Một số thể của rối loạn nhịp tim trên thất

Rối loạn nhịp trên thất (supraventricular dysrhythmias)

1. Nhịp nhanh xoang (sinus tachycardia):

+ Khi nhịp xoang có tần số > 100 ck/phút ở người lớn, hoặc >120 ck/phút ở trẻ em thì được gọi là nhịp nhanh xoang.

+ Nguyên nhân gây nhịp nhanh xoang: cường thần kinh giao cảm, cường chức năng tuyến giáp, sốt, xúc động, nhiễm khuẩn, bệnh màng ngoài tim, bệnh cơ tim, bệnh vantim, bệnh tim bẩm sinh…

+ Lâm sàng: hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, tê tay và chân, đau tức vùng trước tim.

+ Điện tim đồ: sóng P thay đổi, sóng T cao, ST hạ thấp xuống  ưới đường đẳng điện, tần số tim nhanh >100 ck/phút ở người lớn và >120 ck/phút ở trẻ em.

+ Điều trị:

– Điều trị nguyên nhân gây nhịp nhanh xoang.

– Tiến hành nghiệm pháp cường phó giao cảm.

– Thuốc:

. Seduxen 5-10 mg/ngày ~ 5-10 ngày tùy theo tần số nhịp, nếu không có tác dụng thì dùng thêm:

. Nhóm thuốc chẹn thụ cảm  thể bê ta (β) giao cảm như  propranolol 40-80 mg chia nhiều lần trong ngày.

Chú ý những chống chỉ  định và tác dụng phụ của nhóm thuốc chẹn thụ cảm thể bê ta giao cảm như: hen phế quản, loét dạ dày, loét hành tá tràng, huyết áp thấp, nhịp tim chậm, blốc tim…

2. Nhịp chậm xoang (sinus bradycardia):

+ Khi tần số nhịp xoang < 50 ck/phút thì được gọi là nhịp  chậm xoang.

+ Nguyên nhân: cường phó giao cảm; tăng cảm xoang động mạch cảnh; phẫu thuật  vùng thắt lưng, tủy sống, mắt; nhồi máu cơ tim; hội chứng yếu nút xoang; do thuốc như: chẹn thụ cảm thể bê ta giao cảm, digitalis, quinidin, cordaron, morphin…

+ Lâm sàng: đau ngực, choáng váng, ngất, lịm, bệnh nặng có thể tử vong do vô tâm thu.

+ Điện tim: nhịp xoang đều hay không đều, tần số chậm < 50 ck/phút.

+ Điều trị: nâng nhịp xoang đạt 60-80 ck/phút.

– Atropin 1/4 mg ~ 4-8 ống/ngày, chia 2-3 lần tiêm  ưới da.

– Ephedrin 0,01 ~ 2-6 v/ngày, chia 2-3 lần uống; có thể kết hợp với atropin.

– Hoặc isuprel 1mg ~ 1-2 viên/ngày, chia 2 lần, ngậm  dưới lưỡi; hoặc 1-2 ống pha vào dung dịch glucose 5% ~ 100 ml truyền tĩnh mạch 10-20 giọt/phút.

– Hoặc adrenalin hoặc nor-adrenalin 1 mg ~ 1-2 ống pha vào dung dịch glucose 5% ~ 100 ml, truyền tĩnh mạch 10-20 giọt/phút. Khi truyền phải che ánh sáng để tránh sự phân hủy của thuốc, thuốc không dùng được ở bệnh nhân nhịp chậm kèm theo tăng huyết áp động mạch.

– Nhịp chậm xoang do tăng cảm xoang động mạch cảnh gây ngất thì điều trị bằng phẫu thuật cắt tiểu thể xoang động mạch cảnh (denervation).

– Nhịp chậm xoang do hội chứng yếu nút xoang hoặc không  điều trị được bằng thuốc thì phải kích thích tim nhờ đặt máy tạo nhịp tim (artificial pacing).

3. Nhịp nhanh nhĩ (atrial tachycardia):

+ Nhịp nhanh nhĩ ít gặp trong lâm sàng, ổ phát nhịp kích thích cho nhịp tim đập thường ở phần trên, phần dưới nhĩ phải, hiếm khi gặp ở nhĩ trái.

