Các phương pháp, chỉ định điều trị ung thư đại trực tràng

Lựa chọn phương pháp tối ưu hoặc phối hợp nhiều phương pháp điều trị trong ung thư đại trực tràng rất quan trọng giúp kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân.

1-Các phương pháp điều trị bệnh ung thư đại tràng:

1.1-Phẫu thuật cắt đại tràng:

Cắt đại tràng là phương pháp duy nhất điều trị ung thư đại tràng.

Cắt đại tràng qua nội soi cải thiện chất lượng cuộc sống của BN một thời gian ngắn sau mổ (ít đau) nhưng kết quả lâu dài của cắt đại tràng qua nội soi so với mổ mở đang được nghiên cứu. Chuẩn bị trước mổ cắt đại tràng:

Chuẩn bị đại tràng:

Ngày nay, chuẩn bị đại tràng với polyethylene glycol (PGE) và natri phosphate hiện nay đã thay thế phương pháp thụt tháo đại tràng cổ điển. Natri phosphate làm cho BN dễ chịu hơn nhưng có thể gây rối loạn nước và điện giải (tăng natri và phosphate, giảm kali và canxi huyết tương).

Kháng sinh:

Erythromycin base 1 gm x 3 (U) và neomycine 1 gm x 3 (U) Ciprofloxacin 400 mg x 2 (U)

Metronodazole 500 mg x 3 (U)

Cho kháng sinh dự phòng: cephalosporin, thế hệ 2 hay 3, có phổ trị vi khuẩn yếm khí. Nguyên tắc phẫu thuật cắt đại tràng do ung thư đại tràng: Khác với cắt đại tràng trong các bệnh lý lành tính của đại tràng, cắt đại tràng trong ung thư đại tràng là cắt theo sự phân bố của động mạch chính cung cấp máu cho đoạn đại tràng có khối u.

Các nguyên tắc khác giống như cắt đại tràng trong các bệnh lý lành tính của đại tràng: Phải chuẩn bị tốt đại tràng trước mổ Sau khi cắt, hai đầu đại tràng còn lại phải được tưới máu tốt

Nối đại tràng kỳ đầu nếu đại tràng được chuẩn bị tốt  

Sự khác nhau trong giới hạn cắt đại tràng trong ung thư đại tràng (a) và trong các bệnh lý lành tính của đại tràng (b)

Các bước chính trong phẫu thuật cắt đại tràng trong ung thư đại tràng:

Đánh giá giai đoạn:

Đánh giá khối u (vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn)

Đánh giá di căn hạch (vị trí, số lượng)

Đánh giá di căn xa (xoang bụng, gan)

Tìm và kẹp cắt cuống mạch chính cung cấp máu cho đoạn đại tràng có khối u

Di động đại tràng

Cắt đoạn đại tràng tương ứng với động mạch được thắt, sao cho hai mép cắt vẫn được tưới máu tốt.

Nối hai đầu đại tràng hay làm hậu môn nhân tạo đại tràng.

Kỹ thuật “không đụng đến” (no touch) không cải thiện tiên lượng của căn bệnh.

Biến chứng sau mổ: ngoài các biến chứng ngoại khoa nói chung, có hai biến chứng cần được nhấn mạnh:

Các biến chứng nhiễm trùng: nhiễm trùng vết mổ, áp-xe tồn lưu

Xì/dò miệng nối đại tràng

Các biến chứng khác, liên quan đến phẫu thuật: Tổn thương tá tràng, Tổn thương niệu quản, Tổn thương lách, Tổn thương mạch máu: mạc treo tràng trên, mạc treo tràng dưới, tá tuỵ, vị mạc nối phải

Tổn thương niệu quản

Tổn thương đám rối thần kinh hạ vị

Các phương pháp cắt đại tràng:

Cắt đại tràng triệt căn (hình 10): giảm):

Cắt ½ đại tràng trái: cắt đại tràng xích-ma, đại tràng xuống và ½ đại tràng ngang bên trái

Cắt ½ đại tràng trái m  rộng: cắt đại tràng xích-ma, đại tràng xuống và đại tràng ngang

Cắt ½ đại tràng phải: cắt 10 cm cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên và ½ đại tràng ngang bên phải

Cắt ½ đại tràng phải m  rộng: cắt 10 cm cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên và đại tràng ngang

Cắt toàn bộ đại tràng: cắt 10 cm cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng xích-ma, một phần hay toàn bộ trực tràng.

