Điều trị rối loạn lipid máu theo phác đồ chuẩn của Bệnh viện Bạch Mai, Bộ Y tế

Rối loạn lipid máu là tình trạng tăng cholesterol, triglycerid (TGs) huyết tương hoặc cả hai, hoặc giảm nồng độ lipoprotem puân từ lượng cao (HDL-C), tăng nồng độ lipoprotein phân tử lượng thấp (LDL-C) làm gia tăng quá trinh vữa xơ động mạch. Nguyên nhân có thể tiên phát (do di truyền) hoặc thứ phát. Chẩn đoán bằng xét nghiệm cholesterol, triglycerid và các thành phần lipoprotein máu. Điều trị bằng thay đổi chế độ ăn uống, hoạt động thể lực và dùng thuốc hạ lipid máu và lưu ý điều trị căn nguyên.

Không có khoảng cách biệt rõ ràng trong tự nhiên giữa nồng độ lipid bình thường và lipid bất thường do định lượng lipid thường liên tục. Một mối quan hệ tuyến tính có thể tồn tại giữa nồng độ lipid và nguy cơ tim mạch, vì vậy nhiều người có mức cholesterol “bình thường” được may mắn từ việc đạt được nồng độ thấp hơn. Do đó, không có định nghĩa số liệu về rối loạn lipid máu; tình trạng rối loạn lipid máu được áp dụng cho các mức nồng độ lipid mà việc điều trị đã được chứng minh có lợi. Bằng chứng lợi ích là rõ ràng nhất khi hạ thấp cholesterol có tỉ trọng thấp (LDL). Ở quần thể dân số, bằng chứng ít có lợi cho việc giảm TG và tăng cholesterol tỉ trọng cao (HDL).

Nồng độ HDL trong máu không phải lúc nào cũng dự đoán nguy cơ tim mạch. Ví dụ, nồng độ HDL cao do một số rối loạn di truyền gây ra có thể không bảo vệ được các tổn thương tim mạch và nồng độ HDL thấp do một số rối loạn di truyền gây ra có thể không làm tăng nguy cơ tổn thương tim mạch. Mặc dù nồng độ HDL dự báo nguy cơ tim mạch trong toàn bộ dân số, nguy cơ gia tăng có thể do các yếu tố khác, ví dụ như rối loạn lipid và chuyển hóa, chứ không phải là nồng độ HDL.

Chẩn đoán rối loạn mỡ máu

Rối loạn lipid máu được đặt ra ờ những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng hoặc biến chứng của rối loạn lipid máu (vi dụ bệnh vữa xơ động mạch). Rối loạn lipid tiên phát được nghi ngờ ở những bệnh nhân có dấu hiêu lâm sảng của rối loạn lipid máu, bệnh vữa xơ động mạch xuất hiện sớm (trước 60 tuổi), tiền sử g a dinh có người mắc bệnh động mạch hoặc cholesterol máu > 6,2mmol/L (> 240mg/dL). Chẩn đoán xác dn.h bầng xét nghiệm các thành phần lipid máu: cholesterol toàn phần (TC), TG, HDL- cholesterol (HDL-C) và LDL-cholesterol (LDL-C). Bảng 1 giúp chẩn đoán và đánh giá mức độ rối loạn lipid máu theo NCEP-ATP III.

Bảng 1. Đánh giá các mức độ rối loạn lipid máu theo NCEPATPIII (2001)

Xét nghiệm lipoprotein lúc đói (mmol/L)	Xét nghiệm lipoprotein lúc đói (mmol/L)
TC (mg/dL)	HDL-cholesterol
	Binh thường		Thấp
5,17-6,18(200-239)	Giới hạn cao	≥ 1,55 (≥ 60)	Cao
≥ 6,20 (≥ 240)	Cao	TG
LDL-cholesterol		Bình thường
	Tối ưu	1,695-2,249(150-199)	Giới hạn cao
2,58-3,33 (100-129)	Gần tối ưu	2,26-5,639(200-499)	Cao
3,36-4,11 (130-159)	Giới hạn cao	> 5,65 (> 500)	Rất cao
4,13-4,88(160-189)	Cao
>4,91 (>190)	Rất cao

Rối loạn lipid máu là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng. Trong trường hợp bình thường, nên xét nghiệm định kì các thành phần lipid máu (cholesterol toàn phần, tryglycerid, HDL- c, LDL- C) 5 năm một lần đối với người người trưởng thành dưới 40 tuổi và mỗi năm một lần đối với người trên 40 tuổi để phát hiện và xử trí kịp thời rối loạn lipid máu. Đối với người mắc các yếu tố nguy cơ tim mạch (tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành, …) thì có thể xét nghiệm sớm hơn và nhiều lần hơn tùy theo từng trường hợp cụ thể.

