Cẩm nang y học bệnh lao phổi

Bệnh lao phổi là tình trạng nhiễm trùng phế quản, nhu mô phổi, gây ra bởi vi khuẩn Lao (Mycobacterium tuberculosis). Bệnh lây lan theo đường không khí, vì hít phải vi khuẩn lao do bệnh nhân lao ho khạc ra.

Hầu hết (90%) các trường hợp nhiễm khuẩn lao là tiềm ẩn không triệu chứng. 10% những người này trong cuộc đời họ sẽ tiến triển thành bệnh lao có triệu chứng, và nếu không điều trị, 70% số người soi đờm có AFB dương tính sẽ chết trong vòng 10 năm.

Lao là vấn đề sức khoẻ của toàn cầu, nó gây bệnh cho hàng triệu người mỗi năm và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trong nhóm căn nguyên gây tử vong do các bệnh nhiễm trùng, sau HIV/AIDS. Theo ước lượng năm 2011 của Tổ chức Y tế Thế giới, số người mắc lao mới khoảng 9 triệu người và số lượng tử vong do lao khoảng 1,4 triệu người.

Triệu chứng lâm sàng bệnh lao phổi

Triệu chứng toàn thân

Sốt: thường là sốt nhẹ kéo dài, sốt về chiều hoặc đêm, có thể sốt cao rét run.

Gầy sút cân.

Mệt mỏi, chán ăn.

Ra mồ hôi về đêm.

Thiếu máu.

Phụ nữ bị lao có thể mất kinh.

Triệu chứng hô hấp

Ho khan, ho ít, nhiều khi bệnh nhân không để ý xem mình bị ho từ khi nào. Nếu bệnh nhân có ho khan kéo dài, sốt nhẹ kéo dài trên ba tuần thì nên chụp Xquang phổi và làm xét nghiệm đờm tìm trực khuẩn lao.

Ho khạc đờm, thường đờm màu trắng, dùng kháng sinh không hiệu quả.

Ho ra máu, số lượng từ ít (đờm lẫn máu) tới khạc máu nhiều (> 200mL/ngày). Đôi khi ho ra máu nặng gây tắc phế quản.

Khó thở trong lao phổi thường do tổn thương lan rộng hoặc do tràn dịch màng phổi.

Khám phổi thấy ran ẩm, ran nổ vùng tổn thương. Số ít trường hợp có tiếng thở rít khu trú: nguyên nhân thường do viêm phế quản khu trú do lao, lao nội phế quản hoặc hạch viêm chèn ép vào phế quản.

Triệu chứng xét nghiệm bệnh lao phổi

Nhuộm soi trực tiếp đờm

Kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp đờm tìm thấy vi khuẩn lao là phương pháp chẩn đoán chắc chắn nhất. Thông thường nhuộm theo phương pháp Ziehl–Neelsen hoặc bằng phương pháp huỳnh quang với ánh sáng cực tím.

Cần làm AFB nhiều lần, ít nhất 3 lần trong 3 buổi sáng liên tiếp. Nếu bệnh nhân không khạc được đờm thì cho bệnh nhân khí dùng nước muối 5% ưu trương để lấy bệnh phẩm.

Nuôi cấy đờm

Làm tăng kết quả dương tính nhưng nếu nuôi cấy bằng phương pháp cổ điển phải mất 4 – 8 tuần mới có kết quả. Ngày nay người ta tiến hành nuôi cấy vi khuẩn lao bằng phương pháp MGIT Bactec cho kết quả nhanh (sau 1 – 2 tuần). Với những trường hợp bệnh nhẹ, ít trực khuẩn, soi trực tiếp có thể kết quả âm tính nhưng nuôi cấy dương tính. Trong khi chờ đợi kết quả nuôi cấy cần quyết định việc điều trị căn cứ vào triệu chứng lâm sàng và phim X quang.

Kháng sinh đồ

Để theo dõi tình trạng kháng thuốc trong cộng đồng và góp phần điều chỉnh thuốc cho bệnh nhân.

Ngoáy họng

Đối với bệnh nhân không khạc được đờm, có thể ngoáy họng bệnh nhân ở vị trí gốc lưỡi hướng về khí quản bằng một que bông vô khuẩn. Bệnh nhân ho sẽ làm dính một ít dịch vào miếng bông ở đầu que ngoáy. Đặt que vào lọ vô trùng, gửi phòng xét nghiệm nuôi cấy.

Hút dịch dạ dày chẩn đoán

Nếu bệnh nhân là trẻ em hoặc người già không khạc đờm có thể lấy bệnh phẩm từ dịch dạ dày buổi sáng.

Soi phế quản

Lấy dịch phế quản xét nghiệm tìm trực khuẩn lao, xét nghiệm PCR – BK, nuôi cấy vi khuẩn lao.