Cắt đoạn đại tràng (khối u chưa có di căn hạch hay cắt đại tràng có tính chất thuyên

Cắt hồi-manh tràng Cắt đại tràng góc gan Cắt đại tràng ngang Cắt đại tràng góc lách

Cắt đại tràng xích-ma

Các phương pháp cắt đại tràng triệt căn

1.2-Hoá trị:

Từ giai đoạn III của ung thư trực tràng, hoá trị bổ túc làm cải thiện tiên lượng sống của BN bị ung thư đại tràng.

Các phác đồ:

AIO (acid folic, fluorouracil, irrinotecan): irrinotecan (100 mg/m2) TTM trong 2 giờ ngày 1, leucovorin (500 mg/m2) TTM trong 2 giờ ngày 1, sau đó fluorouracil (2000 mg/m2) TTM trong 24 giờ. Liều trên cho mỗi tuần và cho liên tục 4 tuần trong mỗi năm.

FOLFOX4 (oxaliplatin, leucovorin, fluorouracin): oxaliplatin (85 mg/m2) TTM trong 2 giờ ngày 1, leucovorin (200 mg/m2) TTM trong 2 giờ trong ngày 1 và 2, sau đó fluorouracil (400 mg/m2) TM bolus và rồi fluorouracil (600 mg/m2) TTM trong 22 giờ ngày 1 và 2. Liều trên lập lại mỗi 2 tuần.

FOLFOX6 (oxaliplatin, leucovorin, fluorouracin): oxaliplatin (85-100 mg/m2) TTM trong 2 giờ ngày 1, leucovorin (400 mg/m2) TTM trong 2 giờ ngày 1, sau đó fluorouracil (400 mg/m2) TM bolus và rồi fluorouracil (2400-3000 mg/m2) TTM trong 46 giờ. Lập lại mỗi 2 tuần

FOLFIRI (acid folic, fluorouracil, irrinotecan): irrinotecan (180 mg/m2) TTM trong 2 giờ ngày 1, leucovorin (400 mg/m2) TTM trong 2 giờ ngày 1, sau đó fluorouracil (400 mg/m2) TM bolus ngày 1 và rồi fluorouracil (2400-3000 mg/m2) TTM trong 46 giờ. Lập lại mỗi 2 tuần

IFL (Saltz) (irrinotecan, fluorouracin, leucovorin): irrinotecan (125 mg/m2), fluorouracil (500 mg/m2), leucovorin (20 mg/m2) TM bolus. Lập lại mỗi tuần trong 4 tuần cho mỗi 6 tuần.

NCCTG (fluorouracin, levamisole): fluorouracil (450 mg/m2) TM bolus mỗi ngày từ ngày 1- 5 mỗi tuần trong 4 tuần, kết hợp với levamisole 50 mg uống 3 lần mỗi ngày trong 3 ngày liên tiếp cho mỗi 2 tuần.

NCCTG (fluorouracin, leucovorin liều thấp): fluorouracil (450 mg/m2), leucovorin (20mg/m2) TM bolus mỗi ngày trong 5 ngày cho mỗi 4 tuần

NSABP (fluorouracin, leucovorin liều cao): fluorouracil (500  mg/m2), leucovorin  (500 mg/m2) TM bolus mỗi tuần trong 6 tuần cho mỗi 8 tuần.

1.3- Xạ trị:

Xạ trị thuyên giảm: hiện tại chưa có vai trò tiêu chuẩn trong điều trị bổ túc sau phẫu thuật cắt đại tràng.

