Hội chứng cường chức năng tuyến giáp

Cường chức năng tuyến giáp là hội chứng bệnh lý gây ra do tăng nồng độ hormon tuyến giáp (T_3,T₄) trong máu dẫn đến những thay đổi ở các cơ quan và tổ chức.

Nhận biết dấu hiệu bệnh

1. Lâm sàng

Bướu tuyến giáp: Tuyến giáp to ở các mức độ khác nhau, to ở phía trước, mật độ mềm, bướu lan tỏa hoặc hỗn hợp. Bướu có thể to vòng quanh khí quản (bướu hình nhẫn) dễ chèn ép gây khó thở; có thể nằm sau xương ức, cá biệt có trường hợp nằm ở gốc lưỡi. Không có biểu hiện của viêm, bướu có tính chất bướu mạch: có rung mưu khi sờ, khi nghe có tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục.

Biểu hiện mắt: lồi mắt ở bệnh nhân (BN) Basedow đang có nhiễm độc hormon giáp, lồi mắt thực sự một hay hai bên. Co cơ mi trên với nhiều mức độ khác nhau. Mất đồng vận nhãn cầu mi trên, phù nền mi mắt, liệt cơ vận nhãn.

Dấu hiệu cường giáp:

– Dấu hiệu toàn thân: gầy sút dù ăn nhiều

– Tim mạch: hồi hộp, đánh trống ngực. Nhịp tim nhanh thường xuyên trên 90 chu kỳ-phút, tăng lên khi xúc động. Nghe tim có thể có tiếng thổi tâm thu cơ năng do tăng cung lượng.

– Tiêu hóa: tang nhu động ruột, tiêu chảy

– Thần kinh – Cơ: run tay, run lan tỏa, ưu thế ngọn chi, nhanh, thường xuyên, tăng khi xúc động. Teo cơ, ưu thế gốc chi với giảm cơ lực, dấu hiệu ghế đẩu (+). Basedow có thể kèm theo nhược cơ. Có thể hạ kali máu ở BN nam giới, trẻ tuổi, gây liệt hai chi dưới.

– Tăng nhẹ nhiệt độ da, sợ nóng, ra nhiều mồ hôi

– Rối loạn tâm thần: kích thích, trầm cảm, rối loạn chức năng sinh dục, giảm ham muốn…

– Các dấu hiệu khác: sạm da, rụng tóc, da nóng ẩm, vú to nam giới.

Phù niêm trước xương chày: tổn thương màu vàng hay đỏ da cam, da sần sùi. Tổn thương đối xứng hai bên, ở vùng cẳng chân hay mu chân, ấn không lõm, không đau.

2. Cận lâm sàng:

Xét nghiệm đặc hiệu:

– Hormon tuyến giáp FT3 , FT4 tăng, TSH giảm.

– Xét nghiệm kháng thể kháng receptor TSH (TRAb) tăng ở 80-90% BN Basedow, (-) ở 10-20% BN Basedow.

Các xét nghiệm khác:

– Cholesterol, triglycerid máu giảm, có thể có hạ kali máu

– Siêu âm tuyến giáp: ở BN Basedow tuyến giáp to, lan tỏa, giảm âm, không có nhân. Ngoài ra, có thể thấy một hoặc nhiều nhân, giảm âm ở hai thùy tuyến giáp, một nhân trong trường hợp nhân độc tự trị.

– Xạ hình tuyến giáp với I¹³¹, Tc-99m: hình ảnh tuyến giáp lớn hơn bình thường, bắt phóng xạ đều và đồng nhất gặp ở BN Basedow, hình ảnh nhân  độc tự trị ở BN Plummer trên xạ hình chỉ thấy hiện hình nhân độc bắt hoạt độ phóng xạ của I¹³¹, các phần còn lại của tuyến giáp không hiện hình. Độ tập trung I¹³¹ tại tuyến giáp tăng cả 2 thời điểm sau 2 giờ và 24 giờ, ở nhiều BN tăng nhanh sau 2 giời và giảm sau 24 gời tạo thành góc thoát trên đồ thị.

– Điện tâm đồ thường nhịp nhanh xoang, có thể thấy rung nhĩ, ngoại tâm thu, hình ảnh dày thất trái nếu đã có biến chứng tim mạch.

Nguyên nhân của bệnh

1. Nguyên nhân hay gặp

Bệnh Basedow, bệnh Basedow ở trẻ sơ sinh, viêm tuyến giáp sau đẻ, viêm tuyến giáp thầm lặng, bướu tuyến giáp thể nhân có nhiễm độc hay nhân độc tự trị (bệnh Plummer), adenoma gây nhiễm độc.