TC, TGs và HDL cholesterol được đo trực tiếp. Giá trị TC và TG phản ánh cholesterol và TG trong tất cả các lipoprotein đang lưu hành, bao gồm chylomicrons, VLDL, lipoprotein tỉ trọng trung bình (IDL), LDL và HDL. Giá trị TC có thể thay đổi 10% và TGs lên đến 25% hằng ngày cả khi không có rối loạn. TC và HDL cholesterol có thể đo được ở trạng thái không đói, nhưng hầu hết bệnh nhân nên đo lượng lipid sau khi nhịn ăn (thường là 12 giờ) để có độ chính xác và chắc chắn cao nhất.

Xét nghiệm nên được hoãn lại cho đến khi giải quyết được các bệnh cấp tính vì nồng độ TG và lipoprotein (a) tăng lên và mức cholesterol giảm khi có tình trạng viêm. Hàm lượng lipid có thể thay đổi trong khoảng 30 ngày sau khi có MI cấp; tuy nhiên, kết quả thu được trong vòng 24 giờ sau khi MI thường đủ đáng tin cậy để hướng dẫn điều trị giảm lipid máu ban đầu.

Giá trị cholesterol LDL thường được tính toán là lượng cholesterol không chứa trong HDL và VLDL. VLDL được TG ước tính ÷ 5 vì nồng độ cholesterol trong các hạt VLDL thường là một phần năm tổng số lipid. Vì vậy, tính toán này chỉ có giá trị khi TGs < 400 mg / dL và bệnh nhân ở tình trạng đói, vì ăn uống làm tăng TGs. Giá trị LDL cholesterol được tính toán dựa kết hợp định lượng của các cholesterol không phải là HDL, nonchylomicron, bao gồm cả trong IDL và lipoprotein (a) [Lp (a)].

LDL cũng có thể được đo trực tiếp bằng phương pháp siêu ly tâm huyết tương, tách chylomicrons và các phân đoạn VLDL từ HDL và LDL, và bằng phương pháp miễn dịch. Định lượng trực tiếp có thể hữu ích ở một số bệnh nhân có TG tăng cao, nhưng phương pháp định lượng trực tiếp này không cần thiết. Vai trò của xét nghiệm apo B đang được nghiên cứu bởi vì các giá trị apo B phản ánh tất cả cholesterol không phải là HDL (ở VLDL, những tàn dư VLDL, IDL và LDL) và có thể tiên lượng nguy cơ CAD hơn cholesterol LDL. Cholesterol không HDL (TC – HDL cholesterol) cũng có thể tiên đoán nguy cơ CAD hơn LDL cholesterol .

Trước một người bệnh rối loạn lipid máu, người thầy thuốc cần tiến hành các bước phân tích và xử trí như sau:

Xác định nguyên nhân gây rối loạn lipid máu

Thứ phát (lối sống, ăn nhiều chất béo bão hòa, đái tháo đường, suy thận mạn, suy giáp, do dùng thuốc,…) hay tiên phát (đột biến gen, có tính gia đình, …).

Đánh giá nguy cơ tim mạch đi kèm

Cần xác định bệnh lí động mạch vành (ĐMV), các yếu tố nguy cơ (YTNC) tương đương bệnh mạch vành (đái tháo đường, bệnh động mạch ngoại biên, phình động mạch chủ bụng, bệnh động mạch cảnh có triệu chứng, nguy cơ bệnh động mạch vành > 20%). Ngoài ra còn lưu ý các yếu tố nguy cơ sau:

Hút thuốc lá.

Tăng huyết áp (huyết áp > 140/90mmHg hoặc đang dùng thuốc hạ áp).

Nồng độ HDL – c thấp (

Gia đình có người mắc bệnh mạch vành (BMV) sớm (nam

Sau khi đã xác định được các yếu tố nguy cơ tim mạch nói trên, tiếp tục ước tính nguy cơ 10 năm- của BMV (nguy cơ mắc BMV hoặc các biến cố tim mạch khác trong 10 năm tới) theo thang điểm Frammingham với các mức độ 20%.

Xác định nồng độ ldl-c là mục tiêu điều trị

Bệnh nhân nguy cơ cao (BMV hoặc tương đương BMV như bệnh động mạch ngoại biên, phình động mạch chủ bụng, bệnh động mạch cảnh có triệu chứng hoặc đa yếu tố nguy cơ tim mạch với nguy cơ tim mạch 10 năm > 20% theo thang điểm Frammingham):

Mục tiêu điều trị: LDL-C

Bệnh nhân có nguy cơ rất cao: là những bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành kèm theo:

Đa yếu tố nguy cơ (đặc biệt là đái tháo đường).

