Hội chứng Tourette: Một góc nhìn mới

Mục đích của bài tổng quan này là cung cấp thông tin mới nhất về dịch tễ học, sinh lý bệnh, chẩn đoán và điều trị hội chứng Tourette (TS). Các tác giả đã tiến hành tìm kiếm tài liệu về các nguồn có sẵn mô tả sự rối loạn hành vi với sự tập trung đặc biệt vào TS, thực hiện so sánh và đánh giá các phát hiện liên quan. Kết quả của bài tổng quan này cho thấy, TS là một rối loạn phức tạp, có ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống của cả bệnh nhân và gia đình. Do đó, chẩn đoán và điều trị sớm đúng cách là cần thiết để giảm thiểu, thậm chí loại bỏ triệu chứng và gánh nặng xã hội. Điều này đòi hỏi một cách tiếp cận quản lý đa ngành để đáp ứng nhu cầu đặc biệt của bệnh nhân. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào các mục tiêu thần kinh, các chất dẫn truyền thần kinh mới, trong phẫu thuật thần kinh chức năng, cũng như tác dụng của các liệu pháp tâm lý phi dược lý cho những người này.

Hành vi vận động là một trong những biểu hiện khó chịu phổ biến nhất. Sự xuất hiện của chúng chủ yếu liên quan đến các rối loạn hành vi nguyên phát, bao gồm rối loạn hành vitạm thời, rối loạn hành vi mạn tính (vận động hoặc giọng nói) và hội chứng Tourette (TS). TS là rối loạn phát triển thần kinh được nhà thần kinh học người Pháp Georges Albert Gilles de la Tourettemô tả chi tiết vào năm 1885.

Dấu hiệu đặc trưng của rối loạn là động cơ lặp đi lặp lại hành động và phát âm. Trên lâm sàng, đây là một rối loạn phức tạp, trong đó mức độ nghiêm trọng, tần suất, biến động và giọng điệu của lời nói và kiến thức rất riêng biệt. Trong thực hành lâm sàng, những đặc điểm đặc trưng của TS được mô tả trong các bài báo đã được tìm thấy. Hành vi được cho là vô ý, nhưng chúng có thể bị ngăn chặn tạm thời bằng ý chí. Tuy nhiên, có một hiện tượng hồi phục phổ biến, đó là các kiến thức tích lũy của bệnh nhânbung ra ở cường độ lớn hơn bình thường. Sự suy giảm của hành vi (cả về chất lượng và số lượng) có thể xảy ra docăng thẳng, phấn khích hoặc mệt mỏi.

Ngược lại, các biểu hiện hành vi thoái trào khi bệnh nhân tham gia vào một hoạt động tinh thần hoặc thể chất đòi hỏi sự tập trung. Bệnh nhân thường thấy căng thẳng bên trong trước khi xuất hiện hành vi.Và sau khi thực hiện hành vi đó, bệnh nhân cảm thấy nhẹ nhõm. Thật thú vị, hành vi có thể tồn tại trong tất cả các giai đoạn của giấc ngủ. Ngoài ra, rối loạn thường đi kèm với rối loạn hành vi tâm thần, chẳng hạn như rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD), rối loạn ám ảnh cưỡng chế (OCD), hành vi tự gây thương tích, trầm cảm hoặc khuyết tật học tập.

Các phương pháp

Các tác giả đã tiến hành tìm kiếm tài liệu về các nguồn có sẵn mô tả vấn đề rối loạn hành vi với sự tập trung đặc biệt vào TS. Các nghiên cứu đã được lựa chọn trên cơ sở các chủ đề cụ thể (như rối loạn hành vi, rối loạn vận động, TS và chẩn đoán, TS và điều trị) được tìm thấy trong các cơ sở dữ liệu được thế giới thừa nhận, như Web of Science, PubMed, Springer và Scopus từ thời kỳ 2010 đến thời điểm hiện tại. Những nghiên cứuđã được phân loại theo mỗi chủ đề. Hầu hết các bài viết này tập trung vào các rối loạn vận động và rối loạn hành vi, ít hơn về TS. Thông tin tìm thấy trong các nghiên cứu được lựa chọn về TS, dịch tễ học, sinh lý bệnh, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị đã được đánh giá cẩn thận và nó được mô tả và thảo luận trong các phần sau.

