Điều trị bệnh đau thắt ngực ổn định

Có 3 phương pháp điều trị: Thuốc, can thiệp động mạch vành, mổ làm cầu nối chủ vành. Thêm vào đó, cần phải điều chỉnh các yếu tố nguy cơ cho người bệnh.

A. Mục đích: Ngăn ngừa nguy cơ tử vong và biến chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống.

B. Lựa chọn phương pháp

1.Có 3 phương pháp điều trị: Thuốc, can thiệp ĐMV, mổ làm cầu nối chủ vành. Thêm vào đó, cần phải điều chỉnh các yếu tố nguy cơ cho người bệnh.

2.Việc chỉ định phụ thuộc vào tình trạng bệnh và nên bắt đầu cũng như duy trì bằng điều trị nội khoa.

Trong trường hợp điều trị nội khoa thất bại hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao trên các thăm dò thì cần có chỉ định chụp ĐMV và can thiệp kịp thời.

C.Điều trị nội khoa

1.Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu:

a.Aspirin: Làm giảm tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim tới 33% (SAPAT). Liều dùng từ 75 – 325 mg/ngày.

b.Nếu dị ứng hoặc dung nạp kém với Aspirin:

– Ticlopidine (Ticlid): viên 250mg, dùng 2 viên/ngày. Tác dụng phụ có thể gặp là hạ bạch cầu máu (3-5%),

hạ tiểu cầu. Cần phải theo dõi công thức máu khi dùng.

– Clopidogrel (Plavix): Viên 75mg, hiệu quả cao và ít tác dụng phụ hơn Ticlid, liều 75mg/ngày.

c.Trong trường hợp có chỉ định chụp ĐMV mà có can thiệp đặt stent thì cần dùng phối hợp giữa một trong hai loại thuốc này với Aspirin và dùng cho bệnh nhân ít nhất trước 2 ngày can thiệp. Sau can thiệp ĐMV thuốc này cùng Aspirin phải được dùng thêm ít nhất 1 tháng, sau đó có thể chỉ cần dùng Aspirin. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng dùng thêm Plavix kéo dài thêm 9 tháng càng cho lợi ích rõ rệt hơn.

d.Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa: Chỉ có dạng tiêm được chứng minh là cải thiện tốt tỷ lệ sống và ít biến chứng ở bệnh nhân được nong động mạch vành hoặc đặt Stent.

Hình 2-3. Cơ chế tác dụng của các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.

2.Điều chỉnh rối loạn Lipid máu: Được chứng minh là có khả năng phòng ngừa cả tiên phát lẫn thứ phát bệnh ĐMV.

a.Chỉ định:

– Bệnh nhân có rối loạn lipid máu mà có tiền sử đau thắt ngực hoặc NMCT.

– Bệnh nhân sau làm cầu nối ĐMV.

b.Các nhóm thuốc:

– Ức chế men HMG-CoA: Simvastatin (Zocor), Atorvastatin (Lipitor), Fluvastatin (Lescol)… là những thuốc được chứng minh là rất tốt trong ngăn ngừa bệnh động mạch vành. Thử nghiệm 4S với Simvastatin cho thấy giảm rõ rệt nguy cơ bệnh ĐMV ở bệnh nhân được dùng thuốc so với nhóm chứng.

– Dẫn xuất Fibrat: như Gemfibrozil (Lopid), Fenofibrat (Lipanthyl), Benzafibrat (Banzalip).

– Nicotinic acid (Niacin).

– Các loại Resins gắn acid mật: Colestipol, Cholestyramine.

3.Các dẫn xuất Nitrates:

a.Cơ chế:

– Làm giảm nhu cầu ôxy cơ tim do gây giãn mạch làm giảm tiền gánh và một phần hậu gánh của thất trái.

– Có thể làm tăng dòng máu của ĐMV do làm giảm áp lực cuối tâm trương của thất trái và làm giãn ĐMV.