+ Nguyên nhân: nhiễm độc digitalis, nhiễm khuẩn, viêm phổi.

+ Biểu hiện lâm sàng: hồi hộp, đánh trống ngực, đau ngực trái, hoa mắt, chóng mặt, choáng váng.

+ Điện tim đồ: sóng P đi trước phức bộ QRS, PQ bình thường hoặc kéo dài, sóng P có dạng khác so với P của nhịp xoang. Nếu ổ phát nhịp ở phần trên của nhĩ phảithì sóng P dương ở đạo trình DI, D II, DIII, aVF, V6.

Nếu ổ phát nhịp ở phần thấp của nhĩ phải thì sóng P âm tính ở đạo trình DI, D III, aVF.

Sóng P có thể khó nhận dạng nếu chồng vào sóng T. Nếu sóng P không chồng lên sóng T thì PR kéo dài giống blốc nhĩ-thất độ I. Hoặc 1, 2 hoặc 3… sóng P mới có 1phức bộ QRS được gọi là nhịp nhanh nhĩ 1:1; 2:1; 3:1…nhưng có đặc điểm  là giữa 2 sóng P là đường đẳng điện.

+ Điều trị:

– Điều trị nguyên nhân gây ra nhịp nhanh nhĩ.

– Thực hiện những nghiệm pháp cường phó giao cảm: xoa xoang động mạch cảnh, làm nghiệm pháp Valsalva…

-Truyền tĩnh mạch thuốc verapamil, hoặc thuốc nhóm IC (ajmaline, propafenone, flecainide, disopyramide, quinidine).

– Sốc điện ngoài lồng ngực, chế độ đồng bộ, mức năng lượng 50j.

4. Nhịp nhanh  nút nhĩ-thất (AV nodal tachycardia):

+ Vị trí ổ phát nhịp luôn luôn ở nút nhĩ-thất, được duy trì nhờ cơ chế “vòng  vào lại”.

+ Nguyên nhân: nhịp nhanh nút nhĩ-thất hay gặp ở các bệnh van tim, bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ, nhồi máu cơ tim cấp tính, viêm cơ tim cấp tính, viêm phổi, nhiễmđộc digitalis…

+ Biểu hiện lâm sàng: hồi hộp, đánh trống ngực, mệt mỏi, chán ăn, lịm, những người có cơn nhịp nhanh nút nhĩ-thất kịch phát khi hết cơn có triệu chứng đái nhiều.

+ Điện tim đồ: sóng P luôn âm tính ở đạo trình DII, DIII, aVF; sóng P có thể đứng trước, hoặc ngay sau, hoặc hoà vào phức bộ QRS; tần số nhịp nhĩ thường gặp140-180ck/phút, nhưng cũng có khi đạt tới 250ck/phút.

+ Điều trị: giống như nhịp nhanh nhĩ, nếu có cơn nhịp nhanh nút nhĩ-thất kịch phát, thì cấp cứu phục hồi nhịp xoang bằng: ATP (adenosin tri-phosphat) 20 mg ~ 1ốngtiêm tĩnh mạch trong 1-2 phút. Điều trị triệt để nhịp nhanh nút nhĩ-thất bằng phương pháp đốt năng lượng tần số radio qua ống thông, để cắt “vòng vào lại”.

5. Ngoại tâm thu trên thất (supraventricular ectopic beats):

+ Còn gọi là ngoại tâm thu nhĩ.

+ Ngoại tâm thu nhĩ là chỉ một ổ phát nhịp kích thích tim đập nằm ở nhĩ ngoài nút xoang.

+ Nguyên nhân: thường gặp ở những người bị bệnh phổi mạn tính, bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ, viêm cơ tim, suy tim, nghiện rượu…

+ Ngoại tâm thu nhĩ không gây rối loạn nặng về huyết động, bệnh nhân chỉ có cảm giác nhịp tim đập không đều.

+ Điện tim đồ: sóng P’ biến dạng so với sóng P của nút xoang, P’- Q’ ngắn, và P’ luôn  đi trước phức bộ Q’R’S’.