Dịch tễ học

Các triệu chứng của TS bắt đầu từ khi còn nhỏ và tỷ lệ hiện mắc ước tính là 3-9/1.000 trẻ nhỏ so với tuổi đi học. Độ tuổi trung bình xuất hiện những rối loạn hành vi đầu tiên xảy ra là 4-6 tuổi. TS thường gặp ở bé trai hơn so với bé gái với tỷ lệ mắc 34:1. Các hành vi rối loạn phát âm chủ yếu đi cùngvới những người rối loạn vận động. Trong thực tế, những âm thanh đơn giản như hít thở và ho thường bị nhầm lẫn là do dị ứng. Tài liệu nói rằng, mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện TS xảy ra ở tuổi 10-12.

Hầu hết bệnh nhân sẽ thuyên giảm hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn rối loạn sau 21 tuổi. Trong 10-20% trường hợp, các triệu chứng TS dao động, tồn tại hoặc thậm chí trở nên tồi tệ hơn.  Sự xuất hiện của các hành động thường xảy ra trước các rối loạn hành vi. Phổ biến nhất là ADHD, ở độ tuổi lên 3. Mặt khác, các triệu chứng đầu tiên của OCD xuất hiện cho đến vài năm sau khi bắt đầu các hành động rối loạn với mức độ nghiêm trọng tối đa ở tuổi vị thành niên. Cả hai bệnh đi kèm tâm thần này thường tồn tại cho đến khi trưởng thành, ngay cả khi TS thuyên giảm.

Căn nguyên và sinh lý bệnh học

Nguyên nhân của TS vẫn chưa được biết đến. Người ta cho rằng, sự phát triển của rối loạn được điều hòa bởi sự tham gia của các yếu tố di truyền và nongenetic (dịch tễ học). TS thuộc về rối loạn di truyền đa gen, trong đó một số gen khác nhau có liên quan đến rối loạn. Mặc dù quang sai nhiễm sắc thể hiếm khi xảy ra ở bệnh nhân TS, một nguyên nhân di truyền rõ ràng vẫn chưa được tiết lộ. Các tác động tiêu cực của môi trường chủ yếu là trước khi sinh (căng thẳng của mẹ khi mang thai, hút thuốc, nhiễm trùng, thiếu oxy thai nhi) và các sự kiện căng thẳng trong cuộc sống của trẻ con. Trong giới chuyên môn, lý thuyết về TS qua trung gian tự miễn dịch cũng được thảo luận.

Cơ chế sinh lý bệnh hội chứng Tourette cũng chưa được làm sáng tỏ. Nhiều phát hiện là chỉ dẫn về nguồn gốc của hội chứng này. Mặc dù các hình ảnh ít nhất bị ảnh hưởng một phần bởi ý chí, các nghiên cứu sinh lý thần kinh cho thấy, các hình ảnh không được điều khiển bởi các cách vận động thông thường để kiểm soát các chuyển động tự do. Hành vi không đi trước tiềm năng chuẩn bị chung (Bereitschaftspotential), và Đa ký giấc ngủ (polysomnography) đã cho thấy, những bức ảnh ở các giai đoạn khác nhau trong giấc ngủ. Bằng chứng mạnh mẽ cho thấy những thay đổi trong dẫn truyền thần kinh trung ương, đặc biệt là trong điều chế dopaminergic. Thuốc đối kháng và chất làm suy giảm dopamine cải thiện các vấn đề, trong khi các loại thuốc làm tăng hoạt động dopaminergic trung tâm làm tình trạng xấu đi.