2. Nguyên nhân hiếm gặp

Hiện tượng iod-Basedow, sau dùng amiodaron (cordaron), viêm tuyến giáp bán cấp de Quervain, viêm tuyến giáp Hashimoto, giả cường chức năng giáp do dùng hormon tuyến giáp, cường chức năng tuyến giáp liên quan đến hCG, chửa trứng, ung thư nhau thai, bướu giáp do nang noãn sào (cường giáp do các u quái giáp buồng trứng), Carcinoma tuyến giáp, tại chỗ, di căn từ nơi khác đến, cường giáp do hội chứng cận u, suy vùng dưới đồi – tuyến yên, hiện tượng kháng chọn lọc tuyến yên đối với hormon tuyến giáp, Adenoma tiết nhiều TSH.

Chẩn đoán

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng đã nêu trên trong đó xét nghiệm hormon giáp đóng vai trò quyết định.

Điều trị

1. Điều trị bằng iod phóng xạ, I¹³¹

Cơ chế: mục đích điều trị bệnh Basedow và bướu nhân độc tuyến giáp bằng ¹³¹I làm cho bướu tuyến giáp nhỏ lại, đưa chức năng tuyến giáp từ cường năng về bình thường (bình giáp). Dưới tác dụng ion hóa của tia β tế bào bướu tuyến bị hủy hoại hoặc tổn thương giảm sinh, chết dần, các mạch máu nhỏ trong tuyến bị xơ hóa.

Chỉ định:

– Một thể bệnh có chỉ định tốt nhất cho điều trị I¹³¹ là nhân độc tự trị (bệnh Plummer)

– Bệnh nhân có chẩn đoán xác định là Basedow chưa điều trị gì, chọn điều trị I¹³¹ ngay từ đầu, đây là một phương pháp tốt nhất mang lại thẩm mỹ.

– Bệnh nhân có chẩn đoán xác định là Basedow có thể đã qua điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp không khỏi, tái phát hoặc không thể điều trị tiếp do dị ứng thuốc, viêm gan, giảm sinh tủy…

– Bệnh nhân Bssedow có rối loạn nhịp tim, đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh van tim phối hợp nên chỉ định ngay I¹³¹

– Bệnh nhân có chẩn đoán xác định là Basedow mà không điều trị phẫu thuật được hoặc tái phát sau phẫu thuật.

– Bệnh nhân phải có độ tập trung I¹³¹ tại tuyến giáp đủ cao: độ tập trung I¹³¹ sau 24 giờ: T₂₄ > 50%: điều trị tốt; T₂₄ từ 30 đến 50%: có thể điều trị được; T₂₄ < 30%: phải cho liều cao, hiệu quả kém nên chưa điều trị.

– Bướu tuyến giáp không quá to, nếu bướu quá to gây nuốt nghẹn, sặc, khó thở thì nên chỉ định điều trị phẫu thuật để giải phóng trước.

– Tuổi BN: trước đây do chưa hiểu biết đầu đủ, ngại tác hại của bức xạ nên chỉ điều trị có các BN ngoài độ tuổi sinh đẻ, nay chỉ định rộng riaxi hơn. Gần đây chỉ định điều trị có cả các BN tuổi thanh, thiếu niên nếu không thể áp dụng biện pháp điều trị nào khác.

Chống chỉ định

– Phụ nữ có thai: vì I¹³¹  qua rau thai sẽ tập trung vào tuyến giáp thai nhi gây tổn thương.

– Phụ nữ đang cho con bú: vì I¹³¹  cũng được bài tiết qua sữa, trẻ bú sữa sẽ bị hậu quả xấu. nếu trường hợp bệnh nặng cần phải điều trị bằng I¹³¹  thì buộc phải cai sữa cho con trước khi điều trị

– Bệnh nhân có tình trạng nhiễm độc nặng, có nguy cơ xảy ra cơn bão giáp (thyroid storm), phải điều trị chuẩn bị nội khoa trước, khi tình trạng BN ổn định mới điều trị bằng I¹³¹.

– Nếu BN đang dùng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp thì phải ngừng thuốc trước 1 ÷ 2 tuần. Nếu BN đã – đang dùng các thuốc, chế phẩm có Iod thì phải ngừng tối thiểu 1 tháng để độ tập trung Iod tuyến giáp tăng cao, điều trị mới hiệu quả.