Có các yếu tố nguy cơ hoặc những yếu tố nguy cơ nghiêm trọng không được kiểm soát tốt (ví dụ vẫn hút thuốc lá).

Đa yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hoá (triglycerid > 2,26mmol/L, HDL-C

+ Đang bị hội chứng động mạch vành cấp

Mục tiêu điều trị: LDL-C

Tóm tắt theo bảng 2:

Bảng 2. Điều trị rối loạn lipid máu theo nồng độ LDL – c

Đặc điểm nguy cơ	Bắt đầu thay đổi lối sống nếu	Điếu trị bằng thuốc nếu	LDL mục tiêu
Nguy cơ thấp: không có BMV hoặc tương đương BMV và	LDL ≥ 4,1mmol/L (≥ 160mg/dL)	≥ 4,9mmol/L (≥190mg/dL) ( xem xét dùng thuốc nếu LDL từ 4,13-4,88mmol/L [160-189mg/dL]).	(
Nguy cơ trung bình: không có BMV hoặc tương đương BMV và ≥ 2 YTNC với NC10 nằm dự kiến	LDL ≥3,4mmol/L (≥ 130mg/dL)	≥4,1mmol/L(≥ 160mg/dL)

Bảng 2. (Tiếp)

Đặc điểm nguy cơ	Bắt đẩu thay đổi lối sống nếu	Điều trị bằng thuốc nếu	LDL mục tiêu
Nguy cơ trung bình cao: không mắc BMV hoặc tương đương BMV và :≥ 2 YTNC và NC10 năm dự kiến 10-20%	LDL ≥ 3,4mmol/L (≥ 130mg/dL)	≥3,4mmol/L (≥ 130mg/dL)	(mục tiêu lựa chọn:
Nguy cơ cao: BMV hoặc tương đương BMV	LDL > 2,6mmo/l (≥100mg/dL)	≥100mg/dL (≥ 2,6mmol/L)

* NC= nguy cơ.

Với bệnh nhân tăng triglycerid (tg); xử trí theo bảng 3

Bảng 3. Thái độ xừ trí với bệnh nhân tăng triglycerid

Phân loại tăng TG	Thái độ xử trí
Giới hạn cao (1,695 – 2,249mmoL/L)	Mục tiêu điều trị chính vẫn là giảm LDL-C. Giảm cân nặng và tăng cường hoạt động thể lực.
Cao (2,26-5,639mmol/L)	Điều trị làm giảm LDL-C bằng statin hoặc thêm nicotinic acid hoặc thêm fenofibrat một cách thận trọng.
Rất cao (≥ 5,65mmol/L)	Cần điếu trị giảm nhanh để tránh viêm tụy cấp. Sau khi TG

Điều trị cụ thể

Với bệnh nhân tăng cholesterol máu loại ldl – c cao

Điều chỉnh chế độ ăn uống, sinh hoạt: tăng cường vận động, ăn giảm béo, hạn chế ăn các loại phủ tạng động vật, thay thế mỡ động vật bằng dầu thực vật, ăn nhiều thực phẩm có chất xơ, khuyến khích ăn cá nước ngọt, …

Dùng thuốc: có thể dùng một trong những statin sau (nên bắt đầu từ liều thấp. Lưu ý rằng liều này vẫn có thể tăng gấp đôi nếu không đạt hiệu quả sau 4 – 6 tuần điều trị. Tham khảo thêm liều lượng thuốc hạ lipid máu trong bảng 4):

Simvastatin (Zocor, Simvahexal, Vida, …) 10mg/ngày.

Atorvastatin (Lipitor, Aztor, Atorvast) 10mg/ngày.

Fluvastatin (Lescol) 20mg/ngày.

Pravastatin (Pravachol) 10mg/ngày.

Rusovastatin (Crestor) 5 – 10mg/ngày.

Với bệnh nhân tăng cholesterol máu loại phối hợp tăng ldl – c và triglycerid

Điều chỉnh chế độ ăn uống, sinh hoạt như đã trình bày ở trên.

Dùng thuốc:

Nếu cần giảm nhanh TG để tránh biến chứng: bắt đầu bằng fibrat:

Gemfibrozil (Lopid) 300mg/ngày (sau khi ăn tối).

Fenofibrat (Lipanthyl) 200mg/ngày (sau ăn tối).

