/l)	>115	105 – 115	< 105
Sụt cân (%)	Không	1 – 10	> 10