2- Chỉ định:

Giai đoạn I: cắt đại tràng

Giai đoạn II:

Cắt đại tràng

Không điều trị bổ túc, trừ khi BN đang nằm trong nhóm nghiên cứu

Giai đoạn III:

Cắt đại tràng triệt căn

Hoá trị bổ túc sau mổ với fluorouracil (5-FU) và leucovorin trong 6 tháng (phác đồ NCCTG hay NSABP)

Xạ trị bổ túc: hiện tại chưa có vai trò tiêu chuẩn trong điều trị bổ túc sau phẫu thuật cắt đại tràng triệt căn.

Giai đoạn IV:

Cắt đoạn đại tràng nếu khối u có thể cắt được

Nối tắt qua chỗ tắc nghẽn hay chảy máu.

Cắt bỏ khối di căn biệt lập (gan, phổi, buồng trứng) dành cho một số BN chọn lọc.

Riêng khối di căn gan không cắt được: huỷ khối u bằng nhiệt, bằng sóng cao tần hay hoá trị qua động mạch gan.

Hoá trị thuyên giảm: các phác đồ kết hợp 5-FU và leucovorin với irrinotecan (FOLFIRI, AIO, IFL) hoặc oxaliplatin (FOLFOX4, FOLFOX6) được xem như các phác đồ chuẩn.

3-Điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng: Chỉ định:

Bán tắc đại tràng: thụt tháo, nếu thành công: sắp xếp mổ theo lịch tắc đại tràng hoàn toàn hay thụt tháo thất bại: phẫu thuật bán cấp tắc đại tràng, doạ vỡ manh tràng: phẫu thuật cấp cứu

Chuẩn bị trước mổ:

Điều chỉnh rối loạn nước và điện giải Điều trị các bệnh lý nội khoa nếu có Truyền máu để Hb > 9 g/dL; Cho kháng sinh; Đặt thông dạ dày (nếu phẫu thuật cấp cứu hay bán khẩn)

Phương pháp phẫu thuật: tùy vào đánh giá giai đoạn trong lúc phẫu thuật và toàn trạng của BN, có thể làm hậu môn nhân tạo trên dòng, nối tắt đại tràng, cắt rộng hay cắt đoạn đại tràng có khối u. Sau khi cắt đại tràng, nếu đầu cắt trên hồi tràng, có thể nối hai đầu ngay. Nếu đầu cắt trên đại tràng, có thể đưa hai đầu ra ngoài hoặc nối ngay sau khi rửa đại tràng trên bàn mổ. 

Rửa đại tràng trên bàn mổ: sau khi cắt đại tràng, đầu xa của đại tràng được nối với một ống có khẩu kính lớn (loại ống thở của máy gây mê). Đầu kia của ống nằm trong một chậu đặt dưới sàn, cạnh bàn mổ. Cắt ruột thừa, luồn thông Foley qua gốc ruột thừa. Truyền dung dịch muối sinh lý (NaCl 0,9% hay Ringer Lactate) vào đại tràng qua thông Foley. Vuốt nhẹ dọc theo khung đại tràng để đẩy phân theo ống vào chậu.. Sau khi rửa sạch đại tràng, rút bỏ thông Foley và ống rửa, khâu buộc gốc ruột thừa, nối đại tràng.

4-Điều trị ung thư đại tràng thủng: Nguyên tắc điều trị:

Hồi sức nhanh với dịch truyền

Kháng sinh: cephalosporin thế hệ ba kết hợp aminoglycoside và metronidazole

Phẫu thuật khẩn cấp

Nội dung phẫu thuật: cắt đoạn đại tràng có khối u, đưa hai đầu ra ngoài làm hậu môn nhân tạo, rửa bụng, dẫn lưu xoang bụng.

5-Điều trị ung thư trực tràng:

5.1-Các phương pháp điều trị:

5.1.1-Phẫu thuật:

5.1.1.1-Phẫu thuật cắt khối u:

Phẫu thuật cắt khối u là loại phẫu thuật bảo tồn trực tràng.

