Hội chứng Mirizzi do sỏi túi mật

Khái niệm hội chứng Mirizzi

Hội chứng Mirizzi là một biến chứng của sỏi túi mật, xảy ra khi có  hiện tượng tắt nghẽn của ống gan chung bởi sỏi kẹt ở ống túi mật hoặc ở túi Hartmann. Triệu chứng lâm sàng thường thấy nhất là triệu chứng sỏi túi mật điển hình đi kèm theo vàng da do tắc mật. Triệu chứng thông thường ít khi được chẩn đoán tiền phẫu, vì vậy làm tăng nguy cơ tổn thương đường mật và tử vong khi mổ, đặc biệt là với mổ nội soi.

Đây là hội chứng được đặt tên theo nhà phẫu thuật người Argentina Paoblo Mirizzi, người đã mô tả về sự tắc nghẽn của ống gan chung do sỏi túi mật và viêm túi mật vào năm 1948.

Vào năm 1905, Kehr là người đầu tiên báo cáo về tình trạng chèn ép đường mật do sỏi kẹt ở ống túi mật. Tuy nhiên, hội chứng này đã được đặt tên theo nhà phẫu thuật người Argentina Pablo Mirizzi, người đã mô tả về sự tắc nghẽn của ống gan chung do sỏi túi mật và viêm túi mật vào năm 1948.

Dịch tễ hội chứng Mirizzi

– Theo một thống kê từ 17.000 bệnh nhân được mổ mở do sỏi mật thì 219 bệnh nhân (1.3%) có hội chứng Mirizzi và/hoặc rò đường mật túi mật; Thực tế có thể tăng lên 2.7% đối với những cộng đồng có nguy cơ cao như thổ dân da đỏ.

– Theo những công bố gần đây, thống kê trên 13.023 ca mổ cắt túi mật nội soi thì 0.3% bệnh nhân có hội chứng Mirizzi và/hoặc rò đường mật túi mật.

– Khoảng 55 – 77% bệnh nhân được báo cáo là nữ giới, có thể phản ánh tỷ lệ mắc bệnh sỏi mật ở giới nữ, điều này có thể liên quan đến vấn đề hormon và việc sử dụng thuốc tránh thai.

Bệnh học hội chứng Mirizzi

Túi mật được chia làm 4 phần: đáy, thân, bóng và cổ. Về mặt giải phẫu một ống túi mật dài song song với đường mật đưa đến sự phát triển của hội chứng này .Thông thường sỏi túi mật lớn sẽ kẹt lại ở 2 vị trí là ống túi mật và túi Hartmann ( bóng ) theo 2 cơ chế :

– Vật lý: kích thước sỏi lớn kèm thêm sự gần gũi về mặt giải phẫu của ống gan chung và ống túi mật gây ra kẹt ống gan chung

– Tình trạng viêm gây phù nề và chèn ép vào ống gan chung

Sinh lý bệnh

Hội chứng Mirizzi có thể xảy ra do một viên sỏi lớn hoặc nhiều viên sỏi nhỏ kẹt ở túi Hartman (túi phồng lên nằm gần cổ của túi mật) hoặc kẹt ở ống túi mật. Sự tắc nghẽn ống túi mật mạn tính có thể gây viêm túi mật mạn tính và có thể gây giãn túi mật, dày thành túi mật và viêm.

Sự kẹt của một viên sỏi lớn (hoặc nhiều sỏi nhỏ) trong túi Hartman hoặc ống túi mật dẫn đến hội chứng Mirizzi qua 2 con đường:

(1) Viêm mạn tính và/ hoặc cấp tính dẫn đến sự co thắt của túi mật. Điều này dẫn đến hẹp ống gan chung thứ phát, và có thể gây viêm đường mật ở 1 đoạn và thúc đẩy quá trình viêm.

(2) Việc kẹt của một viên sỏi lớn dẫn đến rò túi mật đường mật và thứ phát gây hoại tử thành ống kế cận.

Hội chứng Mirizzi có các biểu hiện triệu chứng điển hình của các bệnh đường mật như:

– Vàng da tắc mật triệu chứng đặc trưng của hội chứng Mirizzi, thường kèm theo sốt và đau.

– Thường có viêm đường mật cấp tính.

– Bệnh nhân cũng có thể kèm theo viêm túi mật và viêm tụy với biểu hiện là những cơn đau quặn, cường độ mạnh.

Các xét nghiệm cận lâm sàng không có gì điển hình, thường thấy nhất là Bilirubin máu cao, tăng Phosphatase kiềm và men gan cũng hay gặp, tăng bạch cầu thường gặp khi có viêm túi mật cấp, viêm tụy, hoặc viêm đường mật.

Phân loại

Hội chứng Mirizzi có thể được phân thành 4 thể như sau:

– Type I liên quan đến sỏi kẹt ở ống túi mật hoặc ở cổ túi mật.