– Ngoài ra còn có một phần tác dụng ức chế ngưng kết tiểu cầu.

b.Lựa chọn thuốc: (Bảng 2-4).

c.Tác dụng phụ:

– Đau đầu: Do giãn mạch não, có thể giảm bớt liều khi có triệu chứng này.

– Có thể gặp bừng mặt, chóng mặt, hạ HA.

– Cẩn thận khi uống với các thuốc giãn mạch khác. Chống chỉ định dùng cùng với Sildenafil (Viagra).

– Chú ý là thường có sự quen thuốc khi dùng Nitrates liên tục kéo dài, do đó cần dùng ngắt quãng (không nên dùng liên tục).

Bảng 2-4. Các loại Nitrates.

4.Các thuốc chẹn b giao cảm:

a.Cơ chế:

– Chẹn b1 giao cảm do đó làm giảm nhịp tim, giảm sức co cơ tim và làm giảm nhu cầu ôxy cơ tim. Nó cũng làm giảm sức căng lên thành thất trái nên làm dòng máu từ thượng tâm mạc tưới đến nội tâm mạc nhiều hơn.

– Riêng các thuốc có chẹn b2 giao cảm có thể gây co mạch vành, nên không dùng ở bệnh nhân có co thắt ĐMV.

– Thuốc chẹn b giao cảm được sử dụng như thuốc hàng đầu trong điều trị suy vành (nếu không có chống chỉ định). Nó đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định.

b.Chống chỉ định:

– Bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn

– Nhịp chậm, các bloc nhĩ-thất.

– Suy tim nặng.

– Bệnh mạch máu ngoại vi.

– Đái tháo đường, rối loạn mỡ máu là những chống chỉ định tương đối.

c.Các loại thuốc:

– Chọn lọc b1.

+ Metoprolol (Betaloc): 50 – 200 mg/ ngày.

+ Atenolol (Tenormin): 25 – 200 mg/ngày.

+ Acebutolol (Sectral): 200 – 600 mg

+ Betaxolol: 20 – 40 mg/ngày

– Không chọn lọc (chẹn cả b1 và b2)

+ Propranolol (Inderal): 40 – 320 mg/ ngày

+ Nadolol, Timolol, Pindolol

– Chẹn cả b và a: Labetalol, Carvedilol

5.Các thuốc chẹn dòng canxi:

a.Cơ chế: Chẹn dòng canxi vào các tế bào cơ trơn mạch máu, và vào tế bào cơ tim nên làm giãn mạch, và có thể giảm sức co bóp cơ tim.

b.Các nhóm thuốc:

– Dihydropyridines: (Nifedipin, Amlordipine, Felodipine, Isradipine); ít tác dụng lên ĐMV. Nifedipin và Amlordipine có thể dùng trong một số trường hợp, đặc biệt khi có THA và có yếu tố co thắt kèmtheo.

– Benzothiazepines: Diltiazem (Tildiem) 30-90 mg x 3 lần/ngày. Không dùng ở bệnh nhân có giảm chức năng co bóp thất trái, nhịp chậm.

– Phenylalkylamine: Verapamil (Isoptine): 120 – 240 mg x 2 lần/ngày. Có thể làm giảm chức năng co bóp thất trái và làm chậm nhịp tim. Không dùng thuốc này ở bệnh nhân suy tim.

c.Tác dụng phụ:

– Hạ huyết áp, bừng mặt, chóng mặt, đau đầu…

– Gây giảm sức co bóp cơ tim, nhịp chậm, nên thuốc được coi là chống chỉ định ở bệnh nhân có suy tim hoặc nhịp chậm.

6.Ức chế men chuyển: Chỉ nên dùng ở những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định sau NMCT có rối loạn chức năng thất trái hoặc bệnh nhân có THA kèm theo. Nên khởi đầu bằng liều thấp để tránh tụt huyết áp và suy thận.

