Categories: Cấp cứu

Dị ứng thuốc: biểu hiện, nguyên nhân, xử trí cấp cứu

Dị ứng thuốc là tình trạng phản ứng quá mức có hại cho cơ thể người bệnh, khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc, do đã có giai đoạn mẫn cảm.

Dị ứng thuốc không phụ thuộc vào liều lượng, có tính mẫn cảm chéo, hay xảy ra trên người bệnh có cơ địa dị ứng. Thể hiện bằng một số hội chứng, triệu chứng lâm sàng nhất định và thường có biểu hiện ở da. Nếu dùng lại thuốc đó hoặc những thuốc cùng họ thì phản ứng dị ứng lại xảy ra và có thể nặng hơn.

Tình hình dịch tễ dị ứng thuốc

Năm 1958, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) nghiên cứu tình hình dị ứng penicillin trên một số lượng lớn người bệnh dùng thuốc này (625 nghìn người) cho thấy tỷ lệ tử vong do sốc phản vệ là 1/70 nghìn. Năm 1966 cũng theo Tổ chức này cho biết tỷ lệ sốc phản vệ do thuốc ở châu Mỹ là 10%, ở châu Âu là 1%.

Ở Liên Xô (cũ) trong 10 năm (1970-1980) đã xảy ra 12.238 tai biến do dùng thuốc, trong đó dị ứng do kháng sinh 9.400 trường hợp (71,05%) và tỷ lệ tử vong do kháng sinh hàng năm là 2/1 triệu dân.

Busse W.W cho biết bệnh nhân điều trị nội trú ở Thụy Sĩ, có tỷ lệ dị ứng do thuốc là 17%.

Theo Escolane F và cộng sự, tỷ lệ dị ứng thuốc ở Anh là 5% các trường hợp đến khám và điều trị tại bệnh viện là 10-20%, nguyên nhân gây tử vong do thuốc là 0,1% ở khoa nội và 0,01% ở khoa ngoại.

Charpin J. (1991) cho biết trong một nghiên cứu ở một số bệnh viện của Pháp, dị ứng do thuốc chiếm 14,7% các trường hợp vào viện điều trị nội trú.

Với Đề tài Độc lập cấp Nhà nước (2000 – 2003) của Bộ môn Dị ứng Trường Đại học Y Hà Nội, kết quả cho thấy: tỷ lệ dị ứng thuốc chung của cả nước là 7,84%; trong đó, dị ứng thuốc ở nhân viên y tế bệnh viện là 16,82%, ở cộng đồng dân cư là 4,24%; phường-xã: 4,54%; trong các nhà máy, xí nghiệp: 6,81%. Nhóm kháng sinh gây dị ứng chiếm 53,79% các loại thuốc.

Phân loại dị ứng thuốc

Có rất nhiều cách phân loại dị ứng thuốc, tuy nhiên trên lâm sàng người ta chia ra phản ứng quá mẫn tức thì và phản ứng quá mẫn muộn. Các phản ứng quá mẫn tức thì xảy ra trong vòng 1 giờ sau lần cuối cùng dùng thuốc. Các phản ứng quá mẫn muộn xảy ra nhiều giờ sau lần dùng thuốc cuối cùng.

Những biểu hiện lâm sàng dị ứng thuốc

Vị trí và Biểu hiện lâm sàng

Toàn thân: Sốc phản vệ, hạ huyết áp, sốt, viêm mạch, sưng hạch, bệnh huyết thanh.

Da: Mày đay, phù Quincke, sẩn ngứa, viêm da tiếp xúc, mẫn cảm ánh sáng, đỏ da toàn thân, hồng ban nhiễm sắc cố định, hội chứng Stevens-Johnson, hội chứng Lyell.

Phổi: Khó thở, viêm phế nang.

Gan: Viêm gan, tổn thương tế bào gan.

Tim: Viêm cơ tim.

Thận: Viêm cầu thận, hội chứng thận hư.

Máu: Ban xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết, giảm bạch cầu hạt.

Một số hội chứng lâm sàng dị ứng thuốc

Mày đay

mày đay là biểu hiện hay gặp và thường là biểu hiện ban đầu của các trường hợp dị ứng thuốc khác.