Sinh thiết phổi

Thấy tổn thương lao hoặc vi khuẩn lao trong bệnh phẩm sinh thiết.

Chụp Xquang phổi 

Các hình ảnh Xquang phổi nghi ngờ lao phổi:

Đám mờ không đồng đều ở vùng đỉnh hoặc vùng dưới xương đòn hai phổi (một hoặc hai bên).

Hình hang: Có thể một hoặc nhiều hang (lao hang).

Những nốt, chấm mờ nhỏ như hạt kê, đường kính 1mm lan toả cả hai phổi (lao kê).

Bóng mờ đặc tròn hoặc bầu dục ở góc ngoài hạ đòn hoặc hạ phân thuỳ 6 (thâm nhiễm Assman).

Những bóng mờ ở rốn phổi và trung thất do hạch lympho sưng to.

Có một vài nốt hoặc nhiều nốt to nhỏ khác nhau đường kính 3 – 10mm đậm độ không đều, thường gặp ở hạ đòn và đỉnh phổi một hoặc hai bên (lao nốt).

Đám mờ hình thuỳ phổi (tam giác) có thể ở bất kỳ vị trí nào nhưng thông thường thấy ở thuỳ trên và thuỳ giữa.

Phản ứng Tuberculin

Loại phản ứng Tuberculin được dùng phổ biến là Mantoux.

Phản ứng Mantoux: tiêm 0,1mL dùng dịch có 10 đơn vị PPD vào trong da mặt trước cẳng tay tạo nên cục sần trên da từ 5 – 6mm đường kính. Đọc kết quả sau 72 giờ. Nếu phản ứng dương tính sẽ thấy một vùng “mẩn đỏ” và một cục cứng ở da. Đo đường kính cục theo chiều ngang cánh tay, phần quầng đỏ xung quanh không quan trọng. Phản ứng dương tính khi đường kính cục phản ứng > 10mm, âm tính < 5mm; không có ý nghĩa từ 5 – 9mm.

Nếu đã có những bằng chứng rõ ràng mắc bệnh lao thì phản ứng Tuberculin âm tính cũng sẽ không loại trừ được bệnh lao.

Nếu phản ứng Tuberculin dương tính mạnh giúp hướng tới chẩn đoán lao phổi nếu bệnh nhân có tổn thương Xquang nhưng BK đờm âm tính hoặc chẩn đoán lao tiềm ẩn nếu không rõ tổn thương trên X quang.

Xét nghiệm máu

Bệnh nhân có thể có thiếu máu nhẹ.

Số lượng bạch cầu thường không thay đổi hoặc hơi thấp hơn bình thường.

Tốc độ máu lắng có thể tăng, khi tốc độ máu lắng bình thường cũng không loại trừ.

Các phương pháp gián tiếp

Như dùng các kỹ thuật sinh hoá miễn dịch (ELISA), PCR để phát hiện những kháng nguyên hoặc những kháng thể của vi khuẩn lao trong huyết thanh hoặc dịch tiết của bệnh nhân cũng đang được áp dụng rộng rãi, giúp cho việc chẩn đoán ngày càng nhanh chóng và hiệu quả.

Nguyên nhân gây bệnh

Vi khuẩn

Tác nhân gây bệnh lao, Mycobacterium tuberculosis (MTB), là vi khuẩn hiếu khí, hình dạng giống que nhỏ, Trực khuẩn lao được xác định dưới kính hiển vi bằng đặc tính nhuộm của nó: nó vẫn giữ màu nhuộm sau khi bị xử lý với dùng dịch acid, vì vậy nó được phân loại là “trực khuẩn kháng acid” (acid-fast bacillus, viết tắt là AFB). Với kỹ thuật nhuộm thông thường nhất là nhuộm Ziehl-Neelsen, AFB có màu đỏ tươi nổi bật trên nền xanh. Trực khuẩn kháng acid cũng có thể được xem bằng kính hiển vi huỳnh quang và phép nhuộm auramine-rhodamine.

Phức hợp M. tuberculosis gồm 3 loài mycobacterium khác có khả năng gây lao: M. bovis, M. africanum và M. microti. Hai loài đầu rất hiếm gây bệnh và loài thứ 3 không gây bệnh ở người.

Lây truyền

Lao lan truyền qua các giọt nước trong không khí từ chất tiết khi ho, nhảy mũi, nói chuyện hay khạc nhổ của người nhiễm vi khuẩn hoạt động. Tiếp xúc gần gũi (kéo dài, thường xuyên, thân mật) là nguy cơ nhiễm bệnh cao nhất (khoảng 22%, nhưng có thể đến 100%). Người mắc lao hoạt động không điều trị có thể lây sang 20 người khác mỗi năm. Các nguy cơ khác bao gồm ra đời ở vùng lao phổ biến, bệnh nhân rối loạn miễn dịch (như HIV/AIDS), cư dân hoặc làm việc ở nơi đông người nguy cơ cao, nhân viên chăm sóc sức khoẻ phục vụ đối tượng có nguy cơ cao, nơi thu nhập kém, thiếu vắng dịch vụ y tế, dân thiểu số nguy cơ cao, trẻ em phơi nhiễm với người lớn thuộc nhóm nguy cơ cao, người tiêm chích ma tuý.

