Cấp cứu ngoại khoa thủng dạ dày tá tràng

Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng là một bệnh cấp cứu ngoại khoa không còn hay gặp hiện nay, biến chứng này có những triệu chứng điển hình như bụng cứng như gỗ, co cứng thành bụng.

Khái quát

Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Chẩn đoán bệnh thường dễ vì trong đa số trường hợp các triệu chứng khá điển hình, rõ rệt. Điều trị đơn giản và đưa lại kết quả rất tốt nếu được phát hiện sớm và xử trí kịp thời.

Nguyên nhân

Thường gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới với tỷ lệ: nam 90% và nữ  10%. Thường từ 20  – 40. Nhưng cũng có những thủng dạ dày ở bệnh nhân trên 80 – 85 tuổi. Loét ít gặp ở trẻ em nên ít thấy thủng nhưng không phải là không có. Điều kiện thuận lợi dễ bị thủng: do thời tiết: thủng dạ dày- tá tràng thường xảy ra vào mùa rét hơn là vào mùa nóng hoặc khi thời tiết  thay đổi từ nóng chuyển  sang lạnh hay từ lạnh chuyển sang nóng. Biến chứng này thường xảy ra vào các  tháng 1, 2, 3, 4 hơn  là vào các tháng 5, 6, 7, 8, 9. Bữa ăn: thủng có thể xảy  ra bất cứ lúc nào trong ngày nhưng một số lớn bệnh nhân bị thủng sau bữa ăn.

Giải phẫu bệnh

Lỗ thủng: thường chỉ một lỗ, rất ít  khi 2 hay nhiều  lỗ. Có thể thủng ở một ổ loét non hay ở  một ổ loét chai cứng. Có thể ở một ổ loét đã được khâu lần trước hay một ổ loét ở miệng nối. Vị trí ổ loét thường ở mặt trước tá tràng hay dạ dày. Theo thống kê gặp nhiều ở lỗ thủng ở tá tràng hơn ở dạ dày.

Tình trạng ổ bụng: Sạch hay bẩn tùy theo bệnh nhân đến sớm hay muộn, xa hay gần bữa ăn, lỗ thủng to hay nhỏ, tùy theo vị trí lỗ thủng và tùy theo môn vị có hẹp hay không

Triệu chứng thủng dạ dày tá tràng khi cấp cứu ngoại khoa

Triệu chứng toàn thân

Sốc có thể gặp trong khoảng 30% trường hợp. Sốc là do đau nhất là lúc mới thủng. Sốc có thể thoáng qua hoặc kéo dài đến một giờ, sau đó mạch, huyết áp sẽ trở lại bình thường.

Triệu chứng cơ năng

– Đau đột ngột, dữ dội là dấu hiệu chủ yếu.

– Nôn: không phải là dấu hiệu thường gặp.

– Bí trung đại tiện: không có trong những giờ đầu.

Triệu chứng thực thể

– Nhìn: bụng cứng, ít hoặc không di động.

– Bụng cứng như gỗ, co cứng thành bụng là một triệu chứng bao giờ cũng có (nhưng mức độ khác nhau) và có giá trị bậc nhất trong chẩn đoán.

– Gõ: vùng đục trước gan mất; gõ đục vùng thấp hai bên mạn sườn và hố chậu.

– Thăm trực tràng: đau túi cùng Douglas.

Tiền sử dạ dày

– Có ý nghĩa để chẩn đoán thủng (80-90%).

– Một số ít không có thể rõ  ràng, có bệnh nhân thủng là dấu hiệu đầu tiên của loét

Có thể  thấy hình ảnh “liềm hơi dưới cơ hoành” một bên hay cả hai bên. Có thể gặp trong khoảng 80% trường hợp.

Siêu âm: Hình ảnh hơi tự do và dịch trong ổ phúc mạc

Diễn biến khi thủng dạ dày tá tràng

Nếu không được điều trị, có thể đưa đến tình trạng viêm phúc mạc toàn thể, viêm phúc mạc khu trú hoặc hình thành các ổ áp xe trong ổ bụng.

Chẩn đoán cấp cứu ngoại khoa thủng dạ dày tá tràng

Chẩn đoán với các triệu chứng đặc trưng:

– Đau đột ngột, dữ dội vùng thượng vị.

