Thứ Năm, 20/05/2021 | 18:18

Suy thận ở bệnh nhân xơ gan 

XÉT NGHIỆM

– Xét nghiệm đánh giá chức năng gan (xem bài xơ gan)

– Đánh giá chức năng thận: ure, creatinin, tính mức lọc cầu thận.

– Nếu BN có biểu hiện nhiễm trùng:

+ XN bilan viêm: máu lắng, CRP, procalcitonin.

+ XQ tim phổi, cấy máu nếu sốt cao.

– XN dịch màng bụng: chạy CTM dịch màng bụng, cấy dịch màng bụng trong chai cấy máu, sinh hóa (protein, rivalta).

– Điện giải niệu 24h hoặc mẫu ngẫu nhiên.

– Nội soi dạ dày: đánh giá giãn tĩnh mạch thực quản và giãn tĩnh mạch dạ dày.

PHÂN LOẠI

11.1.1 Hội chứng gan thận có tổn thương thậncấptính- HRS-AKI

– Tình trạng suy thận tiến triển nhanh

– Nồng độ creatinin huyết thanh ≥ 0.3mg/dl (26.5 µmol/l) trong 48h hoặc tăng nồng độ creatinin huyết thanh ≥ 50% so với creatinin nền của bệnh nhân trong vòng 7 ngày (HRS- typ1 là 1 dạng đặc biệt)

– Có thể xuất hiện tự phát, nhưng thường sau các yếu tố thúc đẩy đặc biệt là nhiễm trùng dịch ổ bụng, sốc.

– Tiên lượng xấu

– Khi bệnh nhân được chẩn đoán HRS-AKI thì bệnh nhân được theo dõi theo phụ lục 1

– Nếu chưa đủ tiêu chuẩn để xác định thì tìm các tiêu chuẩn khác của HRS:

+ Xơ gan có dịch ổ bụng

+ Chẩn đoán AKI dựa theo tiêu chuẩn ICA

+ Tình trạng suy thận không cải thiện sau 2 ngày theo dõi với việc dừng lợi tiểu và bù thể tích tuần hoàn với albumin 1g/kg cân nặng.

+ Không có sốc

+ Không sử dụng các thuốc độc cho thận trong thời gian gần đây89

Khoa Tiêu hoá, BV Bạch Mai – 25 December 2017

+ Không có tổn thương cấu trúc của thận: Protein niệu (>500mg/d) và hồng cầu niệu (>50 HC/vi trường) và siêu âm thận bình thường (những bệnh nhân có các tiêu chuẩn này có thể trong tiền sử từng có tổn thương ống thận).

Suy thận ở bệnh nhân xơ gan
Suy thận ở bệnh nhân xơ gan

11.1.2 Hội chứng gan thận có suy thận mạn- HRS-CKD

– Thường tiến triển tự phát, kèm theo cổ trướng dai dẳng

– Chẩn đoán khó khăn

– Chẩn đoán khi mức lọc cầu thận giảm < 60ml/p sau 3 tháng điều chỉnh chế độ ăn uống trong bệnh viện HRS-typ2 là 1 dạng đặc biệt).

– Tiên lượng sống ngắn hơn bệnh nhân xơ gan đơn thuần nhưng tốt hơn nhóm HRS-AKI

11.1.3. Đợt cấp suy thận mạn ở bệnh nhân xơ gan

– Phối hợp tiêu chuẩn của HRS-AKI và HRS-CKD

– Nồng độ creatinin huyết thanh > 50% so với creatinin nền của bệnh nhân hoặc

≥ 0.3mg/dl (26.5 µmol/l) trong vòng 48h ở bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 60ml/ph

ĐIỀU TRỊ

11.1.4 Điều trị dự phòng

– Nhiễm trùng dịch cổ trướng

+ Kháng sinh

+ Truyền albumin vào ngày thứ 1 và thứ 3 của chẩn đoán (giảm tỷ lệ xuất hiện HRS và tỷ lệ tử vong).

