MỘT SỐ LƯU Ý VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN IgA

Bệnh thận IgA được đặc trưng bởi sự lắng đọng của immunoglobuline A (IgA) trong gian mạch của tất cả các cầu thận.

Mặc dù bệnh thường khởi phát với đái máu, hồng cầu niệu và có thể kèm protein niệu, nhưng chẩn đoán được khẳng định khi sinh thiết thận và nhuộm hóa mô miễn dịch.

Cho đến nay, mục tiêu điều trị bệnh thận IgA chủ yếu dựa vào các tiêu chí giảm protein niệu và duy trì huyết áp mục tiêu. Điều trị dựa trên đặc điểm mô bệnh học mới chỉ là các nghiên cứu nhỏ lẻ, chưa nhận được sự thống nhất chung. Mục tiêu giảm protein niệu – Protein niệu là một yếu tố tiên lượng mạnh nhất trong bệnh thận IgA và là một yếu tố nguy cơ độc lập. Ngưỡng protein niệu gây nguy cơ cho bệnh thận IgA chưa được xác định chắc chắn ở người trưởng thành. Một số nghiên cứu chỉ ra ngưỡng 0,5g/ngày, trong khi một số nghiên cứu khác cho rằng protein niệu 1g/ngày mới là nguy cơ dẫn tới suy giảm chức năng thận.

– Nghiên cứu quan sát dựa trên một số lượng lớn BN đã chỉ ra sự giảm protein niệu tới mức 1g/ngày ảnh hưởng tốt đến tiên lượng BN, cho dù lượng protein niệu vào thời điểm phát hiện bệnh là 1-2g/ngày, 2-3 g/ngày hay 3-4g/ngày. Những BN có protein niệu 3g/ngày kéo dài có suy giảm chức năng thận cao gấp 25 lần so với những BN có protein niệu duy trì 1g/ngày. Khi giảm được protein niệu từ 3g/ngày xuống mức 1g/ngày, những BN này có tiên lượng cũng tốt như những BN có protein niệu thường xuyên ở mức 1g/ngày. Một chỉ số khác được dùng để theo dõi tiên lượng bệnh là giảm 50% protein niệu so với mức protein niệu ban đầu.

Mục tiêu huyết áp

– Tăng huyết áp không kiểm soát, kéo dài trong một thời gian sẽ dẫn tới tăng protein niệu và làm giảm nhanh hơn mức lọc cầu thận.

– Bệnh thận IgA có tăng huyết áp, việc kiểm soát huyết áp có tác dụng bảo vệ thận ngay cả khi protein niệu và đái máu không thay đổi.

Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch: Sử dụng corticoid ở bệnh nhân bệnh thận- Tác dụng của corticoid trên bệnh thận IgA ngày càng có nhiều bằng chứng có lợi. Nhiều nghiên cứu có đối chứng cho thấy sử dụng corticoid có hiệu quả trên giảm protein niệu và bảo tồn chức năng thận so với nhóm điều trị triệu chứng.

– Cách sử dụng corticoid có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Một số nghiên cứu cho thấy corticoid liều làn sóng có hiệu quả bảo tồn chức năng thận tốt hơn hẳn so với đường uống.

– Sử dụng corticoid có thể giảm protein niệu một cách bền vững và làm chậm lại tiến triển của bệnh thận IgA tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Những kết quả này chủ yếu dựa trên những đối tượng có chức năng thận bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ. Với những bệnh nhân có suy thận mạn tính, hiệu quả của corticoid chưa được chứng minh rõ ràng, mặc dù có một vài nghiên cứu gợi ý có hiệu quả. Cyclophosphamide kết hợp với corticosteroid

– Bằng chứng về steroid liều làn sóng tĩnh mạch hoặc cyclophosphamid uống làm chậm lại tốc độ tiến triển của bệnh thận IgA đã được chứng minh bởi một số nhóm nghiên cứu trên thế giới.

– Thường chỉ định khi có suy thận tiến triển nhanh Cyclosporin

– Điều trị bằng cyclosporine có giảm đáng kể protein niệu, nồng độ IgA máu và tăng albumin máu so với nhóm chứng khi dùng có thể gây chức năng thận có giảm thoáng qua trong thời gian điều trị mặc dù nồng độ thuốc nằm trong giới hạn cho phép. Tuy nhiên không khuyến cáo sử dụng cyclosporine trong bệnh thận IgA do chưa có nhiều nghiên cứu chứng minh lợi ích của thuốc trong khi thuốc có tác dụng độc trên thận.

Azathioprin: Tác dụng của azathioprin trên bệnh thận IgA vẫn còn đang tranh cãi.

