Đau lưng: chẩn đoán và xử trí

Đau thắt lưng là một triệu chứng thể hiện bằng hiện tượng đau ở vùng được giới hạn từ ngang đốt sống thắt lưng ở phía trên và ngang đĩa đệm đốt sống thắt lưng 5 và cùng 1 ở phía dưới; bao gồm đa, tổ chức dưới da, cơ, xương và các bộ phận ở sâu. Đau có thể kèm theo biến dạng, hạn chế vận động hoặc không. Đau vùng thắt lưng do rất nhiều nguyên nhân gây nên đòi hỏi phải khám tỷ mỉ, toàn diện giúp xác định nguyên nhân để điều trị hiệu quả.

Đau vùng lưng và thắt lưng rất hay gặp trong đời sống hàng ngày, trong điều tra tình hình bệnh tật đau thắt lưng chiếm 12% trong nhân dân, chiếm 17% những người trên 60 tuổi (Phạm Khuê, 1979); 6% tổng số các bệnh xương khớp (Khoa Cơ Xương khớp Bệnh viện Bạch Mai 1988); 80% dân số có thể có triệu chứng đau lưng ít hoặc nhiều (theo David B.Hellman), gặp cả nam và nữ, các lứa tuổi, nhất là  độ tuổi lao động, ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Biểu hiện tại chỗ

Triệu chúng cơ năng

– Triệu chứng đau:

+ Vị trí: có giá trị giúp cho định hướng chẩn đoán, có thể đau một điểm hay một vùng.

+  Tính chất: đau âm  ỉ hay  đau nhức,  đau mỏi,  đau từng cơn,  đau ngày hay đêm, lúc vận động hay nghỉ ngơi.

+ Hướng lan: lan ra trước, lên trên, cẳng chân….

+ Điều kiện xuất hiện: đột ngột sau lao động hoặc thay đổi thời tiết,

– Các dấu hiệu kèm theo:

+ Dị cảm, cảm giác kiến bò, tê bì.

+ Giảm cơ lực.

+ Hạn chế vận động cột sống.

+ Rối loạn cơ tròn: khi có tổn thương ở vùng đuôi ngựa

+  Các tổn thương khác tuỳ thuộc nguyên nhân gây  đau vùng thắt lưng: đau vùng thượng vị kèm ợ chua (tổn thương ở dạ dày tá tràng); đái buốt, đái đục (tiết niệu)…

Triệu chứng thực thể

– Sự thay đổi hình thái cột sống: mất đường cong sinh lý trở nên thẳng  đờ, gù vẹo, quá ưỡn ra trước.

– Quan sát phần da, tổ chức dưới da và cơ vùng thắt lưng: có lỗ rò, sưng đỏ sẹo, khối u, tình trạng cơ cạnh vùng cột sống (teo hoặc lồi ra)

– Khám các động tác vận động: cúi ngửa, nghiêng, quay xem hạn chế ở mức độ nào.

Biểu hiện liên quan

– Khám các đoạn cột sống khác: lưng cổ, cùng cụt và khớp cùng chậu

– Khám thần kinh: chú ý các dây thần kinh có xuất phát ở vùng thắt lưng như dây thần kinh tọa, dây đùi bì…

– Khám các bộ phận trong  ổ bụng, chú ý bộ máy tiêu hóa, thận, sinh dục nữ, động mạch chủ bụng.

– Khám toàn thân và các bộ phận khác…

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Chẩn đoán ảnh ảnh

Các phương pháp chụp

Chụp thông thường với 3 tư thế thẳng, nghiêng, chếch.

Chụp cắt lớp vi tính có thể cho thấy những tổn thương rất sớm của xương, phần mềm quanh cột sống.

Chụp cản quang để phát hiện các tổn thương ra đệm, màng não tuỷ, đuôi ngựa và tuỷ. Có thể chụp bao rễ thần kinh, chụp ngoài màng cứng, chụp đĩa đệm.