Phù Quincke:

Xuất hiện nhanh sau khi dùng thuốc vài phút, vài giờ hoặc hàng ngày. Biểu hiện trong da và tổ chức dưới da của người bệnh có từng đám sưng nề, đường kính từ 2 – 10cm, thường xuất hiện ở những vùng da có tổ chức lỏng lẻo: môi, cổ, quanh mắt, bụng, bộ phận sinh dục, thanh quản, ruột, dạ dày, não, tử cung …

Sốc phản vệ:

Bệnh cảnh lâm sàng của sốc phản vệ khá đa dạng, thường xảy ra sau khi dùng thuốc từ vài giây đến 20-30 phút, khởi đầu bằng cảm giác lạ thường (bồn chồn, hoảng hốt, sợ chết…). Sau đó là sự xuất hiện nhanh các triệu chứng ở một hoặc nhiều cơ quan như tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, da….với những biểu hiện như ngứa ran khắp người, đau quặn bụng, ỉa đái không tự chủ, mạch nhanh, nhỏ, huyết áp tụt, hoặc không đo được, khó thở. Thể tối cấp người bệnh hôn mê, nghẹt thở, rối loạn tim mạch, ngừng tim và tử vong sau ít phút.

Chứng mất bạch cầu hạt:

Bệnh cảnh lâm sàng điển hình: sốt cao đột ngột, sức khoẻ giảm sút nhanh, loét hoại tử niêm mạc mắt, miệng, họng, cơ quan sinh dục; viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết, dễ dẫn tới tử vong.

Bệnh huyết thanh:

Do tiêm huyết thanh hoặc các protein dị thể, xuất hiện từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 14 sau khi dùng thuốc, bệnh nhân mệt mỏi chán ăn, mất ngủ, buồn nôn, đau khớp, sưng nhiều hạch, sốt cao 38 – 390, gan to hơn bình thường, có thể có mày đay khắp người.

Viêm da dị ứng tiếp xúc:

Viêm da dị ứng tiếp xúc thường xảy ra sau ít giờtiếp xúc với thuốc, người bệnh thấy ngứa dữ dội, nổi ban đỏ, mụn nước, phù nề các vùng da hở, vùng tiếp xúc với thuốc.

Đỏ da toàn thân:

Đỏ da toàn thân là tình trạng đỏ da diện rộng hoặc toàn thân như tôm luộc, gồm 2 giai đoạn: đỏ da và bong vảy trắng.

Phát ban mụn mủ cấp toàn thân (AGEP):

Phát ban mụn mủ cấp toàn thân là bệnh dị ứng chủ yếu biểu hiện ở ngoài da hầu hết do dị ứng thuốc (95%), ngoài ra có thể do nhiễm trùng, đôi khi không rõ nguyên nhân.

Phát ban do thuốc với tăng bạch cầu ái toan và hệ thống triệu chứng hoặc hội chứng mẫn cảm do thuốc (DRESS hoặc DIHS):

Bộ ba triệu chứng: sốt, ban đỏ và tổn thương nội tạng; tỷ lệ tử vong cao, bệnh thường xuất hiện sau 1 đến 8 tuần sau khi tiếp xúc với thuốc có các triệu chứng: mệt mỏi, sốt cao 39 – 40⁰C, viêm họng, tổn thương hạch, viêm gan, viêm thận và viêm phổi. Đặc biệt 30% bệnh nhân tăng eosinophil.

Hồng ban nút:

Thường xuất hiện sau 2 – 3 ngày dùng thuốc, với biểu hiện: sốt cao, đau mỏi toàn thân, xuất hiện nhiều nút to nhỏ nổi lên mặt da, nhẵn đỏ, ấn đau, vị trí ở giữa trung bì và hạ bì, tập trung nhiều ở mặt duỗi các chi, đôi khi xuất hiện trên thân mình và ở mặt, lui dần sau một vài tuần, chuyển màu giống ban xuất huyết.

Hồng ban nhiễm sắc cố định:

bệnh xuất hiện vài giờ hoặc vài ngày sau khi dùng thuốc. Người bệnh sốt nhẹ, mệt mỏi, trên da xuất hiện nhiều ban màu sẫm, các ban này ở tứ chi, thân mình, môi và sẽ xuất hiện ở chính vị trí đó nếu những lần sau lại dùng thuốc như vậy.

