Những lưu ý khi điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi

Điều trị tăng huyết áp cho người già tuổi phải rất thận trọng vì lợi ích của việc hạ huyết áp mang lại không bù được cho các tác dụng phụ do thuốc gây ra.

Không có một mốc chính xác nào để làm ranh giới sinh lý giữa người lớn và người già

Tạm thời người ta qui ước già tuổi là từ 70 tuổi trở lên (Tổ chức Y tế thế giới 6).

Từ tuổi này, tăng huyết áp là một yếu tố phối hợp giảm tuổi thọ.

Điều trị tăng huyết áp cho người già tuổi phải rất thận trọng vì lợi ích của việc hạ huyết áp mang lại không bù được cho các tác dụng phụ do thuốc gây ra.

Ở người già, dược động học của thuốc có thay đổi, dễ gây ra tác dụng phụ

– Khi điều trị chú ý những điểm sau:

CHỈ NÊN TIẾN HÀNH CÁC XÉT NGHIỆM Ở MỨC TỐI THIỂU

– Liều bắt đầu bằng nửa liều người lớn.

– Bắt đầu điều trị bằng lợi tiểu, hoặc 1 chặn Beta, thường phải dựa vào những tác dụng phụ của thuốc có thể xảy ra để mà tránh dùng.

Lợi tiểu thường dùng khi có suy tim

Chặn Beta giao cảm khi có đau thắt ngực và loạn nhịp, v.v…

PHẢI THẬN TRỌNG CÁC THUỐC TÁC DỤNG TRUNG ƯƠNG NHƯ

– Reserpin

– Methyldopa.

– Chlonidin.

Vì các thuốc này hay gây trầm cảm mà người già vốn đã dễ bị trầm cảm.

TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Tất cả các thuốc điều trị tăng huyết áp, đặc biệt là thuốc lợi tiểu, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin (ARA), chẹn kênh calci và dẫn xuất nitrat đều có thể gây hạ huyết áp thế đứng triệu chứng, tụt huyết áp sau bữa ăn, ngã hoặc ngất ở người cao tuổi. Thuốc lợi tiểu có thể gây ra giảm thể tích tuần hoàn.

+ Thuốc lợi tiểu

Cần giám sát chặt chẽ điện giải đồ huyết thanh khi dùng thuốc lợi tiểu. Khi dùng thuốc lợi tiểu thiazid hay các thuốc lợi tiểu quai, có thể xảy ra hạ kali huyết và/hoặc hạ magnesi huyết gây loạn nhịp thất hoặc ngộ độc digitalis. Thận trọng khi sử dụng thuốc lợi tiểu ở bệnh nhân cao tuổi mắc STSH và có phân suất tống máu thất trái (LVEF) bình thường. Hạ natri cũng có thể xảy ra ở người cao tuổi khi điều trị bằng thuốc lợi tiểu, đặc biệt khi sử dụng thuốc lợi tiểu tương tự thiazid hoặc lợi tiểu quai. Bệnh nhân cao tuổi mắc STSH đặc biệt nhạy cảm với giảm thể tích tuần hoàn cùng với mất nước, hạ huyết áp và tăng urê máu trước thận xảy ra khi tác dụng lợi tiểu quá mức. Các NSAID có thể làm giảm tác dụng chống tăng huyết áp và natri niệu của thuốc lợi tiểu quai.

Thuốc lợi tiểu thiazid hay gây tăng đường huyết lúc đói và khởi phát đái tháo đường mới hơn so với các thuốc ức chế men chuyển và chẹn kênh calci. Thuốc lợi tiểu thiazid cũng có thể làm tăng nồng độ acid uric trong máu và bệnh gút. Do đó, cần tránh hoặc sử dụng thận trọng thuốc lợi tiểu thiazid ở bệnh nhân có tiến sử mắc gút.

Các thuốc lợi tiểu kháng aldosteron và lợi tiểu giữ kali có thể gây ra tăng kali máu. Nên tránh dùng những thuốc này khi nồng độ kali huyết

> 5,0 mEq/L, hay nồng độ creatinin huyết thanh > 2,5 mg/dL (220 µmol/l) ở nam giới và > 2,0

mg/dL (180 µmol/l) ở nữ giới.