– Bụng co cứng như gỗ.

– Tiền sử đau loét dạ dày- tá tràng: khoảng 80-90% bệnh nhân thủng dạ dày- tá tràng có tiền sử bệnh loét hay được điều trị bệnh loét dạ dày- tá tràng.

– X quang bụng đứng không chuẩn bị: 80% bệnh nhân có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành.

Cùng cần chẩn đoán phân biệt với:

Khi triệu chứng của thủng dạ dày không  rõ ràng cần phân biệt một số trường hợp đau bụng ở vùng trên rốn có thể đưa đến nhầm lẫn thủng  dạ dày tá tràng:

– Viêm túi mật, sỏi ống mật chủ, viêm gan, áp xe gan trái, cơn đau do loét dạ dày – tá tràng.

– Viêm tụy cấp do giun hoặc chảy máu: đau bụng lăn lộn, nôn nhiều và bệnh nhân  vùng vẫy chứ không chịu nằm yên. Bụng trướng là chính. Dấu co cứng thành bụng không rõ ràng. Các men tuỵ tăng cao trong máu. X quang không có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành.

–Áp xe gan vỡ hoặc ung gan vỡ gây co cứng thành bụng: bệnh nhân có bệnh sử trước đó với sốt, nhiễm trùng, đau vùng gan sau đó lan ra toàn bụng. Siêu âm bụng giúp ích nhiều cho chẩn đoán.

– Viêm phúc mạc do thủng ruột thừa: bệnh nhân đau đầu tiên ở hố chậu phải sau lan ra toàn bụng. Triệu chứng nhiễm trùng thường rõ ràng.

– Thủng một tạng khác: thủng ruột do thương hàn, viêm túi thừa Meckel.

Thường mổ ra mới chẩn đoán được.

– Tắc ruột: bệnh nhân đau bụng từng cơn, nôn nhiều. Khám  thấy dấu rắn bò, quai ruột nổi và tăng âm ruột. X quang có hình ảnh các mức hơi- dịch.

– Bệnh phổi cấp tính khu trú ở đáy phổi…

Điều trị cấp cứu thủng dạ dày tá tràng

Phương pháp hút liên tục không mổ

Năm 1935 Wangensteen và Turner công bố những kết quả đầu tiên. Năm 1946  Taylor mở rộng các chỉ định dùng cho các  trường hợp đến sớm: hút sạch dạ dày, để lỗ thủng tự bít, dùng kháng sinh chống nhiễm trùng, chỉ định:

– Chắc chắn có thủng

– Bệnh nhân đến sớm

– Thủng xa bữa  ăn, bụng ít hơi, ít dịch.

– Theo dõi chu đáo.

Đây là phương pháp đơn giản nhưng có nhiều  nhược  điểm nên chỉ định rất giới hạn.

Các phương pháp phẫu thuật

– Khâu lỗ thủng: người đầu tiên khâu lỗ thủng trong cấp cứu là Mikulicz (1897), hoặc chỉ định: ổ loét nhỏ, ổ loét non, bệnh nhân trẻ, thủng đến muộn. Đây là một phẫu thuật tương đối phổ biến. Tuy nhiên nó khó khỏi hoàn toàn, nguyên nhân gây loét còn tồn tại.

– Cắt dạ dày cấp cứu: là phương pháp điều trị triệt để vì cùng lúc giải quyết ổ loét và lỗ thủng. Chỉ định:

+ ổ loét xơ chai, khâu khó khăn

+ ổ loét thủng lần hai, hay có chảy máu hoặc hẹp môn vị.

+ Bệnh nhân đến sớm trước 12 giờ, ổ bụng sạch, chưa có viêm phúc mạc.

+   Toàn trạng tốt.

– Khâu lỗ thủng

+ cắt dây thần  kinh X

+ Dùng cho thủng tá tràng

+ ổ bụng sạch

+ Làm các phẫu thuật dẫn lưu phối hợp như nối vị tràng hoặc mở rộng môn vị.

Dẫn lưu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng theo phương pháp Newmann: phương pháp này được  chỉ  định trong các trường hợp bệnh nhân đến muộn, toàn trạng bệnh nhân kém, ổ loét mạn tính xơ chai không thể khâu kín được ổ loét.