Nhịp ngoại tâm thu nhĩ có thể đến sớm, có nghỉ bù hoặc xen kẽ, hoặc dịch nhịp so với nhịp xoang. Nếu hơn 3 ngoại tâm thu nhĩ liên tiếp thay thế nhịp xoang thì đượcgọi là  “phó  tâm  thu -Parasystole”.

+ Điều trị:

Sau khi điều trị nguyên nhân, lựa chọn một trong các thuốc sau đây:

. Quinidin 0,30 ~ 1 v/ngày, đợt 10-15 ngày.

. Ajmalin (tachmalin) 50 mg ~ 1ống/ngày, tiêm bắp thịt, đợt 10-15 ngày.

. Isoptin 75-150 mg/ngày, uống, đợt 10-15 ngày.

. Rytmonorm (propafenon) 0,15 ~ 1- 2 v/ ngày, uống, đợt 15 ngày.

6. Cuồng động nhĩ (atrial flutter):

+ Cuồng động  nhĩ là hoạt động  của nhĩ do những xung động kích thích bệnh lý chạy vòng tròn (có chu vi vài xentimet) ở nhĩ phải.

+ Nguyên nhân: cuồng động nhĩ hay gặp ở những bệnh nhân bị thiếu máu cơ tim cục bộ, bệnh van 2 lá, viêm tràn dịch màng ngoài tim, bệnh tim-phổi mạn tính, nhiễmđộc hormon tuyến giáp…

+ Biểu hiện lâm sàng: phụ thuộc vào tần số nhịp thất/trong 1 phút (cơn cuồng động nhĩ-nhanh kịch phát nhĩ-thất 200-250ck/phút) và tình trạng chức năng tim. Cuồngđộng nhĩ gây hồi hộp đánh trống ngực, đau ngực, khó thở, ngất.

+ Điện tim đồ cuồng động nhĩ: không thấy sóng P của nhịp xoang mà thay bằng sóng F, có tần số từ 200-350 ck/phút, biên độ giao động từ 2,5-3 mm; nếu cứ 1 sóngF có 1 phức bộ QRS thì gọi là cuồng động nhĩ 1:1; nếu 2 sóng F mới có 1 phức bộ QRS thì được gọi là cuồng động nhĩ 2:1, bằng cách tính như vậy có thể gặp cuồng động nhĩ 3:1,  4:1, …

Phức bộ QRS thường  < 0,12 giây; nhưng nếu có blốc nhánh, ngoại tâm thu thất, hội chứng WPW thì phức bộ QRS > 0,12 giây.

+ Điều trị:

–  Cơn cuồng động nhĩ cấp tính:

. Digoxin 1/4-1/2 mg pha vào dung dịch glucose 5% ~  5-10 ml, tiêm tĩnh mạch chậm.

. Verapamil 5-10 mg, tiêm tĩnh mạch chậm trong 2 phút, sau đó 30 phút tiêm tĩnh mạch 10 mg, nếu không kết quả thì ngừng thuốc.

Cả hai loại thuốc này hầu hết các trường hợp đều đưa được nhịp  thất về bình thường hoặc phục hồi được nhịp xoang ngay sau tiêm ở những bệnh nhân chưa có suytim ứ trệ.

. Những cơn cuồng động nhĩ cấp tính ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, suy tim ứ trệ hoặc sốc tim, điều trị tốt nhất là sốc điện ngoài lồng ngực với chế độ đồng bộ, mức năng lượng 25j sẽ đạt hiệu quả phục hồi nhịp xoang hoặc chuyển sang rung nhĩ.

. Dẫn  nhĩ vượt tần số ở tần số nhịp cao 350-400ck/phút, thường ứng dụng để điều trị cơn cuồng động nhĩ cấp tính ở bệnh nhân ở thời kỳ sau phẫu thuật tim vì đã có sẵn điện cực đặt tạm thời ở nhĩ.

– Điều trị dự phòng cơn cuồng động nhĩ nhanh kịch phát:

Lựa chọn một trong các thuốc sau đây để duy trì: digitalis, disopyramide, propafenone, flecainide, verapamil, propanolol, amiodarone, đốt bó His bằng năng lượng tần số radio.

