Thông tin y học chuyên sâu chẩn đoán và điều trị ung thư tụy

Bệnh ung thư tụy thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn nên việc điều trị gặp khó khăn, do vậy tiên lượng kéo dài sự sống của bệnh nhân thường không khả quan.

Thông tin giúp chẩn đoán bệnh ung thư tuyến tụy

Trước một bệnh nhân lớn tuổi, nhập viện với triệu chứng sụt cân, mệt mỏi, chán ăn, đau mơ hồ vùng thượng vị, chẩn đoán ung thư tuỵ thường không được đặt ra trước tiên và bệnh nhân thường được chỉ định siêu âm và nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng.

Khi nội soi đã loại trừ bệnh lý của dạ dày-tá tràng và siêu âm không cho thấy bất thường của gan mật, chụp cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đoán được chỉ định tiếp theo.

Nếu bệnh nhân nhập viện vì triệu chứng vàng da, có nhiều bệnh lý ổ bụng cần được loại trừ.

Trước tiên, cần loại trừ vàng da trước gan và tại gan, chủ yếu dựa vào các kết quả xét nghiệm. Kế tiếp, cần loại trừ sỏi mật bằng siêu âm hay ERCP (chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi). ERCP có thể chẩn đoán xác định ung thư vùng quanh bóng Vater cũng như ung thư đường mật. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, chẩn đoán ung thư tuỵ thường được đặt ra sau khi đã có kết quả chụp cắt lớp vi tính (CT).

Chụp cắt lớp vi tính có thể đánh giá giai đoạn ung thư tuỵ với độ chính xác cao. Siêu âm nội soi là phương tiện chẩn đoán xác định và đánh giá đánh giá giai đoạn ung thư tuỵ với độ chính xác cao nhất. Nội soi ổ bụng và màng bụng tầm soát là hai phương tiện đánh giá giai đoạn được chọn lựa sau cùng.

Đánh giá giai đoạn ung thư tụy theo AJCC: Khối u tụy:

o  Tis: carcinoma in situ.

o  T1: khối u còn khu trú trong tuỵ và có đường kính lớn nhất không quá 2 cm.

o  T2: khối u còn khu trú trong tuỵ và có đường kính lớn nhất hơn 2 cm.

o  T3: khối u xâm lấn ra ngoài tuỵ nhưng chưa xâm lấn vào bó mạch thân tạng hay mạc treo tràng trên.

o  T4: khối u xâm lấn ra ngoài tuỵ và xâm lấn vào bó mạch thân tạng hay mạc treo tràng trên.

Hạch:

o  N0: chưa di căn hạch vùng.

o  N1: có di căn hạch vùng.

Di căn xa:

o  M0: chưa di căn xa.

o  M1: có di căn xa.

Đánh giá giai đoạn ung thư tuỵ (theo AJCC):

Giai đoạn  T  N  M

0    0  0

IA  1  0  0

IB  2  0  0

IIA  3  0  0

IIB  1  1  0

2  1  0

3  1  0

III  4  Bất kỳ  0

IV  Bất kỳ  Bất kỳ  1

Phương pháp điều trị bệnh ung thư tụy

3.1-Các phương pháp điều trị:

3.1.1-Phẫu thuật triệt căn:

– Phẫu thuật Whipple:

Phẫu thuật cắt khối tá tuỵ (phẫu thuật Whipple) được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn đối với ung thư đầu tuỵ. Nội dung của phẫu thuật Whipple bao gồm cắt bỏ đầu tuỵ, tá tràng D1-D4, hang vị, đoạn cuối ống mật chủ, các hạch lân cận. Sự tái lập đường tiêu hoá được thực hiện bằng cách nối vị- hỗng tràng. Phần thân đuôi tuỵ còn lại và ống mật chủ được nối với một đoạn hỗng tràng. Sự cắt rộng hơn thường không được các phẫu thuật viên chấp nhận, mặc dù, ở một số trung tâm phẫu thuật tuỵ, một đoạn tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch mạc treo tràng trên có thể được cắt ghép nếu khối u xâm lấn vào chúng.

Một biến thể của phẫu thuật Whipple là phẫu thuật cắt khối tá tuỵ bảo tồn môn vị. Trong phẫu thuật này, phần hang và ống môn vị được chừa lại. Cả hai loại phẫu thuật cho kết quả sống còn ngang nhau, nhưng BN được bảo tồn môn vị ít có triệu chứng rối loạn tiêu hoá xảy ra sau mổ hơn.

Để đánh giá khả năng khối u có thể cắt bỏ được hay không, quan trọng nhất là xác định xem khối u có xâm lấn vào động mạch thân tạng, động-tĩnh mạch mạc treo tràng trên hay tĩnh mạch cửa hay không. Nếu có xâm lấn, hầu hết phẫu thuật viên không phẫu thuật. Có di căn hạch quanh tuỵ cũng là chống chỉ định tương đối cho phẫu thuật.