– Type II đặc trưng bởi một đường rò của ống mật chủ.

– Type III được định nghĩa là sự hẹp ống gan do sỏi kẹt tại chỗ hợp lưu của ống gan chung và ống túi mật.

– Type IV đặc trưng là sự hẹp ống gan do biến chứng của viêm túi mật mà không có sỏi kẹt ở cổ túi mật hay ở ống túi mật.

Phương pháp điều trị hội chứng Mirizzi

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính của hội chứng Mirizzi. Nếu ống mật chủ còn nguyên vẹn và không có viêm nhiễm xung quanh thì chọn phương pháp cắt túi mật. Trường hợp nghi ngờ có vấn đề ở ống mật chủ hoặc hội chứng Mirizzi ở các giai đoạn muộn hơn thì có thể dùng các cách như đặt ống Kehr, mở thông ống mật chủ – tá tràng, nối mật ruột… Một phương pháp mới là làm đông từng phần của túi mật trong cuộc phẫu thuật để loại trừ ung thư tế bào biểu mô.

Biến chứng phẫu thuật thường gặp là cắt nhầm ống gan chung do ống túi mật chạy song song với ống gan và thường phình to giống như ống gan nên dễ nhận diện nhầm. Biến chứng này gia tăng đáng kể khi dùng phẫu thuật nội soi để điều trị hội chứng Mirizzi. Các biến chứng hậu phẫu khác gồm: rò mật, viêm phúc mạc mật, áp-xe dưới cơ hoành.

Hội chứng Mirizzi xảy ra do bệnh lý sỏi túi mật, vì vậy, cách phòng bệnh tốt nhất là khám, phát hiện sớm và chủ động điều trị sỏi túi mật. Đối với mọi người nên khám sức khỏe định kỳ 6 tháng 1 lần. Ở người có bệnh lý sỏi gan, sỏi mật thì bác sĩ và bệnh nhân cần quan tâm để phát hiện sớm và có phương pháp điều trị tích cực để ngăn chặn hội chứng này.

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính trong hội chứng Mirizzi, cắt bỏ nguyên nhân: túi mật viêm và sỏi kẹt. Nếu hội chứng Mirizzi được chẩn đoán tiền phẫu, có thể giảm tối đa tổn thương đường mật bằng những chiến lược khác nhau. ERCP, MRC nên được thực hiện ở BN co triệu chứng vàng da kèm theo các triệu chứng nghi ngờ tắc nghẽn đường mật.

Phương pháp phẫu thuật dựa theo phân độ

Type I – Cắt túi mật toàn bộ hay trọn vẹn bằng mổ nội soi hoặc mổ hở, không cần thiết thám sát đường mật.

Type II – Cắt túi mât, phục hồi chỗ rò bằng hoặc tạo hình đường mật bằng phần còn lại của túi mật.

Type III – Tạo hình đường mật hoặc nối mật-ruột tùy vào kích thước của khối rò mà chọn vị trí nối.

Type IV – Nối mật-ruột, nên là hỗng  tràng vì ống mật chủ đã bị phá hủy hoàn toàn

Tỉ lệ tử vong trong mổ và hậu phẫu tùy thuộc vào mức độ sang thương

Phẫu thuật nội soi (Laparoscopy surgery) – Hội chứng Mirizzi là một thách thức đối với phẫu thuật nội soi do sự nhày dính của phúc mạc trong phản ứng viêm khiến việc tiếp cận đường mật khó khăn, đồng thời chính phản ứng viêm đó xô đẩy làm lệch vị trí giải phẫu bình thường của đường mật. Chính vì vậy phẫu thuật nội soi để giải quyết hội chứng Mirizzi đã được chuẩn đoán tiền phẫu cho đến nay vẫn còn đang được tranh cãi.

Một nghiên cứu hệ thống trên 10 case seríe cho thấy rằng phẫu thuật nội soi cắt túi mật thành công ở 73 trên 124 (59%) bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng Mirizzi. Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy rằng trong 15 BN có hội chứng Mirizzi được phẫu thuật nội soi, 10 trường hợp phải chuyển qua mổ hở là 67% ( 10 BN). Nói tóm lại phẫu thuật nội soi trên BN được chẩn đoán HC Mirizzi cần được cân nhắc và tiến hành cẩn thận.