7.Điều trị Hormon thay thế:

a.Ở phụ nữ mạn kinh có sự giảm Estrogen do đó có thể rối loạn Lipi  máu làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành và THA. Có nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của điều trị thay thế hormon ở những bệnh nhân nữ mãn kinh làm giảm nguy cơ mắc bệnh THA hoặc ĐMV.

b.Hiện nay thường dùng là Estrogen, liều 0,625 mg /ngày, uống trong 25 ngày liên tục, nghỉ 5 ngày.

8.Các thuốc chống gốc ôxy tự do: Vitamin E 400 – 800 đơn vị/ngày có thể làm giảm một số biến cố bệnh tim mạch. Tuy nhiên các nghiên cứu còn chưa thống nhất về lợi ích thực sự của nó trong bệnh ĐMV.

D.Điều trị can thiệp động mạch vành

(Nong ĐMV bằng bóng, đặt Stent hoặc dùng các thiết bị khác).

1.So sánh với dùng thuốc điều trị: làm giảm triệu chứng và giảm tỷ lệ tử vong đáng kể (các thử nghiệm ACME, MASS, RITA – 2). So sánh với phẫu thuật làm cầu nối: Nếu ở những bệnh nhân có bệnh tổn thương 1 động mạch vành, lợi ích vượt trội của can thiệp ĐMV không cần phải bàn cãi. Tuy nhiên ở những bệnh nhân bị tổn thương nhiều động mạch vành, trước đây thường chỉ định cho phẫu thuật, nhưng nay một số nghiên cứu cho thấy kết quả cũng tương tự như mổ làm cầu nối (Thử nghiệm BARI).

Riêng ở những bệnh nhân có kèm theo tiểu đường thì mổ làm cầu nối ĐMV tỏ ra ưu thế hơn.

2.Chỉ định: (Xem các chỉ định chụp động mạch vành). Ngoài ra, khi chụp ĐMV thấy tổn thương khu trú, không phải ở thân chung, không phải bệnh cả 3 ĐMV, chức năng thất trái còn tốt… thì nên ưu tiên cho can thiệp ĐMV.

3.Các phương pháp trong điều trị can thiệp động mạch vành bao gồm: nong động mạch vành bằng bóng, đặt Stent trong ĐMV, bào gọt mảng xơ vữa có định hướng (Directional Coronary Angioplasty), khoan mảng xơ vữa (Rotablator)… Sự lựa chọn các phương pháp này tùy thuộc vào tổn thương khi chụp ĐMV, trình độ, kinh nghiệm thầy thuốc cũng như khả năng trang thiết bị. Hiện nay, với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật cho ra đời những dụng cụ tiên tiến và việc dùng các thuốc mới (ví dụ thuốc ức chế thụ thể IIb/IIIa) phối hợp với can thiệp ĐMV đã cho tỷ lệ thành công của can thiệp rất cao với rất ít biến chứng.

4.Một vấn đề cực kỳ quan trọng là khi can thiệp ĐMV phải dùng phối hợp các thuốc điều trị nội khoa tốt, trong đó vai trò của các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu là rất quan trọng để ngăn ngừa biến chứng tắc mạch vành cấp. Nếu có đặt Stent thì nên dùng phối hợp Aspirin với Ticlopidin (hoặc Clopidogrel) trước ít nhất 2 ngày, sau đó kéo dài thêm Clopidogrel (Plavix) hoặc Ticlopidine (Ticlid) khoảng 2 – 4 tuần thì dừng, chỉ còn Aspirin là kéo dài mãi. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng dùng phối hợp Plavix và Aspirin kéo dài thêm 9 tháng càng cho lợi ích rõ rệt hơn.Trong lúc can thiệp thì cần dùng Heparin, nếu kết quả can thiệp tốt, không cần dùng tiếp Heparin. Các thuốc mới ức chế thụ thể GP IIb/IIIa nếu được dùng phối hợp sẽ cho kết quả cao hơn và ít biến chứng. Tuy nhiên giá các loại thuốc này khá đắt.