Có thể thấy một số hình ảnh bất thường như

– Những thay đổi về hình thái cột sống thắt lưng: mất đường cong sinh lý các dấu hiệu của thoái hóa (mọc gai xương, xơ đặc xương), dấu hiệu của viêm cột sống do lao (đốt sống hình chêm, nham nhở, hình áp xe lạnh), thay đổi hình thái ma đệm (xẹp, dính, phá huỷ), hình ảnh cầu xương, viêm khớp cùng chậu….

– Những dị dạng cột sống: gai đôi, cùng hóa thắt lưng…

– Những thay đổi về độ thấu quang của xương: mất vôi, hình hốc và khuyết (do loãng xương, nội tiết, di căn ung thư); đặc xương (ung thư di căn…)

– Thoát vị đĩa đệm

– Thay đổi phần mềm quanh khớp như áp xe lạnh (lao cột sống)

Các xét nghiệm khác

Tuỳ theo hướng chẩn đoán nguyên nhân mà làm các xét nghiệm cho phù hợp

– Các xét nghiệm về viêm: công thức máu, tốc độ máu lắng, sợi huyết.

– Các xét nghiệm về tế bào vi khuẩn: lao.

– Huyết tuỷ đồ, dịch não tuỷ, phản ứng Waaler Ro se, calci máu, nước tiểu…

NGUYÊN NHÂN ĐAU THẮT LƯNG

Các bệnh nội tạng

Một số bệnh nội tạng trong ổ bụng hoặc tiểu khung có thể đau ở vùng thắt lưng, hoặc đau từ phía trước lan ra sau lưng

Đặc điểm chung

Đau cả một vùng không xác định được vị trí rõ rệt, đau ở hai bên hoặc một bên của cột sống. Khám không thấy thay đổi hình thái cột sống, vận động bình thường. Có các triệu chứng của bệnh nội tạng.

Những bệnh nội tạng có thể gây đau vùng thắt lưng

– Tiêu hóa:

+  Loét dạ dày tá tràng, ung thư dạ dày: cần hỏi tiền sử, ợ chưa, ợ hơi, nôn, xuất huyết…. kết hợp soi dạ dày, chụp X quang để xác định.

+  Bệnh tụy tạng: sỏi tụy, viêm tụy cấp và mạn có thể  đau vùng thắt lưng, amylase máu tăng…

+ Gan mật: viêm gan mạn, sỏi gan, bệnh túi mật, đường mật.

– Thận tiết niệu: đau thành cơn vùng thắt lưng, kèm theo có đái buốt, đái dắt, đái máu…  có thể do sỏi tiết niệu, lao thận, viêm thận bể thận…

– Sinh dục: đau bụng kinh, u xơ tử cung, bệnh tuyến tiền liệt..

Nguyên nhân do viêm, u, chấn thương, loạn sản….

Thường để chẩn đoán vì dấu hiệu tại chỗ, toàn thân, điều kiện phát sinh và các dấu hiệu X quang.

Chấn thương

Viêm đốt sống

– Viêm do vi khuẩn: viêm do lao (bệnh Pott) hay gặp, đoạn thắt lưng và lưng bị tổn thương nhiều nhất so với các đoạn khác, đau cố  định ngày càng tăng, dấu hiệu nhiễm lao, hình ảnh X quang thấy hình chêm, hình áp xe lạnh, huỷ xương và đĩa đệm.

Viêm do các vi khuẩn khác: tụ cầu, thương hàn, phế cầu… chẩn  đoán dựa vào điều kiện phát bệnh (mụn nhọt, viêm cơ…), kèm theo có tình trạng nhiễm khuẩn, xét nghiệm, X quang.

– Viêm do bệnh khớp:

Viêm cột sống dính khớp thường  đau  ở vùng thắt lưng phối hợp viêm khớp háng và khớp gối, hình ảnh X quang có viêm khớp cùng chậu, hình cầu xương cạnh cột sống.

Biểu hiện viêm cột sống trong một số bệnh khớp như viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp phản ứng thiếu niên….

Nguyên nhân do u (ung thư di căn, u lành)

– Ung thư di căn: ung thư các tạng khác di căn đến, hình ảnh X quang thường thấy khuyết xương gọn hoặc xẹp đốt sống

– Các khối u lành tính của xương, màng não tuỷ

– Các bệnh loạn sản, rối loạn chuyển hóa: viêm xương sụn (có thoát vị đĩa đệm vào thân đốt sống).