+  Thuốc chẹn β-adrenergic

Hiệu quả của thuốc chẹn thụ thể β-adrenergic trong việc giảm các biến cố mới trên mạch vành ở bệnh nhân cao tuổi có tiền sử nhồi máu cơ tim đặc biệt tăng lên ở bệnh nhân tiểu đường, bệnh động mạch ngoại biên, phân số tống máu thất trái (LVEF) bất thường, loạn nhịp thất phức tạp với LVEF bình thường hoặc bất thường và suy tim sung huyết với LVEF bình thường hoặc bất thường. Ngoài ra, thuốc chẹn β-adrenergic được chỉ định ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp kèm đau thắt ngực, thiếu máu cục bộ cơ tim, nhịp nhanh trên thất như rung nhĩ kèm theo nhịp thất nhanh, cường giáp, tăng huyết áp trước phẫu thuật, đau nửa đầu hoặc run vô căn.

Chống chỉ định thuốc chẹn β-adrenergic ở những bệnh nhân bị nhịp chậm xoang nặng, bệnh xoang nhĩ và blốc nhĩ thất độ I, II và III. Cũng không nên chỉ định thuốc chẹn β-adrenergic cho bệnh nhân hen phế quản, bệnh phổi có co thắt phế quản nặng, bệnh động mạch ngoại vi rất nặng với những cơn đau xảy ra cả vào lúc nghỉ ngơi. Thêm vào đó, cần thận trọng khi sử dụng các thuốc nhóm này ở bệnh nhân bị tiểu đường không ổn định và có tiền sử hạ đường huyết bởi các thuốc chẹn β-adrenergic có thể che dấu triệu chứng hạ đường huyết. Thuốc chẹn beta cũng có thể gây ra trầm cảm hoặc lẫn lộn ở người cao tuổi. Hiện nay có ít bằng chứng khuyến cáo sử dụng thuốc chẹn β-adrenergic là thuốc đầu tay điều trị các trường hợp tăng huyết áp chưa có biến chứng.

+ Thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin (ARA)

Theo JNC 7, thuốc lợi tiểu và ức chế men chuyển được chỉ định để dự phòng đột quỵ tái phát ở người cao tuổi có tăng huyết áp. Nên điều trị cho bệnh nhân cao tuổi bị STSH bằng thuốc lợi tiểu, ức chế men chuyển phối hợp cùng thuốc chẹn β-adrenergic. Còn bệnh nhân cao tuổi mắc tiểu đường, suy thận mạn và protein

niệu nên được chỉ định thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II typ 1. Nếu bệnh nhân cao tuổi không dung nạp được thuốc ức chế men chuyển do bị ho, phù mạch thần kinh, phát ban hoặc bị thay đổi vị giác khi sử dụng captopril và các thuốc ức chế men chuyển nhóm sulfhydryl khác, nên dùng một thuốc ức chế thụ thể angiotensin II thay thế.

Có 5-20% bệnh nhân bị ho khi điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển. Cơ chế có thể liên quan tới sự tích lũy prostaglandin, bradykinin hoặc chất P. Phù mạch thần kinh xảy ra trên 0,1-0,2% bệnh nhân dùng các thuốc ức chế men chuyển.

Ðể tránh tăng kali huyết, không dùng các thuốc lợi tiểu giữ kali cho những bệnh nhân đang sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc ARA. Các yếu tố nguy cơ gây suy thận ở bệnh nhân dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ARA bao gồm có hẹp động mạch thận (thường cả hai bên), bệnh thận đa nang, giảm thể tích máu tuyệt đối hoặc thể tích máu động mạch hiệu quả, sử dụng thuốc NSAID, cyclosporin hoặc tacrolimus và nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân cao tuổi điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc ARA khi đang bị mất nước hoặc mất muối, suy thận xảy ra có thể hồi phục được.