Phương pháp nội soi (endoscopic therapy)  Phương pháp nội soi khá hữu dụng trong việc điều trị triệu chứng cũng như điều trị nguyên căn đối với BN không thích hợp để phẫu thuật. Cắt cơ Oddi lấy sỏi ống mật chủ bằng ERCP tránh được việc bộc lộ ống mật chủ trong phẫu thuật. Tuy nhiên, phương pháp nội soi đòi hỏi kỹ thuật cao, không phải lúc nào cũng thành công và kèm theo biến chứng. Sau đây là một số báo cáo:

Trong 14 BN có hội chứng Mirizzi được tán sỏi bằng phương pháp electrohydraulic (Về mặt lí thuyết phương pháp này dựa trên việc tạo ra nhiều tia điện tần số cao với hiệu điện thế cao giữa hai cực khiến chất ỏng xung quanh xáo động, tạo ra sóng tần số cao tác dụng lực lên các vị trí xung quanh- tạm dịch là phương pháp tán sỏi sóng điện). 12 BN có một sỏi và được điều trị triệt để sau 1 lần tán sỏi; 2 BN có nhiều sỏi và cần 2 lần tán sỏi. Trong đó có 1 ca chảy dịch từ đường mật ra phúc mạc xung quanh, không triệu chứng-BN này phục hồi tốt chỉ bằng điều trị bảo tồn nội khoa và không gặp biến chứng nào khác.

Trong một series nghiên cứu khác trên 25 BN, 12 BN được phẫu thuật sao khi sử dụng các phương pháp nội soi và 13 BN được điều trị duy nhấtbằng các phương pháp nội soi bao gồm: cắt cơ vòng, tán sỏi cơ học, tán sỏi sóng điện và đặt stent óng mật chủ. 3 trong số 13 BN trên được đánh giá sạch sỏi hoàn toàn -9 người còn lại phải được đặt stent dài hạn. 5 BN tử vong, trong đó có 2 BN tử vong vì nguyên nhan đường mật.

Mối liên quan với Ung thư túi mật -Hội chứng Mirizzi làm tăng khả năng ung thư túi mật:

Trong một series 1759 ca cắt túi mật trong đó có 18 ca có hội chứng Mirizzi- 5/18 ca (28%) có đi kèm ung thư túi mật (so với 2% những ca không có HC Mirizzi. Tất cả BN trong nghiên cứu trên có sự phân bố đều về tuổi, giới, chấn thương đường mật và thời gian của triệu chứng vàng da. BN bị K túi mật có tiền căn viêm túi mật kéo dài ( trung bình 10.4 năm so với trung bình 6.8 năm ở nhóm không K. Nồng độ marker ung thư CA 19-9 tăng trong 12/18 ca có hội chứng Mirizzi và dặc biệt cao ở những BN bị K ( > 1000U/ml ). Các tác giả khuyến cáo nên làm sinh thiết bệnh và làm giải phẫu bệnh gấp trong những ca cắt túi mật được chẩn đoán hội chứng Mirizzi.

Trong một nghiên cứu khác, hội chứng Mirizzi chiếm tỉ lệ 133/4800 ca cắt túi mật ( 3% ). Trong đó có 7 ca ( 5% của 133 ) bị K túi mật so với tỉ lệ 1% ở các ca bị bệnh đường mật và không có hội chứng Mirizzi ( 4800-133= 4667 ).

Tuy rằng ung thư túi mật có tỉ lệ gặp nhiều hơn trên những bệnh nhân có hội chứng Mirizzi, mối quan hệ này chỉ có ý nghĩa 1 chiều: tỉ lệ mắc hội chứng Mirizzi trên BN  K túi mật không thay đổi so với các trường hợp không bị K túi mật.

KHUYẾN CÁO

Hội chứng Mirizzi là tình trạng tắc ống gan chung do chèn ép sỏi từ ống túi mật, gây ra triệu chứng vàng da trên BN viêm túi mật cấp.

HC Mirizzi là một phần của chẩn đoán phân biệt của triệu chứng vàng da tắc mật. Hầu hết BN sẽ có  triệu chứng vàng da, sốt và đau hạ sườn phải. Xét nghiệm sinh hóa cho thấy sự tăng nồng độ Photsphat kiềm và Bilirubin ở 90% BN. Tiếp cận chẩn đoán bao gồm siêu âm, theo sau là ERCP hoặc siêu âm dưới da hoặc chụp cộng hưởng từ đường mật. Trong đó ERCP  là tiêu chuẩn vàng.

Phẫu thuật là cách điều trị chứng cho hội chứng Mirizzi bằng cách triệt tiêu nguyên căn (điều trị tận gốc). Mặc dù phẫu thuật nội soi có thể được áp dụng trên những BN có giải phẫu túi mật nhóm I, mổ hở vẫn là tiêu chuẩn để phẫu thuật trong HC Mirizzi.

Các phương pháp điều trị nội soi có tác dụng tương đối trong điều trị triệu chứng cho BN trước khi phẫu thuật và đồng thời cũng được xem là phương pháp điều trị chính ở những BN không thích hợp cho phẫu thuật.

HC Mirizzi có mối tương quan mật thiết với ung thư túi mật.

Cẩm nang y học Việt Nam (Yhocvn.net)