– Các bệnh máu gây tổn thương xương: bệnh lơxêmi, thiếu máu tan máu, đa u tuỷ xương…

Các nguyên nhân do thay đổi cấu trúc của đốt sống và đĩa đệm

Thoái hóa

Thoái hóa vùng cột sống thắt lưng xuất hiện sớm hơn các  đoạn khác của cột sống, là nguyên nhân thường gặp của đau vùng thắt lưng.

– Hư khớp đốt sống: biểu hiện có mọc gai xương cạnh thân đốt, hình đặc xương ở mâm sụn, gặp nhiều  ở người trên 40 tuổi, phần lớn không có biểu hiện lâm sàng.

– Hư đĩa đệm cột sống: là nguyên nhân quan trọng của đau thắt lưng các loại. Có nhiều mức độ khác nhau:

+ Mức độ sớm khi đĩa đệm có khả năng căng phồng nhiều, gây những cơn đau thắt lưng cấp sau những động tác mạnh đột ngột và trái tư thế.

+  Mức  độ trung bình gây  đau thắt lưng mạn tính, trên phim X quang thấy chiều cao đĩa đệm giảm và chụp cản quang địa đệm thấy biến dạng và nứt.

+ Mức độ nặng: xuất hiện rồi hoặc thoát vị đĩa đệm vào cột sống. Có dấu hiệu đau thắt lưng hông, co cứng cơ cạnh cột sống, đau thần kinh tọa, teo cơ và loạn cảm chi dưới.

Tình trạng mất vôi của đốt sống

– Loãng xương (khi xương mất trên 30% trọng lượng, do loãng xương có tình trạng xẹp  đốt sống gay  đau): loãng xương người già (loãng xương nguyên phát), loãng xương thứ phát sau các bệnh nội tiết (bệnh Cushing, bệnh u tuyến cận giáp,  đái tháo  đường), đo lạm dụng thuốc (steroid),  đo nằm lâu, do mất trọng lực kéo dài (du hành vũ trụ).

– Mất chất vôi rải rác tạo nên các ổ, hốc, khuyết (bệnh Kahler, di căn ung thư)…

Cột sống đặc xương

Do ngộ  độc nuorose, ung thư xương thể tạo xương. Trên phim X quang thấy một hoặc nhiều đất cản quang hơn bình thường.

Các di dạng bấm sinh hay thứ phát vùng thắt lưng

Chứng gai đôi, cùng hóa thắt lưng 5, thoái hóa thắt lưng cùng, trượt đốt sống ra trước…

Hầu hết không có dấu hiệu lâm sàng, hoặc đau ít.

Các nguyên nhân khác

Đau do tư thế nghề nghiệp: một số nghề nghiệp, tư thế có thể gây đau thắt lưng (công nhân bốc vác, nghệ sĩ xiếc, lực sĩ cử tạ..)

Đau do tâm thần.

Đau trong hội chứng thấp khớp cận ung thư; một số ung thư nội tạng có biểu hiện đau xương dài, cột sống và khớp, đau rất nhiều nhưng không có tổn thương thực

thể và dấu hiệu di căn trên Xquang (ung thư phế quản, dạ dây, tử cung, tiền liệt tuyến…).

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN ĐAU VÙNG THẮT LƯNG

Đau vùng thắt lưng đơn thuần không có thay đổi về hình thái và vận động

– Đau cả vùng, không có điểm đau cố định.

– Không ảnh hưởng đến hình thái cột sống và vận động vùng thắt lưng.

– Chú ý khai thác các dấu hiệu kèm theo: tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục, toàn thân, điều kiện lao động…

Đau vùng thắt lưng có những thay đổi về hình thái cột sống và hạn chế vận động

– Các tổn thương nứt rạn, lún, di lệch thường do chấn thương

– Hiện tượng mọc thêm xương: gai xương (thoái hóa), cầu xương (viêm cột sống dính khớp), vôi hóa dây chằng.