– Điều trị cuồng động nhĩ mạn tính: duy trì nhịp thất  60-80ck/phút bằng một trong các loại thuốc: digitalis, blốc β, verapamil hoặc amiodaron; tốt nhất là sốc điện để chuyển về nhịp xoang hoặc rung nhĩ mạn tính.

7. Rung nhĩ (atrial fibrillation):

+ Rung nhĩ là tình trạng từng bó sợi cơ nhĩ co bóp không đồng thời, do những xung động kích thích bệnh lý khác nhau về hướng, thời gian và biên độ …

+ Nguyên nhân: nhiễm khuẩn cấp tính, nhồi máu cơ tim cấp tính, nghẽn động mạch phổi, ngộ độc rượu, hẹp lỗ van 2 lá, Basedow, soi dạ dày, soi phế quản, thông tim,vô căn…

+ Biểu hiện lâm sàng: giống như cuồng động nhĩ, nhịp không đều, tần số nhịp tim cao hơn nhịp mạch.

. Mất sóng P mà thay bằng sóng f; sóng f thay đổi liên tục về biên độ, tần số…

. Phức bộ QRS cũng thay đổi: thời gian khoảng RR không đều, biên độ các sóng R cũng không đều, thường độ rộng phức bộ QRS < 0,12 giây, nhưng cũng có khi >0,12 giây nếu là ngoại tâm thu thất, hội chứng WPW.

+ Điều trị:

– Cơn rung nhĩ cấp tính:

. Điều trị bệnh gây ra cơn rung nhĩ cấp tính: bệnh viêm phổi, nhồi máu cơ tim cấp, nghẽn mạch phổi, sốc…

.  Dùng thuốc: digitalis, verapamil, cordaron, blốc thụ cảm thể bê ta, disopyramide, ajmaline, propafenone, hoặc flecainide.

. Đảo nhịp bằng phương pháp sốc điện, khi về nhịp xoang thì dùng một trong số thuốc trên để duy trì nhịp xoang, chỉ ngừng thuốc khi tái phát rung nhĩ.

. Điều trị thuốc chống đông máu để dự phòng tắc mạch: thuốc kháng vitamin K (warfarin, sintrom…uống kéo dài, theo dõi những tai biến chảy máu do thuốc gây ra).

8. Hội chứng yếu nút xoang (sick sinus syndrome: SSS):

+ Hội chứng yếu nút xoang là tình  trạng  mệt mỏi, choáng váng do rối loạn nhịp mạn tính, kết hợp giữa rối loạn nhịp trên thất (từng cơn hay kéo dài) với blốc xoang nhĩ hoặc ngừng xoang.

+ Nguyên nhân: hay gặp ở bệnh nhân đau thắt ngực, nhồi máu cũ cơ tim, tăng huyết áp, bệnh cơ tim, bệnh van tim do thấp,… ở lứa tuổi từ 50-70.

+ Biểu hiện lâm sàng: khi nhịp tim chậm  thì bệnh nhân cảm thấy mệt nhọc, choáng váng; khi nhịp tim nhanh lại thấy hồi hộp đánh trống ngực. Hai biểu hiện trên luân phiên nhau ở những bệnh nhân có hội chứng nhịp tim chậm-nhanh, nếu kéo dài sẽ dẫn đến suy tim ứ trệ mạn tính hoặc nghẽn động mạch não.

+ Biểu hiện trên điện tim đồ: hội chứng yếu nút xoang được biểu hiện điển hình bởi hội chứng nhịp chậm-nhanh (tachycardia-bradycardia syndrome).

– Nhịp chậm trên thất có thể là: nhịp chậm xoang; ngoại tâm thu nút, blốc xoang nhĩ, blốc nhĩ-thất độ 2; ngoại tâm thu nhĩ, sau ngoại tâm thu nhĩ có một thời gian vô tâm thu, hoặc rung nhĩ, hoặc cuồng động nhĩ với nhịp thất chậm.

– Cơn nhịp nhanh thường gặp là rung nhĩ hoặc cuồng động nhĩ với đáp ứng nhịp thất nhanh, hoặc nhịp nút nhanh, hoặc nhịp nhanh nhĩ.

+ Điều trị: phải cấy  máy  tạo nhịp, tùy theo loại rối loạn nhịp mà lựa chọn loại: DDI, DDD, AAI-R, DDI-R…