Hồng ban đa dạng:

hồng ban đa dạng là hội chứng có ban đỏ, sẩn, mụn nước, bọng nước, thường có ban hình bia bắn, tiến triển cấp tính toàn thân.

Hội chứng Stevens – Johnson (Stevens -Johnson syndrome: S.J.S):

Đặc trưng của hội chứng này là loét các hốc tự nhiên (trên 2 hốc, hay gặp ở mắt và miệng) và có nhiều dạng tổn thương da: bọng nước, diện tích da tổn thương < 10% diện tích da cơ thể, có thể kèm theo tổn thương gan thận, thể nặng có thể gây tử vong.

Hội chứng Lyell (HC hoại tử tiêu thượng bì nhiễm độc – Toxic Epidermal Necrolysis: T.E.N): là tình trạng nhiễm độc hoại tử da nghiêm trọng nhất đặc trưng bởi dấu hiệu nikolski dương tính (dễ tuột da), tỷ lệ tử vong cao. Bệnh nhân quá mệt mỏi, sốt cao, trên da xuất hiện các mảng đỏ, hoặc chấm xuất huyết, sau đó lớp thượng bì tách khỏi da, khẽ động tới là trợt ra từng mảng (dấu hiệu Nikolski dương tính). Diện tích da tổn thương > 30% diện tích da cơ thể, có thể viêm gan, thận, tình trạng người bệnh thường rất nặng, nhanh dẫn tới tử vong.

Chẩn đoán khi bị dị ứng thuốc

1) Có quá trình dùng thuốc.

2) Dị ứng thuốc xảy ra sau dùng thuốc.

3) Có các triệu chứng, hội chứng của dị ứng thuốc( dấu hiệu có ngứa).

4) Tiền sử dị ứng (tiền sử dị ứng hoặc dị ứng thuốc cá nhân hoặc gia đình).

5) Xét nghiệm: tuỳ theo loại hình dị ứng có XN đặc hiệu.

-Định lượng histamin, triptase trong huyết thanh.

– RAST.

– Phản ứng kích hoạt bạch cầu ưa base.

– Phản ứng kích hoạt bạch lympho bào.

-Test chuyển dạng lympho bào.

Điều trị dị ứng thuốc

Một số thể lâm sàng dị ứng thuốc: mày đay, phù Quincke, bệnh huyết thanh, đỏ da toàn thân, các loại hồng ban…). Hai loại thuốc chính điều trị các hội chứng này.

Glucocorticoid (methyl prednisolon, depersolon, medrol, celestone, dexamethason, prednisolon…). Liều dùng phụ thuộc vào thể lâm sàng và loại thuốc glucocorticoid.

+ Thể nhẹ, ví dụ: medxa 16mg, uống 2 viên/ngày × 3 – 5 ngày

+ Thể nặng, ví dụ: methyl prednisolon 40mg x 2 lọ × 3 ngày, TM. Sau đó dùng thuốc viên: methyl prednisolon 16mg, uống 2 viên/ngày × 3 – 5 ngày

Kháng sinh histamin H1: (hexofenadine (telfast), cetirizin (Cezil, Zyrtec), loratadin (Clarityne), chlopheniramin, phenergan…

+ Thể nhẹ, ví dụ: telfast 180 mg, uống 1 viên/ ngày × 3 – 5 ngày.

+ Nặng: dimedrol 10mg 1 – 2 ống, TB × 3 – 5 ngày. Sau đó dùng thuốc viên: loratadin (Clarityne), cetirizin (Cezil, Zyrtec) 10 mg, uống 1 viên/ngày × 3 – 5 ngày.

Hội chứng stevens – Johnson và Lyell: coi như điều trị 2 bệnh trên một người bệnh

Như điều trị bỏng:

– Bồi phụ nước, điện giải: dung dịch glucose 5% 500ml – 2000 ml/ngày, hoặc dung dịch NaCL 0,9%: truyền tĩnh mạch 3 – 5 ngày có thể dựa vào tiến triển lâm sàng và lượng nước tiểu để điều chỉnh lượng dịch truyền. Dựa vào điện giải đồ để bồi phụ các chất điện giải.