Phẫu thuật có thể thực hiện qua ngã hậu môn (hình 12) hay qua ngã xương cụt (tiếp cận trực tràng từ phía sau)

Chỉ định:

Khối u T1, 1/3 dưới trực tràng. Đôi khi có thể được chỉ định cho khối u 1/3 giữa trực tràng phẫu thuật này còn được gọi là cắt khối u trực tràng qua ngả hậu môn qua nội soi)

Không chiếm quá 1/3 chu vi thành trực tràng

Độ biết hoá: tốt hay trung bình

Có siêu âm qua nội soi và không phát hiện hạch di căn (0-12% khối u T1 có di căn hạch). Kỹ thuật:

Cắt toàn bộ thành trực tràng có khối u, cách bờ ngoài khối u 1 cm.

Khâu lại thành trực tràng. Nếu cắt khối u qua ngả hậu môn, có thể để hở mép cắt. Kết quả: tỉ lệ tái phát tại chỗ 0-40%.

5.1.1.2-Phẫu thuật cắt trước:

Còn gọi là phẫu thuật bảo tồn cơ thắt. Có hai loại phẫu thuật bảo tồn cơ thắt: phẫu thuật cắt trước và phẫu thuật cắt trước thấp. Phẫu thuật được gọi là cắt trước thấp nếu sau khi cắt, miệng nối trực tràng nằm bên dưới ngách trực tràng-bàng quang.

Chỉ định: khối u 2/3 trên của trực tràng. Một số nguyên tắc chính về mặt kỹ thuật:

Di động trực tràng, đại tràng xích-ma, lên tới đại tràng góc lách. Thắt và cắt động mạch mạc treo tràng dưới Phiá trên khối u: cắt tại nơi giáp giữa đại tràng xích-ma và đại tràng xuống (hình 13). Phiá dưới khối u:

Đối với khối u 1/3 trên trực tràng: giới hạn dưới (để cắt trực tràng và mạc treo trực tràng) cách khối u 5 cm.

Đối với khối u 1/3 giữa trực tràng:

Giới hạn dưới để cắt trực tràng cách khối u tối thiểu 2 cm (đối với tế bào ung thư có độ biệt hoá tốt) hay 5 cm (đối với tế bào ung thư có độ biệt hoá kém).

Giới hạn dưới để cắt mạc treo trực tràng là 5 cm. Một số phẫu thuật viên đề nghị  cắt bỏ toàn bộ  mạc treo trực tràng (TME-total  mesorectal excision) để giảm thiểu tỉ lệ tái phát tại miệng nối sau mổ. 

Giới hạn cắt đoạn đại trực tràng trong phẫu thuật cắt trước

Nếu miệng nối nằm bên dưới ngách trực tràng-bàng quang, có thể cần tạo hình đại tràng để làm giảm số lần đi tiêu hằng ngày. Tạo hình đại tràng có thể là tạo túi chữ J (J pouch) hay xẻ dọc khâu ngang đoạn đại tràng cách miệng nối 6 cm. 

Kỹ thuật tạo hình đại tràng (A-xẻ dọc khâu ngang, B-tạo túi đại tràng hình chữ J) để làm giảm số lần đi tiêu hằng ngày trong phẫu thuật cắt trước.

Nối đại tràng trực tràng còn lại, bằng stapler vòng hay bằng tay. Nếu mép cắt dưới sát bờ trên ống hậu môn, nối trực tràng với ống hậu môn qua ngả hậu môn. 

Kỹ thuật nối đại trực tràng bằng stapler trong phẫu thuật cắt trước.

Biến chứng sau mổ:

Quan trọng nhất là xì-dò miệng nối. Tỉ lệ xì dò miệng nối sau phẫu thuật bảo tồn cơ thắt khá cao: 15% (3-11% nếu miệng nối 1/3 giữa trực tràng, 20% nếu miệng nối 1/3 dưới trực tràng). Vì lý do này, nhiều phẫu thuật viên mở hậu môn nhân tạo hồi tràng tạm thời nếu miệng nối 1/3 dưới, đặc biệt nếu BN đã được xạ trị hay hoá trị trước mổ. Không có sự khác biệt về xì-dò miệng nối giữa nối bằng stapler hay bằng tay.