Giả thuyết thú vị nhất cho rằng TS tiềm ẩn là một rối loạn phát triển dẫn đến tăng cường bảo vệ dopaminergic của cơ thể. Các liên kết giải phẫu và chức năng giữa hạch đáy não và hệ viền có thể giải thích sự xuất hiện hiện tại của các vấn đề hành vi phức tạp. Nó đã được chứng minh rằng,  hạch đáy não, đặc biệt là nhân caudatus và phức hợp tiền đình có vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của OCD và hành vi sinh sản nguyên thủy. Ảnh hưởng của hormone giới tính đến sự phát triển của các cấu trúc này có thể giải thích sự khác biệt về TS giữa hai giới, sự trầm trọng của giai đoạn dậy thì và estrogen của chu kỳ kinh nguyệt và sự xuất hiện đặc trưng của các vận động và âm thanh phức tạp, cũng như các biểu hiện hành vi với tình dục.

Chẩn đoán

Rối loạn hành vi thường có thể được chẩn đoán dựa trên tiền sử gia đình và kiểm tra thần kinh mục tiêu. Như đã nêu ở trên, các dấu hiệu đặc trưng của rối loạn là các động cơ lặp đi lặp lại đột ngột. Để thiết lập chẩn đoán chính xác, thang đo mức độ nghiêm trọng (YGTSS) được sử dụng để tìm hiểu chi tiết các loại bệnh mà bệnh nhân đã trải qua hoặc đang trải qua ở bất kỳ độ tuổi nào. Hơn nữa, bảng câu hỏi đánh giá các vấn đề về mức độ nghiêm trọng như số lượng, tần suất, cường độ, độ phức tạp, nhiễu và cả suy yếu. Kết quả là tổng số mức độ nghiêm trọng (0 – 50) hoặc tổng số điểm YGTSS (0 – 100).

Một chỉ số chẩn đoán quan trọng có thể ít được cụ thể hóa và mô tả thiếu chính xác, gọi là “sự thôi thúc được báo trước”. Bệnh nhân thường cảm nhận các hành vi là không thể cưỡng lại được, nhưng được thực hiện một cách có ý thức. Thành phần có chủ ý của các chuyển động này có thể là một tính năng hữu ích để phân biệt các hình ảnh với các hành vi lặp đi lặp lại khác (myoclonus, giật chức năng, rập khuôn). Nhận thức và cảm giác trước các bài tập vận động hoàn toàn không tự nguyện. Hiện tượng này liên quan chặt chẽ đến khả năng can thiệp hành vi nhận thức (tập trung vào việc thực hiện sự chú ý và đối phó với các phản ứng với sự ép buộc). Hai phương pháp nhân rộng đã được phát triển để đánh giá các thôi thúc tiên quyết: Thang đo tiên tri cho hành vi và Thang đo hiện tượng cảm giác.

Tiêu chuẩn TS chẩn đoán đã được chỉ định trong Hướng dẫn chẩn đoán và thống kê rối loạn tâm thần của Hiệp hội Pychiatrics Hoa Kỳ năm 2012 (DSM-V). Chẩn đoán của TS có thể được nêu nếu một bệnh nhân đã trải qua nhiều vận động và một hoặc nhiều hành vi trong một khoảng thời gian nhất định và họ không phải có mặt cùng một lúc. Lần tiếp xúc đầu tiên kéo dài hơn 1 năm và bắt đầu rối loạn được xác định trước khi bệnh nhân đến tuổi 18. Đồng thời, phải tránh các cử động và hành vi không tự nguyện của các nguyên nhân khác. Ngược lại, sự hiện diện của độ hấp thụ khác (ADHD, OCD) là không cần thiết để chẩn đoán TS.