Khi TG giảm xuống dưới 5,62mmol/L thì cho bệnh nhân dùng statin vơi liều lượng như trên

Nếu sau 4-6 tuần dùng statin hoặc fibrat mà không đạt LDL – c hoặc TG mục tiêu thì có thể tăng gấp đôi liều statin hoặc fibrat và xét nghiệm lại sau 4-6 tuần.

Bảng 4 trình bày tóm tắt đặc tính dược lí, liều lượng và những lưu ý trong chỉ định dùng pyuốc ra lipid máu.

Theo dõi bệnh nhân trước và trong khi dùng thuốc

Trước khi quyết định dùng thuốc, bệnh nhân cần được làm các xét nghiệm cơ bản. Trong đố krư ý phải làm creatinin, AST, ALT, CK. Nếu có bất thường cần xác định nguyên nhân và khi nhận thấy các thuốc chống rối loạn lipid máu sử dụng sẽ không làm tổn hại đến bệnh nhân thì mới chỉ định, trừ khi hiệu quả của thuốc mang lại lớn hơn những hậu quả của thuốc có thể gây ra thì mới chỉ định.

Khi chỉ định thuốc, cần tư vấn, hướng dẫn bệnh nhân để họ có thể phát hiện và thông báo kịp thời cho thầy thuốc những dấu hiệu tiêu cơ vân (đau mòi cơ lan tỏa, tăng nhạy cảm, yếu cơ) hoặc viêm gan do thuốc (vàng da, chán ăn, mệt mòi, …).

Sau khi dùng thuốc 4-6 tuần, cần làm lại các xét nghiệm về các thành phần lipid máu, creatinin, SGOT, SGPT và nếu bệnh nhân có đau mỏi cơ, yếu cơ thì cần xét nghiệm CK.

Nếu kết quả xét nghiệm bình thường thì sẽ tiến hành kiểm tra lại sau 8-12 tuần. Nếu sau thời gian này mà bệnh nhân vẫn dung nạp tốt với thuốc điều trị thì cần làm xét nghiệm kiểm tra 3-6 tháng/lần hoặc mỗi khi tăng liều thuốc.

Nếu SGOT, SGPT tăng gấp 3 lần so với kết quả xét nghiệm trước khi dùng thuốc thì ngừng các thuốc hạ lipid máu đang sử dụng để theo dõi tiếp. Khi kết quả xét nghiệm đã trở về bình thường, tình tsạng bệnh nhân cho phép sử dụng thuốc tiếp tục thì nên lựa chọn một nhóm thuốc khác cho bệnh nhân (vi dụ: bệnh nhân trước đó dùng simvastatin thì có thể đổi thành atorvastatin, trước đó dùng gemfibrozil tbì nay dùng fenofibrat,…).

Khi đã đạt được mức ldl – c mục tiêu

Bệnh nhân vẫn phải được tiếp tục duy trì thuốc đều đặn hàng ngày kết hợp với các biện pháp điều trị không dùng thuốc. Tùy từng trường hợp cụ thể, người thầy thuốc nên lựa chọn cho bệnh nhân những t ệt dược phù hợp về giá thành nhưng vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị.

Điều trị rối loạn lipid máu do các nguyên nhân thứ phát

Điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tiểu đường luôn luôn phải đặt biện pháp thay đổi lối sống lên hàng đầu, phối hợp với statin làm giảm LDL-cholesterol, fibrate làm giảm TG. Nên dùng thuốc hạ lipid máu loại statin cho tất cả bệnh nhân tiểu đường trên 40 tuổi ngay cả khi các thành phần lipid máu bình thường .Metformin làm giảm TG nên có thẻ lựa chọn điều trị hơn nhiều thuốc khác ở bệnh nhân tiểu đường. Bệnh nhân có nồng độ TG rất cao và đường máu khó kiểm soát thì nên điều trị bằng insulin vì có thể kiểm soát đường máu tốt hơn các thuốc dùng theo đường uống. Điều trị rối loạn lipid máu ờ bệnh nhân suy thận hay mắc bệnh gan mật mạn tính cần được phối hợp điều trị bệnh nguyên nhân và điều trị rối loạn lipid máu. Rối loạn lipid máu ờ bệnh nhân suy tuyến giáp cần được điều trị bằng hóc môn giáp trạng. Giảm liều hoặc ngừng thuốc hạ lipid máu khi yếu tố bệnh sinh được giải quyết.