+ Thuốc chẹn kênh calci

Các thuốc chẹn kênh calci nhóm

dihydropiridin tác dụng ngắn có thể làm tăng các biến cố tim mạch và nên tránh sử dụng. Chống chỉ định dùng verapamil và diltiazem ở bệnh nhân bị nhịp chậm xoang nặng, bệnh xoang nhĩ và blốc nhĩ thất độ I, II và III. Ngoài ra, chống chỉ định ở bệnh nhân sau nhồi máu với LVEF bất thường bởi các thuốc này có thể làm tăng các biến cố trên mạch vành và khả năng tử vong cũng như gây ra suy tim sung huyết. Các thuốc chẹn kênh calci như nifedipin, diltiazem và verapamil làm trầm trọng hơn chứng suy tim ở các bệnh nhân bị STSH và có LVEF bất thường. Phản ứng có hại thường gặp nhất trên các bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị bằng

verapamil hoặc diltiazem là táo bón.

Các thuốc chẹn kênh calci chọn lọc trên mạch là amlodipin và felodipin không ảnh hưởng rõ rệt tới thời gian sống thêm của các bệnh nhân bị suy tim sung huyết và có LVEF bất thường.

+ Thuốc chẹn α-adrenergic

Các thuốc chẹn α-adrenergic bao gồm: doxazosin, prazosin và terazosin. Trong thử nghiệm ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment on Prevent Heart Attack Trial) việc dùng doxazosin trên 9067 bệnh nhân đã bị ngừng lại sớm sau thời gian điều trị trung bình là 3,3 năm. So với thuốc lợi tiểu chlortalidon, doxazosin làm tăng STSH 104%, đột quỵ 19% và bệnh tim mạch phối hợp (bệnh tim mạch vành gây tử vong, nhồi máu cơ tim không gây tử vong, đột quỵ, đau thắt ngực, tái tưới máu động mạch vành, STSH, bệnh mạch ngoại biên) 25%, đau thắt ngực 16% và tái tưới máu động mạch vành 15%.

Tần suất cao gặp hạ áp tư thế khi sử dụng thuốc chẹn α-adrenergic, đặc biệt ở những bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu hoặc các thuốc giãn mạch khác.

+ Thuốc tác dụng theo cơ chế trung ương

Các thuốc tác dụng theo cơ chế trung ương bao gồm clonidin, methyldopa, reserpin, guanfacin, moxonidin, guanethidin, hexamethonium, mecamylamin và phenoxybenzamin. Không dùng riêng những thuốc này trên người cao tuổi bởi có tỷ lệ cao gặp tác dụng phụ an thần, gây ra hoặc làm nặng thêm bệnh trầm cảm và gây táo bón.

+ Thuốc giãn mạch trực tiếp

Thuốc giãn mạch trực tiếp gồm có hydralazin

và minoxidil. Các thuốc này có thể gây ra đau đầu, giữ nước, nhịp tim nhanh và làm trầm trọng hơn chứng đau thắt ngực. Một nghiên cứu cho thấy hydralazin gây hội chứng giả lupus ở 6,7% trong tổng số 281 bệnh nhân điều trị bằng thuốc này trong vòng 3 năm. Tỷ lệ này là 0% ở bệnh nhân dùng hydralazin 50mg/ngày, 5,4% ở bệnh nhân dùng 100mg/ngày và 10,4% ở bệnh nhân dùng 200mg/ngày. Minoxidil có thể gây ra rậm lông và tràn dịch màng ngoài tim.

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP KHÔNG DÙNG THUỐC ĐỐI VỚI NGƯỜI NHIỀU TUỔI.

Cần hạn chế hơn cả ở người trẻ vì:

+ Không cần phải giảm trọng lượng vì người ngoài 70 tuổi thì ít khi béo bệu nữa.

+ Hạn chế Natri phải từ từ vì sự giảm ngon miệng có thể gây ra suy sụp toàn thân.

+ Khuyến khích sự thoải mái của bệnh nhân, luyện tập đều đặn theo khả năng, theo ý thích, không gò ép.

+ Không nên tước bỏ thói quen đã tồn tại nhiều năm vì điều đó làm bệnh nhân mất thú vui tuổi già.

Yhocvn.net