Điều trị

Mô tả chi tiết về TS đã diễn ra trong nhiều thập kỷ, cũng như tiến triển trong sinh lý bệnh học của trạng thái rối loạn, đã được thực hiện trong các phương pháp điều trị. Ban đầu, TS được coi là một bệnh tâm thần đơn thuần, và do đó, chỉ có các thủ tục trị liệu tâm lý, và đặc biệt là tâm sinh lý, được sử dụng. Vào đầu những năm 1960 của thế kỷ trước, haloperidol đã được đưa vào trị liệu bằng thuốc như là một đại diện của thuốc chống loạn thần cổ điển, và do đó, bắt đầu kỷ nguyên dược lý của các biểu hiện rối loạn. Khi kiến thức về bản chất của rối loạn được thực hiện cụ thể hơn, liệu pháp hành vi (BT) và kích thích não sâu (DBS) trở nên quan trọng.

Phương pháp trị liệu đầu tiên phải là giáo dục xã hội về sự lành tính của các hành vi, giáo dục không chỉ cho bệnh nhân, mà cả gia đình, giáo viên và học sinh của bệnh nhân. Thứ hai, các bác sĩ nên đi đến liệu pháp dược lý hợp lý có thể chạy đồng thời với các can thiệp về tâm thần kinh, nhưng có thể được tiến hành mà không cần đến chúng. Lựa chọn điều trị cuối cùng là điều trị phẫu thuật thần kinh, đặc biệt là DBS. Tùy chọn này nên được dành riêng cho những bệnh nhân không đáp ứng với các can thiệp nhận thức thần kinh hoặc dược lý, hoặc những bệnh nhân đáp ứng với điều trị, nhưng có tác dụng phụ nghiêm trọng.

Can thiệp phẫu thuật thần kinh

Các can thiệp về tâm thần kinh có thể giúp tăng lòng tự trọng, làm giảm cảm giác trầm cảm do rối loạn. Phương pháp dựa trên bằng chứng và các phương pháp điều trị phổ biến nhất là đào tạo đảo ngược thói quen (HRT), phòng ngừa phơi nhiễm và đáp ứng (ER) và can thiệp hành vi toàn diện (CBIT). Tuy nhiên, những liệu pháp này là không thể đối với những bệnh nhân bị suy giảm nhận thức.

Đào tạo đảo ngược thói quen bao gồm 5 kỹ thuật chính: đào tạo nhận thức, phát triển khả năng phản ứng với những bất ngờ, thư giãn và khái quát hóa các kỹ năng. ER là một phương pháp với hình thức trị liệu phơi nhiễm, trong đó các cá nhân đối mặt với nỗi sợ hãi của họ và ngừng phản ứng trốn thoát. CBIT là một liệu pháp có cấu trúc phổ biến, giúp đào tạo bệnh nhân nhận thức về các hành vi của họ và dạy họ các chiến lược hành vi cụ thể làm giảm các vấn đề. Ngoài ra, bệnh nhân nên làm quen tâm lý, giúp hiểu bản chất của TS.

Dược lý

Theo ESSTS, có 4 lý do tại sao bác sĩ nên điều trị bằng liệu pháp dược lý: (a) Hành vi gây khó chịu chủ quan cho bệnh nhân (ví dụ, đau hoặc chấn thương); (b) Hành vi gây ra vĩnh viễn các vấn đề xã hội (ví dụ, cô lập xã hội hoặc bắt nạt); (c) Hành vi gây ra các vấn đề về cảm xúc (ví dụ trầm cảm) ở bệnh nhân; (d) Hành vi gây ra can thiệp chức năng (ví dụ, suy giảm thành tích học tập).

Nhóm thuốc cơ bản cho liệu pháp TS là thuốc chống loạn thần (đặc biệt là thuốc đối kháng thụ thể dopamine). Tuy nhiên, một số bác sĩ không muốn kê đơn cho họ vì họ sợ tác dụng phụ, đặc biệt là rối loạn vận động muộn. Các loại thuốc hiệu quả nhất dường như là thuốc chống loạn thần haloperidol, pimozide và risperidone. Ở một số nước, tiapride và sulpiride được sử dụng rộng rãi. Trong những năm gần đây, aripiprazole thần kinh đối ngẫu đã xuất hiện. Nó đặc trưng bởi việc điều trị hiệu quả cao với tỷ lệ tác dụng phụ an thần và chuyển hóa thấp hơn nhiều so với thuốc chống loạn thần cổ điển. Như kết quả đầu tiên cho thấy, một ứng cử viên đầy triển vọng cho điều trị TS có thể là cần sa hoặc ảnh hưởng đến hệ thống cannabinoid.