Liều điều trị

– Liều I¹³¹ điều trị thay đổi tùy thuộc: trọng lượng bướu (xác định bằng siêu âm, xạ hình, CT hoặc sờ nắn bằng tay); mức độ cường năng (dựa vào nồng độ hormon, triệu chứng lâm sàng); độ tập trung I¹³¹  tuyến giáp; độ nhạy cảm phóng xạ của tế bào tuyến giáp ở mỗi bệnh nhân. Cần phải cân nhắc kỹ lưỡng các yếu tố trên để chỉ định cho bệnh nhân ở một liều điều trị tối ưu.

– Đối với nhân độc tuyến giáp thì liều I¹³¹ tăng hơn 20% – 50%.

Hiệu quả điều trị:

Trên lâm sàng hiệu quả điều trị thường bắt đầu thể hiện từ 2 đến 4 tuần su khi bệnh nhân nhận liều điều trị. Hiệu quả đạt tối đa sau 8 đến 10 tuần, bởi vậy nên đánh giá kết quả điều trị sau 3 tháng. Hiệu quả điều trị được đánh giá dựa trên các chỉ tiêu về triệu chứng cơ năng, thực thể, tình trạng bướu tuyến giáp và các xét nghiệm siêu âm, xạ hình để đánh giá kích thước, cấu trúc, trọng lượng tuyến giáp và các xét nghiệm định lượng hormon T_3, T₄ và TSH để đánh giá tình trạng chức năng tuyến giáp sau điều trị. Tùy theo mức độ đáp ứng điều trị, 3 khả năng sau đây có thể xảy ra:

– Kết quả tốt: bướu tuyến giáp nhỏ lại, chức năng tuyến giáp trở về bình thường, không phải xử trí gì thêm. Hẹn khám theo dõi định kỳ tiếp 6 tháng – 1 năm /lần.

– Bệnh nhân bị ngược giáp: cần bổ sung hormon tuyến giáp thay thế.

– Bệnh nhân vẫn còn tình trạng cường giáp: nếu bướu còn to, mức độ cường năng vừa hoặc nặng: cho liều bổ sung lần 2. Trường hợp bướu đã nhỏ nhiều, mức độ cường năng còn nhẹ nhưng cần phải cân nhắc theo dõi thêm. Nếu cần thiết cho liều I¹³¹ lần 2 sau 6 tháng.

Đối với BN Basedow có biến chứng tim mạch, sau điều trị I¹³¹ 5 ngày cần cho kháng giáp trạng dạng tổng hợp, điều trị suy tim và loạn nhịp tim bằng thuốc giãn mạch, lợi tiểu β block, khám lại sau 1 tháng điều trị I¹³¹.

Các biến chứng điều trị Basedow bằng I¹³¹  và cách khắc phục

Biến chứng sớm:

– Viêm tuyến giáp do bức xạ: sẽ khắc phục bằng thuốc chống viêm giảm đau.

– Cơn bão giáp kịch phát: thường không xảy ra nếu chuẩn bị BN tốt trước khi điều trị, nếu BN cường giáp quá mạnh cần điều trị nội khoa trước, sau đó nghỉ kháng giáp 1 tuần sẽ nhận liều I¹³¹.

Biến chứng muộn:

– Nhược giáp là biến chứng hay gặp nhất, tỷ lệ thay đổi tùy liều I¹³¹  đã sử dụng, mức độ nhạy cảm phóng xạ của người bệnh và thường tăng dần theo thời gian. Liều càng cao, tỷ lệ nhược giáp càng nhiều.  Thời gian theo dõi càng dài tỷ lệ nhược giáp càng tăng, tuy nhiên biến chéng này có thể giải quyết một cách đơn giản bằng chách cho BN dùng chế phẩm hormon thyroxine (Levothyrox) 2 -4 Mg/kg/ngày là đủ thay thế.

– Các rối loạn di truyền, sinh ung thư do bức xạ: cho đến hiện nay sau hơn 50 năm sử dụng I¹³¹ điều trị cho hàng ngàn BN theo tổng kết của WHO cũng như tổng kết qua 20 năm điều trị tại Bệnh viện Bạch mai chưa có trường hợp nào được ghi nhận.

Điều trị Basedow bằng I¹³¹  là phương pháp điều trị an toàn, kinh tế, dễ thực hiện và rất hiệu quả cần được phổ biến và áp dụng rộng rãi đúng như tổng kết và khuyến cáo của Ủy ban năng lượng nguyên tử quốc tế IAEA và của Tổ chức Y tế Thế giới WHO.