– Điều trị dự phòng nhiễm trùng dịch ổ bụng:

+ Protein dịch < 10g/l: chưa có tiền sử NT DOB

+ Protein dịch < 15g/l: tiền sử có NT DOB

– Viêm gan rượu cấp nặng: điều trị pentoxifyline (400mg x3lần/ngày) x 4 tuần

– XHTH (xem bài XHTH do tăng áp lực TMC)

– Suy thượng thận: đang được nghiên cứu

– Các thuốc chống chỉ định:

+ Lợi tiểu: kháng aldosterol

+ NSAIDs

+ Aminoglycoside90

– Chẹn beta giao cảm không chọn lọc: theo Banevo VI thì chẹn beta giao cảm không chọn lọc nên ngưng điều trị ở bệnh nhân xơ gan có cổ trướng kháng trị và HATĐ < 90mmHg hoặc Natri máu < 130mmol/l hoặc suy thận cấp

11.1.5. Điều trị cụ thể:

11.1.5.1. Thuốc:

– Terlipressin +Albumin

+ Terlipressin: Tiêm tĩnh mạch liều 0.5-1mg/ 4-6 lần/ngày, có thể tăng lên 2mg mỗi lần nếu sau 3 ngày nồng độ creatinin máu không giảm > 25% so với trước điều trị. Albumin: Ngày 1: 1g/kg cân nặng, ác ngày sau là 40g/ngày.

+ Điều trị nên được tiếp tục cho tới khi đáp ứng. Thời gian điều trị thường 5-14 ngày. Sau 14 ngày nếu không đáp ứng thì dừng

+ Tác dụng phụ: do dùng terlipressin: đau bụng, tiêu chảy, biểu hiện trên tim và da do thiếu máu cục bộ. Nếu biểu hiện trên tim thì ngừng thuốc ngay. Liệu pháp thay thế: truyền liên tục Terlipressin nhằm hạn chế tác dụng phụ

+ Đáng giá khả năng đáp ứng sau 3 ngày. Các yếu tố tiên lượng khó đáp ứng: Creatinin máu > 5mg/dl (442 µmol/l); Bilirubin máu > 10mg/dl; Áp lực động mạch trung bình < 5mmHg. Nếu không đáp ứng, lựa chọn thay thế là chạy thận hoặc ghép gan

+ Ít khi tái phát sau khi ngưng điều trị và nếu có tái phát thì tái điều trị với terlipressin vẫn có hiệu quả.

+ HRS-CKD: liệu pháp dùng terlipressin và albumin có thể cải thiện chức năng thận.

– Norepinephrine + Albumin

+ Hiệu quả tương đương. Ít tác dụng phụ, kinh tế hơn

+ Liều:

§ Norepinephrine: 03mg/kg cân nặng tăng liều lên tới 0.5mg/kg cân nặng (khi đạt áp lực động mạch trung bình khoảng 10mmHg)

§ Albumin: tương tự như dùng với terlipressin

– Midocrine + Octreotid + Albumin

+ Midocrine: uống 3 lần/ngày. Liều khởi đầu 7.5mg, có thể tăng liều lên tới 12,5mg.91

+ Octreotide: tiêm dưới da 3 lần/ngày. Liều khởi đầu 100µg, có thể tăng liều lên tới 200µg.

+ Albumin: tương tự như phác đồ dùng Terlipressin.

11.1.5.2. TIPS

– Chỉ định cho cả 2 loại HRS

– Ưu tiên cho HRS-CKD có cổ trướng dai dẳng.

– HRS-AKI bị hạn chế dùng TIPS do thường có chống chỉ định: suy gan tiến triển hay hội chứng não gan.

11.1.5.3. Lọc máu

– Áp dụng cho bệnh nhân HRS-AKI chờ ghép gan.

– Nếu bệnh nhân có HRS mà không có ghép gan thì chạy thận cần cân nhắc do việc lọc máu hay không do không cải thiện được tỷ lệ tử vong.

11.1.5.4. Gan nhân tạo (MARS)

– Giúp giảm creatinin máu

– Không giảm tỷ lệ tử vong

11.1.5.5 Ghép gan: Chỉ định cho cả 2 loại HRS nếu bệnh nhân không có chống chỉ định của ghép gan do nó đảo ngược hoàn toàn sinh lý bệnh.

Suy thận ở bệnh nhân xơ gan

Bác sỹ Vũ Hải Hậu – Trung tâm Tiêu hóa Gan Mật Bệnh viện Bạch Mai

BÀI CÙNG CHỦ ĐỀ:

+ Y học chuyên sâu viêm cầu thận cấp

Chưa có bình luận.

Tin khác
Chúng tôi trên Facebook