Công việc chuẩn bị trước mổ bao gồm:

Việc giải áp đường mật (dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da, mở túi mật ra da hay đặt stent đường mật tạm thời) không làm thay đổi kết quả phẫu thuật. Chỉ nên đặt vấn đề giải

áp đường mật trước mổ nếu BN bị tắc mật trong thời gian dài, hay cuộc mổ bị hoãn lại vì một lý do nào đó, thí dụ như phải điều trị các bệnh lý nội khoa về tim mạch.

Nâng cao thể trạng (truyền đạm, truyền máu…)

Điều chỉnh rối loạn cầm máu đông máu với vitamin K Kháng sinh dự phòng Chăm sóc sau mổ:

Giảm tiết dạ dày và giảm tiết tuỵ: biện pháp hiệu quả nhất là không ăn uống qua đường miệng. Các loại thuốc (ức chế bơm proton, somatostatin…) có thể được cân nhắc đến.

Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch

Sau 5-7 ngày, nếu không có dấu hiệu xì dò miệng nối, bắt đầu cho BN ăn uống qua đường miệng. Một số tác giả chủ trương cho ăn sớm, khi BN bắt đầu có trung tiện. Biến chứng và di chứng phẫu thuật:

Hội chứng dạ dày chậm tiêu thoát (25%) Dò tiêu hoá (dò tuỵ, dò mật) (5%)

Chảy máu

Tụ dịch sau mổ hay áp-xe tồn lưu

Đây là phẫu thuật lớn, biến chứng phẫu thuật cao (30%). Ở các trung tâm chuyên khoa, tử vong phẫu thuật dưới 5%.

– Cắt bỏ toàn bộ tuỵ:

Mục đích tránh mô ung thư còn sót ở bờ cắt. BN phải được trị liệu bổ sung bằng insulin ngoại sinh suốt đời. Vì lý do này, phẫu thuật cắt toàn bộ tuỵ ít khi được chọn lựa.

-Cắt thân và đuôi tuỵ:

U thân và đuôi tuỵ thường được chẩn đoán khi bệnh đã ở giai đoạn muộn.

Việc cắt bỏ thân và đuôi tuỵ không cho tỉ lệ sống cao hơn so với không phẫu thuật.

3.1.2-Phẫu thuật thuyên giảm:

Được chỉ định cho các khối u, thường ở đầu tuỵ, không thể cắt bỏ được, gây tắc mật, tắc tá tràng/hang vị.

Mục đích phẫu thuật là nhằm giải áp đường mật hay tái tạo sự lưu thông ống tiêu hoá. Phương pháp phẫu thuật:

Nối vị tràng: nếu tắc tá tràng, tắc hang vị

Nối túi mật-hỗng tràng: nếu tắc mật

Thường phẫu thuật viên thực hiện cả hai phương pháp phẫu thuật trên.

3.1.3-Hoá trị:

Ung  thư  tuỵ  ít  nhạy  với  hoá  chất.  Hai  hoá  chất  được  sử  dụng  phổ  biến  nhất  là  5-FU  và gembitacine.

3.1.4-Xạ trị:

Cho đáp ứng chậm. 5-FU và gembitacine làm tăng độ nhạy của tế bào ung thư với tia xạ.

3.2-Chỉ định điều trị:

3.2.1-Giai đoạn I:

Phẫu thuật cắt tuỵ triệt căn:

Phẫu thuật cắt khối tá tuỵ (phẫu thuật Whipple)

Phẫu thuật cắt toàn bộ tuỵ nếu cần thiết để cho bờ cắt âm tính

Phẫu thuật cắt thân và đuôi tuỵ khi khối u ở thân và đuôi tuỵ

Có thể hoá trị 5-FU và xạ trị sau mổ.

3.2.2-Giai đoạn II:

Cố gắng cắt tuỵ nếu có thể, kết hợp hay không với hoá trị 5-FU và xạ trị sau mổ

Hoá-xạ phối hợp cho các khối u không cắt bỏ được Phẫu thuật nối tắt (nối vị tràng, nối túi mật-hỗng tràng) Đặt stent đường mật qua da hay qua nội soi

3.2.3-Giai đoạn III:

Các liệu pháp giảm đau: xạ trị thuyên giảm hay huỷ thần kinh bằng hoá chất (alcohol 50%).

Hoá trị thuyên giảm với gemcitabine cải thiện tiên lượng sống rõ rệt hơn so với 5-FU (tỉ lệ sống 1 năm 18% của gemcitabine so với 2% của 5-FU).

Phẫu thuật thuyên giảm

Đặt stent đường mật qua da hay qua nội soi

3.2.4-Giai đoạn IV:

Hoá trị với gemcitabine hoặc 5-FU Các liệu pháp giảm đau

Phẫu thuật thuyên giảm

Đặt stent đường mật qua da hay qua nội soi

3.3-Kết quả và tiên lượng:

Đối với khối u không thể cắt bỏ được: Tỉ lệ sống 5 năm: 5%.

Thời gian sống TB: 4-6 tháng

Đối với khối u đã được phẫu thuật cắt bỏ: Tỉ lệ sống 5 năm : 15-20%

Thời gian sống TB: 12-19 tháng