Các biến chứng khác: Bí tiểu tạm thời Liệt dương…

5.1.1.3-Phẫu thuật cắt trực tràng qua ngã bụng và tầng sinh môn (phẫu thuật Miles) (hình 18): Chỉ định:

Ung thư trực tràng 1/3 dưới

Không thể thực hiện phẫu thuật bảo tồn cơ thắt (u xâm lấn cơ thắt hay vào vùng chậu, rối loạn chức năng cơ vòng có sẵn trước phẫu thuật)

Nội dung: cuộc phẫu thuật được thực hiện bởi hai ê-kíp: Ê-kíp phẫu thuật ngả bụng:

Di động đại tràng xích-ma và trực tràng; Cắt hai dây chằng bên của trực tràng; Cắt ngang nơi giáp giữa đại tràng xích-ma và đại tràng xuống, đóng tạm đầu dưới, đưa đầu trên ra ngoài làm hậu môn nhân tạo.

Ê-kíp phẫu thuật ngả tầng sinh môn: Khâu kín ống hậu môn Cắt dây chằng hậu môn-cùng, vào khoang trước xương cùng; Cắt cơ nâng hậu môn

Tách trực tràng ra khỏi tiền liệt tuyến hay âm đạo, rút bỏ trực tràng ra ngoài; Khâu lại tầng sinh môn

Biến chứng: Chảy máu là biên chứng đáng ngại nhất, nhất là chảy máu từ đám rối tĩnh mạch trước xương cùng.

Bí tiểu; Liệt dương; Tổn thương bàng quang, túi tinh, niệu đạo

5.1.1.4-Phẫu thuật đoạn chậu:

Nội dung của phẫu thuật đoạn chậu: cắt bỏ trực tràng kèm theo các tạng lân cận (bàng quang, tiền liệt tuyến, tử cung, buồng trứng, thành sau âm đạo…).

5.1.1.5-Hậu môn nhân tạo: Chỉ định:

Tắc ruột do ung thư trực tràng, khối u còn cắt bỏ được: làm hậu môn nhân tạo đại tràng xích-ma. Sau 2 tuần tiến hành phẫu thuật triệt để.

Khối u không thể cắt bỏ được: hậu môn nhân tạo đại tràng ngang.

5.1.2-Xạ trị:

Khác với ung thư đại tràng, xạ trị có vai trò khá quan trọng trong điều trị ung thư trực tràng. Xạ trị trong lòng trực tràng:

Chỉ định tương tự như cắt khối u qua ngã hậu môn.

Mục tiêu: sử dụng tia xạ có cường độ cao, tập trung vào một vùng nhỏ trên thành trực tràng, nơi có khối u. Quá trình điều trị được chia thành vài đợt.

Thời gian điều trị trung bình của phương pháp này là 60 ngày, với tổng liều chiếu xạ 9-15 Gy.

Kết quả: tỉ lệ tái phát tại chỗ 30%, tỉ lệ sống 5 năm: 76%. Xạ trị bổ túc trước mổ:

Ưu điểm: giảm giai đoạn khối u, tăng khả năng phẫu thuật, tăng khả năng bảo tồn cơ thắt, giảm nguy cơ tái phát sau mổ.

Nhược điểm: trì hoãn cuộc phẫu thuật, làm cho việc đánh giá giai đoạn trở nên không chính xác, làm tăng nguy cơ xảy ra biến chứng sau mổ.

Xạ trị sau mổ:

Ưu điểm: BN được phẫu thuật kịp thời, việc đánh giá giai đoạn chính xác, giảm nguy cơ tái phát sau mổ.

Khuyết điểm: không kiểm soát được sự gieo rắc tế bào ung thư trong thời gian phẫu thuật; mô bướu sót bị thiếu máu sẽ ít nhạy với tia xạ; nếu có biến chứng phẫu thuật, xạ trị bổ túc sẽ bị trì hoãn.

Chưa có bằng chứng rõ ràng của việc cải thiện tiên lượng sống của xạ trị bổ túc trước hay sau mổ. Tuy nhiên, xạ trị bổ túc (trước hay sau mổ) làm giảm rõ rệt tỉ lệ tái phát tại chỗ.