Bảng 4 . Thuốc hạ lipid máu

Thuốc	Liều lượng (người lớn)	Ghi chú
Atorvastatin	10-80mg uống mỗi ngày	Giảm LDL-C (+++), tăng HDL-C, giảm TG (+). Không bài tiết qua thận, nửa đời sống dài. Liều cần để giảm 30 – 40% LDL-C: 10mg.
Fluvastatin	20 – 80mg (uống 1 lần/ngày vào buổi tói trước khi đ; ngủ;	Hiệu quả thấp nhất, không đào thải qua thận. Liều lượng cần thiết để giảm 30 – 40% LDL-C: 40 – 80mg.
Lovastatin	20 – 80mg (uống) một lần/ngày trong khi ăn	Liều lượng cần thiết để giảm 30 – 40% LDL-C: 40mg.
Pravastatin	10-80mg uống 1 lần/ngày	Liều lượng cần thiết để giảm 30 – 40% LDL-C: 40mg.
Rosuvastatin	5 – 40mg uống 1 lần/ngày	Hiệu quả mạnh nhất, nửa đời sống dài. Liếu lượng cần thiết để giảm 30 – 40% LDL-C: 5 – 10mg.
Simvastatin	5 – 80mg uống 1 lần/ngày vào buổi tối	Liẽu lượng cẩn thiết đễ giảm 30 – 40% LDL-C: 20 – 40mg.
Nicotinicacid (niadr)	500 – 1000 mg 2 lần/ngày khi đi ngù	Tăng HDL; giảm TG (liều thấp), LDL-C (liều cao hơn) và Lp(a) (kèm theo). Những ADR thường gặp: nóng bừng mặt, rối loạn dung nạp glucose máu, tăng acid uric. Aspirin và dùng trong khi ăn có thễ làm giảm triệu chứng nóng bừng mặt.
Thuốc gắn acid mật		Giảm LDL-C (tác dụng chính), tăng nhẹ HDL (tác dụng thêm), có thể làm tăng TG.
Cholestyramin	Uống 4g 1 – 6 lần/ngày trong khi ăn.
Colesevelam	2,4 – 4,5g uống 1 lần/ngày trong khi ăn.
Colestipol	5 – 30g uống 1 lán/ngày trong khi ăn.
Fibrat		Giảm TG và VLDL, tăng HDL, có thể gây tăng LDL-C (ở bệnh nhân tăng TG).
Bezafibrat	200mg uống 3 lần/ngày hoặc 400mg uống 1 lần/ngày	Giảm liều khi suy thận. Không lưu hành tại Mỹ.
Ciprohbrat	100 -200mg uống 1 lán/ngày	Không lưu hành tại Mỹ.
Fenofibrat	67 – 201 mg uống 1 lần/ngày	Giảm liều khi suy thận. Có thể là fibrate an toàn nhất khi dùng phối hợp với Statin.
Gemfibrozil	600mg uống 2 lần/ngày	Giảm liều khi suy thận.
Thuốc ức chế hấp thu cholesterol		Giảm LDL-C (tác dụng chính), tăng nhẹ HDL-C.
Ezetimibe	10mg uống 1 lần/ngày
Thực phẩm bổ sung
Omega-3 acidethyl ester	3 – 4g mỗi ngày (4 viên)	Chỉ làm giảm TG.
Thuốc phối hợp		Phối hợp tác dụng của 2 thuốc.
Ezetimibe + simvastatin	Ezetimibe 10 mg + simvastatin 10, 20,40, hoặc 80mg uống 1 lần/ngày	Không khuyến cáo là thuốc lựa chọn đầu tiên.

Bảng 4. (Tiếp)

Thuốc	Liều lượng (người lớn)
Niacin + lovastatin	Niacin 500mg + lovastatin 20mg uống 1 lần/ngày Niacin 2000mg + lovastatin 40mg uống 1 lần/ngày
Niacin + simvastatin	Niacin 500mg + simvastatin mg uống 1 lần/ngày khi đi ngủ (liễu khởi đầu) hoặc Niacin 750 hoặc 1000 mg + simvastatin 20mg uống 1 lần/ngày khi đi ngủ

* HDL = lipoprotein phân tử lượng cao; HDL-C = HDL-cholesterol; LDL = lipoprotein phân tử lượng thấp; LDL-C = LDL- cholesterol; Lp(a) = lipoprotein a; TG = triglycerid. ADR: tác dụng không mong muốn.

Tài liệu tham khảo

Adult Treatment Panel III, National Cholesterol Education Program. “Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults”. May 2001; NIH publication 01-3670.

Grundy SM, Cleeman Jl, Merz CNB, et al. “Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines”. Circulation 110:227-239, 2004.

Theo Bệnh viện Bạch Mai

adminyhoc