Phẫu thuật

Trong 10 năm qua, các bác sĩ đã quan tâm đến phẫu thuật thần kinh chức năng liên quan đến điều trị TS. Nhiều mục tiêu đã được nghiên cứu cho DBS, GPi DBS như là một phương pháp phẫu thuật để cải thiện TS. Phát triển kinh nghiệm với DBS và mở rộng bằng chứng về hiệu quả và khả năng dung nạp của nó dẫn đến câu hỏi mục tiêu nào là tốt nhất và bệnh nhân nào phù hợp với quy trình không thể đảo ngược này. Vào năm 2015, Nhóm Nghiên cứu Cơ sở dữ liệu và Đăng ký DBS Quốc tế được Hiệp hội TS Hoa Kỳ xác nhận đã công bố bản cập nhật về việc điều trị TS với DBS. Khuyến cáo nêu rõ rằng, sự phù hợp của bệnh nhân đối với DBS phải được xác nhận bởi bác sĩ lâm sàng theo giao thức DSM-V. Câu hỏi vẫn là có bao gồm hoặc loại trừ bệnh nhân bị rối loạn tâm thần hoặc thần kinh liên quan. Rối loạn hành vi phải được đánh giá là rất nghiêm trọng gây ra khuyết tật; Thuốc là loại để điều trị tạm thời; Tuân thủ mong đợi của bệnh nhân sau khi điều trị; Đánh giá tâm lý của bệnh nhân xem liệu anh ta có chịu được can thiệp phẫu thuật, theo dõi sau phẫu thuật hay không và liệu anh ta có hiểu rằng, có thể có khả năng thất bại hay không. Ngoài sự thất bại của việc phẫu thuật, bệnh nhân nên được thông báo về các biến chứng có thể xảy ra liên quan đến phẫu thuật thần kinh (chảy máu và nhiễm trùng tại vị trí của ứng dụng điện cực). Ngay cả tác dụng kích thích cũng không phải là không có biến chứng. Một số bệnh nhân có thể bị an thần, abulia, mệt mỏi, thờ ơ, rối loạn chức năng tình dục và rối loạn thị giác.

Kết

Mặc dù đã hơn 130 năm trôi qua, kể từ TS năm 1885, vẫn còn nhiều câu hỏi chưa được trả lời. Nguyên nhân chính xác của những thay đổi trong mô não vẫn chưa được biết. Tương tự, liệu pháp hiệu quả cao, nhắm mục tiêu và an toàn vẫn không có sẵn. Liên quan đến trị liệu TS, vẫn còn một số chủ đề gây tranh cãi, ví dụnhư thiếu các nghiên cứu liên quan đến lâm sàng hoặc nghiên cứu so sánh. Vì những lý do này, không hoàn toàn rõ ràng rằng, liệu liệu pháp tâm lý hay dược lý nên là dòng điều trị đầu tiên hay liệu cannabinoids trong điều trị TS nên hay không nên sử dụng.

Mặc dù TS là một rối loạn vận động thần kinh tương đối hiếm, nhưng nó có tác động không thể đảo ngược đối với bệnh nhân trong đời sống tâm lý xã hội. Vì giao tiếp là khía cạnh quan trọng của cuộc sống hàng ngày của con người, giáo dục công chúng nên được thực hiện trong lĩnh vực này nhiều hơn. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào các mục tiêu thần kinh, các chất dẫn truyền thần kinh mới, trong phẫu thuật thần kinh chức năng, cũng như tác dụng của các liệu pháp tâm lý phi dược lý cho những người này.

Yhocvn.net/Theo Tạp chí Thử nghiệm Ngày nay