5.1.3-Hoá trị: (xem phần điều trị ung thư đại tràng)

5.2-Chỉ định:

5.2.1-Giai đoạn 0:

Có thể chọn lựa một trong 4 phương pháp sau: Cắt khối u qua ngã hậu môn Cắt khối u qua ngả xương cụt

Xạ trị trong lòng trực tràng

Xạ trị vùng

5.2.2-Giai đoạn I:

Có thể chọn lựa một trong 3 phương pháp sau: Phẫu thuật cắt trước Phẫu thuật cắt trực tràng qua ngã bụng và tầng sinh môn

Phẫu thuật cắt khối u (ngả ống hậu môn, ngả xương cụt). Phẫu thuật cắt khối u (với bờ cắt không có tế bào ung thư) kết hợp hoá-xạ bổ túc sau mổ, theo một số tác giả, cho kết quả tương đương phẫu thuật cắt trước và phẫu thuật cắt trực tràng qua ngã bụng và tầng sinh môn

5.2.3-Giai đoạn II:

Có thể chọn lựa một trong 3 phương pháp sau, kết hợp với hoá-xạ bổ túc sau mổ: Phẫu thuật cắt trước Phẫu thuật cắt trực tràng qua ngã bụng và tầng sinh môn

Phẫu thuật đoạn chậu

5.2.4-Giai đoạn III:

Có thể chọn lựa một trong 4 phương pháp sau, kết hợp với xạ trị trước mổ và hoá-xạ bổ túc sau mổ:

Phẫu thuật cắt trước

Phẫu thuật cắt trực tràng qua ngã bụng và tầng sinh môn

Phẫu thuật đoạn chậu

Hoá-xạ thuyên giảm

5.2.5-Giai đoạn IV:

Có thể chọn lựa một trong 4 phương pháp sau, kết hợp với hoá-xạ bổ túc sau mổ:

Cắt nối đoạn trực tràng có khối u với tính cách thuyên giảm, nối tắt qua khối u hay làm hậu môn nhân tạo trên dòng

Cắt các khối di căn biệt lập  gan, phổi, buồng trứng Hoá-xạ thuyên giảm

5.2.6-Ung thư trực tràng tái phát:

Cắt khối u tại chỗ với mục đích triệt căn hay thuyên giảm

Cắt các khối di căn biệt lập gan, phổi, buống trứng

Xạ trị thuyên giảm Hoá trị thuyên giảm Hoá-xạ thuyên giảm

Đặt stent qua chỗ hẹp qua nội soi

5.3-Kết quả và tiên lượng: Tỉ lệ sống sau 5 năm:

Giai đoạn I: 90% Giai đoạn II: 75% Giai đoạn III: 50% Giai đoạn IV (nếu có di căn xa): 5%

Tỉ lệ tái phát: 5-30%. Tái phát thường xảy ra trong 2 năm đầu sau phẫu thuật.

Thường là tái phát tại chỗ.

6-Tầm soát ung thư đại trực tràng:

Các phương tiện tầm soát ung thư trực tràng: Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân

X-quang đại tràng

Nội soi trực tràng, ống soi cứng

Nội soi đại tràng xích-ma

Nội soi khung đại tràng: hiện nay là phương tiện được chỉ định phổ biến nhất BN trên 60 tuổi, BN bị viêm loét đại tràng trên 10 năm: nội soi đại tràng mỗi 3-5 năm BN có hội chứng đa polyp:

Hội chứng Lynch (HNPCC):

Nội soi đại tràng mỗi 2 năm, bắt đầu từ năm 20 tuổi, sau đó mỗi năm khi tuổi trên 40.

Siêu âm qua ngã âm đạo và sinh thiết niêm mạc tử cung mỗi 1-2 năm, bắt đầu từ năm 25-35 tuổi.

Siêu âm hệ niệu và xét nghiệm nước tiểu mổi 1-2 năm, bắt đầu từ năm 30-35 tuổi. Hội chứng FAP:Nội soi đại tràng mỗi năm, bắt đầu từ năm 10 tuổi

Nội soi dạ dày-tá tràng mỗi 1-3 năm, bắt đầu từ năm 20-25 tuổi

Thăm khám tuyến giáp và hệ thần kinh trung ương hàng năm