-Chống nhiễm trùng:

+ Tại chỗ: thay vải trải giường hàng ngày. Vệ sinh các hốc tự nhiên thường xuyên. Bôi dung dịch Castellani vào những vùng da bị loét trợt. Glycerin borat: bôi môi. Chỉ tra hydrocortison vào mắt nếu không loét giác mạc, thông thường hay tra dung dịch CB2 ngày 2 – 4 lần.

+ Toàn thân: thông thường hay dùng kháng sinh họ macrolid (ít gây dị ứng).

– Dinh dưỡng: nếu chưa loét trợt đường tiêu hoá, cần cho ăn súp đủ số lượng và chất lượng (giàu protein). Nếu có loét trợt đường tiêu hoá: cung cấp năng lượng qua dịch truyền. Cần thiết có thể truyền đạm , mỡ cho người bệnh.

Điều trị dị ứng thuốc:

-Glucocorticoid : methyl prednisolon (Solu medrol 40 mg) hoặc depersolon 30 mg × 2 – 4 ống/ngày. Tiêm tĩnh mạch 3-5 ngày đầu, sau đó giảm liều dần, cuối cùng duy trì bằng thuốc uống. Nếu rất nặng có tổn thương não, tim mạch… có thể dùng GC theo phương pháp Pulse therapy (bolus): methyl prednisolon 500 – 1000mg: pha dịch truyền NaCl 0,9% hoặc glucose 5% 250ml × 3 ngày, sau đó giảm liều (uống)

-Kháng histamin H1: dimedrol 10mg × 2 – 4 ống/ngày. Tiêm bắp 3 – 5 ngày đầu, sau đó có thể dùng thuốc uống.

Những biện pháp hạn chế dị ứng thuốc

Với người bệnh

– Không tự điều trị, chỉ dùng thuốc theo đơn của thầy thuốc.

– Không dùng thuốc theo mách bảo của người khác, không dùng đơn thuốc của người khác hoặc đưa đơn thuốc của mình cho người khác sử dụng.

– Không dùng thuốc mất nhãn, chuyển màu, có vật lạ, kết tủa trong ống thuốc, quá thời hạn sử dụng…

– Tránh mua thuốc ở những nơi không đáng tin cậy.

– Phải đọc kỹ tờ hướng dẫn sử dụng trước khi dùng thuốc, phải giữ cẩn thận tờ hướng dẫn sử dụng vì có khi phải đọc lại nhiều lần.

– Để thuốc xa tầm tay, tầm nhìn của trẻ em và người quá cao tuổi.

– Thận trọng khi đang có thai, thời kỳ cho con bú và trạng thái bệnh lý khác trong người và thông báo những vấn đề này cho thầy thuốc trước khi kê đơn.

– Khi có những dấu hiệu bất thường sau khi dùng thuốc: sốt, mệt mỏi khác thường, choáng váng, chóng mặt, buồn nôn, ngứa nổi mẩn trên da… cần đến ngay thầy thuốc, bệnh viện hoặc các cơ sở y tế gần nhất để được khám, điều trị.

– Cần mang theo thẻ theo dõi dị ứng thuốc hoặc nếu có thể đeo vòng cảnh báo dị ứng thuốc.

Với thầy thuốc và dược sĩ

– Chỉ dùng thuốc cho người bệnh khi cần thiết.

– Dùng thuốc đúng người, đúng bệnh.

– Cân nhắc trước khi cho một loại thuốc có nguy cơ cao gây ra những tác dụng không mong muốn.

– Không điều trị bao vây.

– Có kiến thức về an toàn thuốc và có hiểu biết về những tai biến do thuốc.

– Phải khai thác tiền sử dị ứng trước khi kê đơn.

– Hướng dẫn chu đáo người bệnh nhận biết tai biến do thuốc, cách dùng thuốc và bảo quản thuốc mỗi khi kê đơn hoặc cấp phát thuốc.

Với người quản lý

– Giáo dục cho người dân sử dụng thuốc an toàn hợp lý.

– Quản lý tốt các nguồn xuất, nhập khẩu thuốc.