Mycophenolate Mofetil: Cho đến nay, có một số thử nghiệm lâm sàng được công bố về sử dụng MMF trên bệnh thận IgA, và chỉ thêm vào các ý kiến tranh cãi hơn là đi đến đồng thuận.

Sử dụng ức chế hệ renin angiotensin trong bệnh thận IgA

– Như đã đề cập ở phần trên, giảm protein niệu và giảm HA là hai mục tiêu quan trọng của bệnh thận IgA.

– Sử dụng ức chế hệ renin angiotensin bằng chất ƯCMC hoặc ƯCTT angiotensin II có chỉ định điều trị đặc hiệu bệnh cho bệnh thận IgA, đặc biệt khi có tăng HA và protein niệu.

– Cả hai thuốc ƯCMC và ƯCTT angiotensin II đều có những tác dụng tích cực và mặt hạn chế và chưa có chứng minh thuốc nào ưu việt hơn trong điều trị bệnh thận IgA. – Sự phối hợp hai thuốc này có ưu điểm là vượt qua hạn chế của từng thuốc, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu chứng minh được lợi điểm của sự phối hợp này.

Dầu cá: Sử dụng dầu cá trong điều trị bệnh thận IgA dựa trên các số liệu thực nghiệm gợi ý rằng acid béo không no omega 3 có thể hạn chế tổn thương thận theo cơ chế miễn dịch. Hai loại chính acid béo không no omega 3 là eicosapentanoic acid và docosahexanoic acid. Những acid béo omega 3 này cạnh tranh với arachidonic acid để sản xuất trienoic eicosanoids là chất mà có thể làm chậm lại tiến triển của bệnh. Các nghiên cứu sử dụng dầu cá trên bệnh nhân bệnh thận IgA cho những kết quả khác nhau. Có những nghiên cứu chứng minh được lợi ích của dầu cá trong bảo vệ thận, làm chậm lại mức độ giảm MLC. Trong khi đó một số nghiên cứu khác đã thất bại trong việc chứng minh lợi ích của dùng dầu cá trong cải thiện tiên lượng bệnh thận IgA.Mặc dù chưa có nhiều bằng chứng chứng minh lợi ích của sử dụng dầu cá ở BN bệnh thận IgA nhưng dầu cá vẫn được sử dụng tương đối phổ biến do tính an toàn.

Cắt amydal: Nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả của cắt amydal trên thoái lui bệnh trên lâm sàng ở BN bệnh thận IgA. Phần lớn những nghiên cứu này lựa chọn bệnh ở giai đoạn sớm, loại trừ các BN có tiên lượng không thuận lợi, và thời gian theo dõi thường ít hơn 5 năm. Do vậy, chỉ định cắt amydal ở BN bệnh thận IgA vẫn còn tranh cãi. Cũng cần quan tâm đến giai đoạn tiến triển trên lâm sàng và điểm mô bệnh học trước khi quyết định cắt amydal, bởi vì khi giai đoạn bệnh tiến triển muộn và các đặc điểm mô bệnh học nặng thì cắt amydal không còn hiệu quả ngay cả khi có phối hợp corticoid.

Tiên lượng thận trong bệnh thận IgA: Trước kia bệnh thận IgA được cho là lành tính. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu theo dõi dọc trong nhiều năm đã cho thấy bệnh thận IgA không lành tính như các quan điểm trước kia. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng thận trong bệnh thận IgA: Giới nam, có tăng huyết áp, mức độ đái máu nhẹ nhưng dai dẳng, tăng protein niệu kéo dài, trụ hyaline tồn tại dai dẳng, mức lọc cầu thận giảm ngay từ khi bắt đầu xuất hiện bệnh là các yếu tố tiên lượng xấu. Các đặc điểm mô bệnh học như xơ hóa ổ và xơ hóa toàn bộ cầu thận, dính bao Bowman, tổn thương hình liềm, các tổn thương ống kẽ thận như tổn thương teo ống thận, tổ chức kẽ có xâm nhập viêm của đại thực bào và tế bào lympho T, xơ hóa tổ chức kẽ là các yếu tố tiên lượng xấu. Lắng đọng IgA và C3 trong gian mạch cầu thận, cũng như sự lan rộng của những lắng đọng này ở thành mao mạch cầu thận có tương quan với tiến triển của bệnh. Lắng đọng IgM ở gian mạch và mao mạch cũng là yếu tố tiên lượng xấu của thận, có thể một phần do sự kết hợp của nó với tổn thương xơ hóa trong cầu thận.

PGS.TS. Đỗ Gia Tuyển (BV Bạch Mai)