Điều trị bong võng mạc

1. Thời kỳ trước J.Gonin:

Phương pháp phẫu thuật là làm cho võng mạc áp lại bằng các thao tác như tháo dịch dưới võng mạc hoặc qua võng mạc hay cung mạc, dẫn lưu thường xuyên, cùng với việc cắt những màng, dây trong dịch kính và bơm vào dịch kính những chất khác nhau. Có nhiều tác giả với cách phẫu thuật khác nhau nhưng nói chung đều chưa mang lại hiệu quả và bong võng mạc vẫn là một bệnh chưa có phương pháp điều trị có kết quả.

2. Thời kỳ từ 1930 đến 1970: J.Gonin (1930) đã chỉ ra ba nguyên tắc phẫu thuật:

* Cần thiết một khám nghiệm đầy đủ, tỉ mỉ, đánh giá toàn diện về tổn thương giải phẫu và chức năng.

* Cần phải bịt tất cả mọi vết rách và lỗ võng mạc, nguyên nhân của bong võng mạc.

* Võng mạc cần phải áp lại, nếu không thì mọi hành động gây phản ứng viêm dính đều vô nghĩa.

Đây là nguyên tắc cơ sở, được áp dụng và đạt hiệu quả tốt trong điều trị bong võng mạc nguyên phát hình thái thông thường. Còn trong điều trị những bong võng mạc có yếu tố co kéo nhiều của dịch kính võng mạc và những hình thái nặng như rách khổng lồ, nhiều rách trên các kinh tuyến khác nhau, lỗhoàng điểm… Mặc dù các tác giả cố gắng dùng mọi biện pháp để điều trị, vẫn không mang lại kết quả mong đợi.

3. Thời kỳ từ 1970 cho đến hiện nay.

Là thời kỳ của vi phẫu thuật nội nhãn trong điều trị bong võng mạc. Người ta đi tìm kiếm những biện pháp để giải quyết những tồn tại của phẫu thuật bong võng mạc. Sự ra đời của kỹ thuật cắt dịch kính cùng nhiều kỹ thuật khác, hàng loạt các máy móc và phương tiện hỗ trợ, đã giúp cho phẫu thuật bong võng mạc đạt được những thành công cực kỳ quan trọng, cứu vãn chức năng những mắt tưởng như vô phương cứu chữa.

3.1. Phác đồ chung.

Với các hình thái đơn giản: Bong võng mạc mới, có rách khu trú, không có co kéo dịch kính võng mạc, phẫu thuật đơn giản chỉ là hàn rách bằng lạnh, kết hợp ấn dộn tại chỗ bằng silicon, có thể tháo dịch hay không.

Với những bong võng mạc có co kéo và một số hình thái khác: ngày nay nhờ có cắt dịch kính có thể điều trị khỏi phần lớn những hình thái bong võng mạc có co kéo của dịch kính võng mạc, lỗ hoàng điểm hay rách cực sau, rách khổng lồ… Thường cắt dịch kính là bắt buộc, còn vai trò của phẫu thuật cổ điển đến đâu phụ thuộc vào từng tác giả, kỹ thuật phối hợp và từng trường hợp bệnh nhân.

3.2. Các phương pháp gây phản ứng viêm dính.

* Điện đông là phương pháp gây phản ứng viêm dính bằng nhiệt. Điện đông ngoài củng mạc đến nay ít sử dụng do tính chất phá huỷ tổ chức nặng nề của nó. Người ta khuyên nên dùng trong trường hợp duy nhất là khi bong võng mạc do rách khổng lồ. Điện đông chủ yếu  ùng để đốt trong nội nhãn. Điện đông hai cực hay dùng hơn do tính an toàn cao với tổ chức.

* Lạnh đông là phương pháp gây phản ứng viêm dính bằng lạnh, ngày nay gần như nó đã thay thế điện đông vì khi làm lạnh đông có thể kiểm tra được trực tiếp bằng soi đáy mắt để có thể tiến hành chính xác vào vết rách và đủ liều. Điều quan trọng là lạnh đông không gây ra những tổn thương nặng nề cho củng mạc. Theo nhiều tác giả lạnh đông dễ gây ra di cư tế bào và tăng sinh dịch kính võng mạc nguy cơ cho tái phát bong võng mạc: đặc biệt đối với những rách to, lộ nhiều biểu mô sắc tố thì lạnh đông chống chỉđịnh trong trường hợp này.