– Dấu hiệu của viêm đốt sống do vi khuẩn:

+  Hình  ảnh huỷ  đĩa  đệm, thân  đốt sống hình chêm, hình áp xe lạnh (lao cột sống)

+ Huỷ đĩa đệm và thân đốt (viêm mủ)

– Hình ảnh tiêu xương: bệnh Kahler, cường cận giáp, ung thư xương hay di căn ung thư.

– Hình ảnh đặc xương: nhiễm nước (đặc nhiều đốt), khối u (đặc một đất).

– Hình ảnh loãng xương và lún đốt sống kèm theo: loãng xương nguyên phát và loãng xương thứ phát.

– Các hình ảnh dị dạng

– Các bệnh về đĩa đệm

– Hội chứng hẹp ống sống.

Đau vùng thắt lưng mà những dấu hiệu lâm sàng và Xquang không xác định được nguyên nhân

– Hư đĩa đệm.

– Các nguyên nhân do nghề nghiệp, thói quen

– Loãng xương và hư khớp ở người lớn tuổi

– Một số bệnh viêm: lao, viêm cột sống dính khớp

– Một số ít do dị dạng bẩm sinh hoặc thứ phát.

Như vậy đau vùng lưng và thắt lưng do rất nhiều nguyên nhân gây ra, cần phải hỏi bệnh và khám bệnh thật tỷ mỉ, nhằm phát hiện bệnh nhất là ở những nơi còn thiếu trang thiết bị hỗ trợ chẩn đoán.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

– Nghỉ ngơi và bất động khi đau nhiều.

– Dùng các thuốc giảm đau.

– Dùng thuốc giãn cơ khi có co cơ.

– Kết hợp điều trị vật lý, châm cứu bấm huyệt.

– Sử dụng một số biện pháp đặc biệt khi cần: tiêm ngoài màng cứng, tiêm vào đĩa đêm, kẻo giãn cột sống…

– Phẫu thuật trong một số trường hợp

– Điều trị nguyên nhân.

Điều tri nội khoa

– Thuốc giảm đau: uống hoặc tiêm tuỳ mức độ, dùng các thuốc Aspirin, Indomethacin, Profenid, Brufen…

Có thể dùng cao dán, thuốc mỡ có Salicylat. Không nên dùng các thuốc có Steroid.

– Thuốc giãn cơ: Diazepam, myđocalm…  khi có co cơ.

– Các phương pháp vật lý:

Chườm nóng, xoa bóp

Dùng điện: hồng ngoại, sóng ngắn, điện dẫn thuốc…

Thao tác cột sống (không làm khi nghi có viêm, ung thư, loãng xương nặng)

– Y học dân tộc: châm cứu bấm huyệt, thuốc nam như cây xấu hổ, lá lốt, hy thiêm…

– Các phương pháp đặc biệt:

Kéo giãn cột sống bằng dụng cụ, chỉ định cho thoát vị đĩa đệm

Tiêm ngoài màng cứng với Novocain và vitamin Bi2 trong đau thắt lưng hông.

Cố  định bằng  đai, nẹp, yếm khi có nguy cơ lún và di lệch cột sống (lao, ung thư..)

Thể dục liệu pháp và bơi trong viêm cột sống dính khớp, hư khớp.

Phẫu thuật

Chỉ định trong các trường hợp:

– Các bệnh di lệch chèn ép vào tuỷ, đuôi ngựa (lao, chấn thương, u…)

– Phẫu thuật làm cứng, cố định khi có nguy cơ lún đốt sống, gù vẹo nhiều…

– Phẫu thuật điều trị thoát vị đĩa đệm: mổ lấy nhân thoát vị, mổ cắt cung sau.

Tóm lại: rất nhiều nguyên nhân dẫn đến đau vùng lưng và thắt lưng, chẩn đoán nhiều khi dễ nhưng nhiều khi khó chẩn đoán, nên cần phải khám bệnh tỷ mỉ chính xác, trong điều trị cần chọn lựa và phối hợp phương pháp phù hợp điều kiện và kinh tế của người bệnh để điều trị có hiệu quả.