Categories: Tim mạch

Thấp tim, cơ chế bệnh sinh, triệu chứng

ĐẠI CƯƠNG

1. Thấp tim: là một bệnh viêm nhiễm toàn thể, biểu hiện ở nhiều cơ quan mà chủ yếu là ở khớp và tim, bệnh có những đặc điểm sau:

– Là hậu quả chậm của viêm đường hô hấp trên do liêu cầu tan huyết nhóm A.

– Xuất hiện thành từng đợt cách nhau hàng tháng, hàng năm có khi cả chục năm.

– Cơ chế sinh bệnh nghiêng về tự miễn.

– Thương tổn van tim có thể mãn tính, tiến triển đưa đến suy tim.

– Phòng bệnh hữu hiệu.

2. Dịch tễ học

– Tuổi trẻ: 5 -15 tuổi.

– Mùa lạnh ẩm làm dễ viêm họng.

– Sinh hoạt vật chất: bệnh của thế giới chậm phát triểnthứ 3, của những tập thể sống chen chúc chật chội.

– Bệnh xảy ra sau viêm họng liên cầu nặng, có khi sau viêm họng liên cầu không rõ, dễ tái phát ở bệnh nhân thấp tim cũ khi bị tái nhiễm liên cầu.

BỆNH NGUYÊN, CƠ CHẾ SINH BỆNH

1. Bệnh nguyên

Liên cầu tan huyết nhóm A là vi trùng gây bệnh do hiện tượng quá mẫn sau nhiễm liên cầu. Nếu căn cứ vào Protein M thì có khoảng 60 type khac nhau, liên cầu gây viêm họng thuộc type 1, 2, 4, 12. Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 30%.

2. Cơ chế sinh bệnh

– Chưa rõ, nghiêng về tự miễn. Có sự tương tự giữa kháng nguyên của liên cầu và kháng nguyên tim (mang kháng thể chống liêu cầu và tim, protein M, kháng nguyên glycoprotein đặc biệt giống protein của van tim).

– Kháng thể (KT) đặc hiệu: Kháng thể chống tim, chống tế bào não, KT chống Glycoprotein, Antistreptolysin O. Các kháng thể này tăng từ tuần thứ 1 đến tuần thứ 4 của bệnh.

– Cơ địa di truyền: Dễ mắc bệnh, có nguy cơ tái phát kéo dài suốt đời.

GIẢI PHẪU BỆNH CƠ TIM

Thương tổn tiến triển 2 giai đoạn

1. Giai đoạn đầu: có phù mô liên kết, thâm nhiễm tế bào thoái hóa dạng fibrin, có thể hoại tử (cơ tim).

2. Giai đoạn sau

– Có hạt Aschoff nằm gần mạch máu, hạt này được cấu tạo:

+ Trung tâm là một vùng hoại tử dạng fibrin, sau đó đến một vùng tế bào dạng biểu mô với những tế bào khổng lồ nhiều nhân ngoài cùng là tế bào đa dạng nhất là lympho và tương bào.

+ Những nốt này tồn tại nhất là màng trong tim gây ra các nốt sẹo ở van tim và cột cơ của van tim.

-Thương tổn ở tim: có thể cả 3 lớp cấu tạo tim và mô liên kết.

– Màng trong tim: Thương tổn vĩnh viễn van hai lá 40%.Van 2 lá + van động mạch chủ 40%. Van động mạch chủ đơn thuần 10-15%. Van dày xơ cứng cuộn lại gây hở, van dính các mép lại gây hẹp.

– Cơ tim: Giãn các sợi cơ tim, viêm xơ, thâm nhiễm tế bào đa nhân dạng Aschoff.

– Màng ngoài tim: Tổn thương có hình thái sợi không đặc hiệu hay phản ứng viêm dạng fibrin và thường có dịch màu vàng khoảng 200ml có khi màu đỏ, đục.

– Tổn thương mô liên kết: Viêm thoái hóa dạng fibrin.

+ Tổn thương khớp: tiết dịch fibrin, vô trùng, không ăn mòn mặt khớp.

+ Thương tổn não: Gặp ở thể vân gây múa giật.

+ Thương tổn da: là các hạt Meynet còn gọi là hạt Aschoff ngoài da.

TRIỆU CHỨNG HỌC

1. Lâm sàng: Thay đổi nhiều tùy cơ quan bị tổn thương và độ trầm trọng.

1.1. Khởi phát

– Sốt cao đột ngột dấu nhiễm độc nếu biểu hiện viêm khớp là chính.

– Sốt từ từ, sốt nhẹ không rõ nếu viêm tim là chính.

1.2. Khớp: Điển hình là viêm các khớp lớn là chính với sưng – nóng – đỏ – đau hạn chế cử động di chuyển hồi phục nhanh chóng trong vòng 2 – 3 tuần nhất là khi có điều trị, lành hoàn toàn không để lại di chứng ở khớp, các khớp thường gặp là: khớp vai, khớp gối, khuỷu, cổ tay, cổ chân, có khi không viêm điển hình, có vài trường hợp không biểu hiện ở khớp.

1.3. Tim: Viêm tim là biểu hiện nặng nhất của thấp tim, là biểu hiện duy nhất có để lại thương tổn quan trọng vĩnh viễn và gây chết người. Có thể gây viêm tim cả 3 lớp cấu tạo của tim:

– Viêm màng ngoài tim

+ Tiềm tàng gây đau vùng trước tim.

+ Có khi nghe được tiếng cọ màng ngoài tim.

– Viêm cơ tim

+ Tiếng tim mờ

+ Suy tim nhịp nhanh, có tiếng ngựa phi, có ngoại tâm thu, cũng có khi nhịp tim rất chậm, loạn nhịp. Bloc nhĩ thất các cấp.

– Viêm màng trong tim:

+ Hay gặp là các tiếng thổi tâm thu ở mõm, tiếng RTC ở mỏm, tiếng thổi tâm trương ở đáy tim do hở van ĐMC.

1.4. Những biểu hiện khác

– Thần kinh:

+ Múa giật: là những cử động không tự ý, nhanh biên độ lớn ở chi, cổ, mặt. Trương lực cơ giảm, xuất hiện muộn và thường gặp ở nữ.

+ Viêm não và viêm dây thần kinh cũng có thể gặp.

– Ngoài da

+ Nốt dưới da (hạt Meynet) đường kính vài milimét đến 1cm thường thấy ở mặt duỗi của các khớp lớn, mật độ chắc không đau, không có dấu hiệu viêm thường xuất hiện muộn.

+ Ban đỏ vòng: vòng cung không thâm nhiễm, thay đổi nhanh, gặp ở thân và gốc chi.

– Thận: Viêm thận từng ổ: có protein niệu nhẹ, huyết niệu vi thể. Cũng có khi gặp viêm cầu thận cấp lan tỏa.

– Phổi và màng phổi: Tràn dịch màng phổi, phù phổi xung huyết một hay hai bên.

– Bụng: Đau bụng có khi nhầm với ruột thừa viêm.

2. Cận lâm sàng

2.1. Biểu hiện phản ứng viêm cấp trong máu

– VS tăng cao thường >100 mm trong giờ đầu.

– Bạch cầu tăng 10.000 – 15.000/mm3 chủ yếu đa nhân trung tính.

– Fibrinogen tăng: 6 – 8 g/l; Tăng (2 và gamma Globulin.

– Creactive Protein (CRP) dương tính.

2.2. Biểu hiện nhiễm liên cầu

– Cấy dịch họng tìm liên cầu: Ngoài đợt viêm chỉ 10 % dương tính.