5.Vấn đề tái hẹp (restenosis) sau khi can thiệp cũng rất nan giải. Mặc dù Stent đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp nếu so với chỉ nong động mạch vành đơn thuần, nhưng tỷ lệ tái hẹp sau 6 tháng vẫn khá cao (10-20%). Người ta đang thử nghiệm nhiều biện pháp mới ngăn ngừa tái hẹp cho kết quả khả quan như dùng phóng xạ tại chỗ (Brachial Therapy) hoặc kỹ thuật gen. Gần đây các thử nghiệm với các loại stent có phủ thuốc kháng phân bào có nhiều kết quả khả quan trong việc chống tái hẹp. Cho tới nay, hầu như chưa có loại thuốc uống nào có thể ngăn tái hẹp tốt.

E.Mổ làm cầu nối chủ – vành

1.Chỉ định: Bệnh nhiều động mạch vành bị hẹp (vd. Tổn thương 3 ĐMV), tổn thương thân chung, tổn thương phức tạp không phù hợp cho can thiệp mà đoạn xa còn tốt…

2.So sánh với điều trị nội khoa: Làm giảm triệu chứng và cải thiện tỷ lệ tử vong đáng kể (Nghiên cứu CASS, ECSS, VACS). So với can thiệp ĐMV: Cho kết quả tương tự với bệnh tổn thương không nhiều ĐMV, với bệnh nhiều ĐMV thì có vẻ có lợi ích hơn, nhưng trong bệnh ĐMV kèm theo tiểu đường thì phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành tỏ ra có lợi hơn.

3.Kỹ thuật mổ làm cầu nối động mạch vành hiện nay đã có nhiều tiến bộ như việc dùng các đoạn động mạch quay, động mạch vú trong làm giảm nguy cơ tắc cầu nối sau mổ so với dùng tĩnh mạch hiển theo cách truyền thống. Hơn thế nữa, những kỹ thuật ít xâm lấn như mổ với tim vẫn đập (không phải dùng tim phổi máy) đang hứa hẹn những kết quả tốt đẹp.

F.Điều chỉnh lối sống

1.Tập thể dục, vận động thể lực đều đặn.

2.Điều chỉnh chế độ ăn cho hợp lý.

3.Bỏ thuốc lá, phải thật cương quyết.

4.Các yếu tố tâm lý: Tránh căng thẳng thần kinh…

G.Một số phương pháp mới

1.Tái tạo mạch xuyên cơ tim bằng LASER (Directional Myocardial Laser Revascularization):

a.Dùng tia Laser khoan nhiều lỗ nhỏ trực tiếp vào các vùng cơ tim từ trong lớp nội tâm mạc cho đến dưới thượng tâm mạc. Cơ chế là tạo ra các vi mạch nhỏ để máu từ buồng tim có thể nuôi trực tiếp được cơ tim và sau một thời gian sẽ xuất hiện hệ thống vi tuần hoàn mới để tưới máu cho cơ tim.

b.Có thể thực hiện kỹ thuật này khi mổ tim hoặc qua đường ống thông tim.

c.Kỹ thuật này được chỉ định khi việc lựa chon các phương pháp điều trị khác gặp bế tắc (ví dụ bệnh nhiều ĐMV mà tổn thương phức tạp không can thiệp được và đoạn xa không phù hợp cho làm cầu nối).

2.Gene liệu pháp: vẫn còn trong giai đoạn nghiên cứu với hy vọng  ùng gene để biến đổi cải tạo hệ tuần hoàn vành bằng các hệ tuần hoàn bàng hệ tân tạo.

Gs.Ts NGUYỄN LÂN VIỆT – BV Bạch Mai (Thực hành bệnh tim mạch)