Lây truyền chỉ xảy ra ở người mắc bệnh lao hoạt động (không phải lao tiềm ẩn).

Khả năng lây truyền phụ thuộc vào mức độ nhiễm khuẩn của người mắc lao (số lượng tống xuất), môi trường phơi nhiễm, thời gian phơi nhiễm và độc lực của vi khuẩn.

Chuỗi lây truyền có thể được chấm dứt bằng cách cách ly người bệnh ở giai đoạn bệnh hoạt động và áp dụng biện pháp điều trị kháng lao hữu hiệu.

Chẩn đoán bệnh lao phổi

Chẩn đoán xác định lao phổi

Lâm sàng: ho kéo dài, ho ra máu, sốt nhẹ về chiều hoặc tối, gầy sút cân.Xquang phổi: tổn thương thâm nhiễm xuất hiện chủ yếu ở đỉnh phổi.

Tìm thấy trực khuẩn lao trong các bệnh phẩm: đờm, dịch phế quản, dịch màng phổi…

Tổn thương nang lao trên sinh thiết: sinh thiết phổi, niêm mạc phế quản, hạch.

PCR – BK dương tính.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm phổi: bệnh thường diễn biến đột ngột với sốt, ho khạc đờm mủ, đờm màu xanh hoặc màu vàng. Số lượng bạch cầu trong máu tăng. Dùng kháng sinh bệnh thuyên giảm nhanh.

Ung thư phổi: thường gặp ở bệnh nhân nam giới, tuổi > 45, có tiền sử hút thuốc lào, thuốc lá. Trên phim Xquang phổi tổn thương dạng đám mờ; cần tiến hành soi phế quản, chụp cắt lớp ngực, sinh thiết khối u v.v…

Áp xe phổi: có hội chứng nhiễm trùng, ho khạc mủ hoặc ộc mủ. Trên phim Xquang phổi là hình mức nước – hơi.

Giãn phế quản: chẩn đoán phân biệt bằng làm BK trong đờm nhiều lần; chụp cắt lớp lồng ngực lớp mỏng 1mm, độ phân giải cao hoặc chụp cây phế quản cản quang.

Điều trị bệnh lao phổi

Mục đích điều trị

Tiêu diệt hết vi khuẩn lao ở tổn thương để khỏi bệnh và tránh tái phát, hạn chế các biến chứng và tử vong.

Dập tắt các nguồn lây lao cho cộng đồng, làm giảm tỷ lệ nhiễm lao hàng năm và số lao mới mắc hàng năm, tiến tới thanh toán bệnh lao.

Nguyên tắc điều trị

Phối hợp các thuốc chống lao: Phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn đầu (ở những nước có tỷ lệ  kháng thuốc tiên phát cao, người ta phối hợp 4 loại thuốc). Giai đoạn tiếp theo dùng 2-3 loại thuốc để đảm bảo đạt âm tính hoá đờm.

Mỗi loại thuốc phải dùng đúng liều.

Dùng thuốc đều đặn, đúng giờ.

Dùng thuốc đủ thời gian để tránh tái phát:

Điều trị hai giai đoạn: giai đoạn tấn công 2-3 tháng;  Giai đoạn duy trì (củng cố) 4-6 tháng.

Điều trị có kiểm soát: kiểm soát là theo dõi việc dùng thuốc của bệnh nhân và xử lý kịp thời những tai biến và tác dụng phụ của thuốc. Cũng như kiểm soát việc dùng thuốc đúng quy cách của bệnh nhân (DOTS: Directly observed Treatment short course-điều trị ngắn hạn có kiểm soát trực tiếp).

Phòng bệnh lao phổi

Loại bỏ nguồn lây: cần cách ly và điều trị sớm, tích cực, đối với người lao phổi AFB dương tính.

Tiêm chủng BCG: cho trẻ sơ sinh.

Dự phòng bằng thuốc INH: chỉ định cho trẻ dưới 3 tuổi phản ứng Mantoux dương tính, có tiếp xúc với nguồn lây, người có phản ứng Mantoux dương tính, phải tiếp xúc thường xuyên với bệnh nhân. Hiện nay quan điểm dự phòng bằng thuốc ít được áp dụng.

Cẩm nang truyền thông các bệnh thường gặp – BV Bạch Mai