* Laser là phương pháp chính xác nhưng nó đòi hỏi máy móc đắt tiền. Laser có thể làm ngay tại phòng mổ sau khi đã đặt cho võng mạc áp lại hay làm trong vài ngày đầu sau mổ. Muốn làm được laser cần đồng tử giãn tốt, môi trường quang học của mắt phải trong, võng mạc áp, vùng tổn thương có một mức độ sắc tố đủ, vị trí của tổn thương nằm ở phía sau đáy mắt và chất lượng tia bảo đảm.

3.3. Các biện pháp làm võng mạc áp lại.

3.3.1. Làm tăng áp lực từ ngoài vào:

* Các biện pháp cắt củng mạc: ít được dùng.

* Các biện pháp ấn độn củng mác từ bên ngoài thường đùng để ấn độn tại chỗ vùng rách trong các bong võng mạc đơn giản.

* Các phương pháp làm đai quanh nhãn cầu: Đai có cắt củng mạc ít được sử dụng. Đai không cắt củng mạc là phương pháp còn dùng khi cần bù trừ những co kéo nhiều trên các tổn thương như rách khổng lồ, co kéo nhiều của vùng nền dịch kính…

* Tháo dịch dưới võng mạc để võng mạc áp lại. Theo đa số các tác giả là không cần thiết, khi vết rách và lỗ đã được bịt tốt. Khi võng mạc bong thấp hay bong võng mạc dẹt thì sau đó biểu mô sắc tố có thể có vai trò làm tiêu dịch nhanh. Cần tháo dịch khi:

+ Bong đã lâu, bong cao, nhiều dịch dưới võng mạc.

+ Võng mạc xơ cứng, mất đi sự mềm dẻo hoặc sẽ gấp nếp trên độn thì dịch dưới võng mạc khó tiêu.

3.3.2. Làm tăng áp lực từ trong nhãn cầu:

Bơm vào dịch kính:

– Bơm không khí: dù có nhược điểm do thời gian tồn tại trong mắt không lâu nhưng cho đến nay không khí vẫn được coi là chất không độc và có tác dụng tốt để bơm vào nội nhãn, nhằm bù trừ co kéo, đẩy dịch, làm mất nếp gấp võng mạc và ấn độn nội nhãn trong một số trường hợp.

– Bơm các dung dịch nhân tạo: nước muối sinh lý 9/1000 là chất vẫn còn được dùng để thay thế dịch kính trong phẫu thuật cắt dịch kính mặc dù ngày nay người ta đã có những dung dịch có thành phần gần như thủy dịch. Nước muối chỉ nên dùng khi có cắt dịch kính. Khi không cắt dịch kính, bơm nước muối sinh lý vào buồng dịch kính sẽ gây ra một quá trình tăng sinh dịch kính võng mạc nặng.

Healon là một dạng của axit hyaluronic, có đặc điểm là độ quánh thấp dễ sử dụng, trong suốt, nhưng do hoà tan trong nước nên phải “làm rỗng” nhãn cầu bằng hút hết nước, bơm không khí vào trước khi bơm Healon, nay cũng ít được dùng.

– Dùng dầu Silicon: do những biến chứng nặng nề với mắt nên đã có lúc bị cấm sử dụng ở Mỹ vào những năm 1970. Tuy nhiên gần đây nó lại được dùng lại như một phương tiện duy nhất để đối phó với những hình thái bong võng mạc có co kéo ào ạt của dịch kính võng mạc, bong võng mạc có rách khổng lồ, bong võng mạc do lỗ hoàng điểm.

– Bơm khí nở: Sulfurhexafluoride (SF6) hoặc khí C2F6 nở gấp 3 lần dung tích tiêm và tiêu 1/2 trong vòng 2 tuần. Perfluoro-propane (C3F8) nở gấp 4 lần, tiêu 1/2 trong vòng một tháng. Khí nở có sức căng bề mặt cao, đẩy võng mạc áp vào biểu mô sắc tố và làm cắt đứt vòng luẩn quẩn của bong võng  mạc và tăng sinh dịch kính võng mạc.

Cắt dịch kính: Được chỉ định khi:

– Dịch kính tổ chức hoá, cản quang.

– Dịch kính co kéo trên võng mạc.

– Có tăng sinh dịch kính võng mạc gây dính giữa các múi bong hoặc gây màng trước võng mạc.