Bệnh truyền nhiễm do sán lá phổi

Khi con người hay súc vật ăn phải tôm, cua có ấu trùng sán lá phổi chưa nấu chín, ấu trùng sán vào dạ dày và ruột, xuyên qua thành ống tiêu hoá vào ổ bụng rồi từng đôi một xuyên qua cơ hoành và màng phổi vào nhu mô phổi rồi làm tổ ở đó.

Bệnh sán lá phổi do sán lá phổi Paragonimus gây nên.

Người bị nhiễm sán lá phổi là do ăn sống hoặc chưa chín các vật chủ trung gian là cua, tôm hay vật chủ tạm thời, ví dụ như thịt lợn có chứa ấu trùng sán. Mầm bệnh sau đó di trú đến phổi và gây bệnh với triệu chứng chủ yếu là ho có máu.

Tác nhân gây bệnh

Sán lá phổi Paragonimus thuộc lớp Sán lá Trematoda, ngành phụ Sán dẹt Plathelminthes, ngành Đa bào Metazoa.

Trong 40 loài sán lá phổi có trên 10 loại gây bệnh ở người, chủ yếu là loài Paragonimus westermani, còn ở Việt Nam là loài P. heterotremus.

Con sán lá phổi to bằng hạt cà phê hay hạt lạc nhỏ, dài 7-13 mm, rộng 4-6 mm, màu đỏ hoặc trắng hồng. Sán lưỡng tính, nghĩa là trên một con sán có cả bộ phận sinh dục đực và cái. Sán chủ yếu kí sinh trong phổi, làm nang trong tiểu phế quản bé của phổi người hay súc vật, trong mỗi nang hầu hết có 2 con và dịch mủ màu đỏ, xung quanh có mạch máu tân tạo.

Sán lá phổi đẻ trứng, trứng theo đờm xuống họng ra ngoài môi trường hoặc theo phân khi nuốt đờm. Trứng rơi xuống nước, nở ra ấu trùng lông (miracidium), chui vào ốc phát triển thành ấu trùng đuôi (cercaria), ấu trùng đuôi rời ốc chui vào tôm cua nước ngọt tạo nang ở tổ chức và phủ tạng (ấu trùng nang-metacercaria). Khi con người hay súc vật ăn phải tôm, cua có ấu trùng sán lá phổi chưa nấu chín, ấu trùng sán vào dạ dàyvà ruột, xuyên qua thành ống tiêu hoá vào ổ bụng rồi từng đôi một xuyên qua cơ hoành và màng phổi vào nhu mô phổi rồi làm tổ ở đó.

Dịch tễ học bệnh sán lá phổi

Tập quán ăn tôm cua chưa nấu chín cũng như ăn gỏi cua, gỏi tôm, ăn cua nướng (thực chất thịt cua nướng chưa chín), ăn gạch cua sống, ăn mắm cua, uống nước cua sống… đều có nguy cơ bị nhiễm sán lá phổi.

Ở Việt Nam, ca bệnh sán lá phổi đầu tiên được thông báo ở Châu Đốc – An Giang năm 1906. Cho đến nay đã có 6 tỉnh có bệnh sán lá phổi lưu hành như Lai Châu, Sơn La, Hoà Bình, Lào Cai, Nghệ An, Hà Giang.

Trong tự nhiên, sán lá phổi kí sinh trên động vật hoang dại như hổ, báo, cáo, chồn, chó, mèo, lợn, chuột… nhưng ở Việt Nam chỉ mới điều tra tỷ lệ nhiễm bệnh sán lá phổi trên chó nhà Canis familiaris. Mầm bệnh dự trữ trên động vật là một khó khăn trong công tác phòng chống bệnh sán lá phổi.

Cơ chế bệnh sinh

Người mắc bệnh do ăn cua hoặc tôm chưa nấu chín có chứa kí sinh trùng ở giai đoạn ấu trùng nang metacercaria.

Sau khi ăn, metacercaria thoát nang ở tá tràng, xuyên qua thành dạ dày ruột và di trú trong khoang phúc mạc.

+ Một số sán non có thể di trú đến các vị trí ngoài phổi như màng tim, phúc mạc, dưới da, gan, ruột, não, tinh hoàn…

+ Phấn lớn sán phát triển xuyên qua cơ hoành di trú trong nhu mô phổi.

Lúc đầu xung quanh sán thâm nhiễm bạch cầu ái toan và trung tính, sau đó là bạch cầu đơn nhân. Xuất hiện hoại tử khu trú nhu mô phổi, sau đó hình thành nang xơ bao quanh sán trưởng thành.

Sau khi nhiễm 7-8 tuần, sán trưởng thành hoàn toàn bắt đầu đẻ trứng ở trong nang. Nang này có thể lớn lên và vỡ, thường là vỡ vào tiểu phế quản.

Các thể ngoài phổi do 1 trong 2 cơ chế:

+ Sán non và chưa trưởng thành di trú từ khoang màng bụng đến các cơ quan khác ngoài phổi hoặc từ phổi tới các cơ quan khác. Sán có thể tạo nang và đẻ trứng tại vị trí ngoài phổi này.

+ Trứng của sán trưởng thành sống trong phổi đi vào hệ tuần hoàn và được đưa đến các vùng phía xa của cơ thể.

– Trứng và sán chưa trưởng thành ở các vị trí lạc chỗ có thể gây phản ứng viêm, dẫn đến hình thành nang, áp-xe, u hạt.

Biểu hiện lâm sàng

Giai đoạn nhiễm sớm

Giai đoạn sớm tính từ khi nhiễm cho đến khi sán đẻ trứng đầu tiên, trung bình 2-20 ngày, có thể kéo dài đến 2 tháng.

Trong thời gian ấu trùng di trú trong khoang phúc mạc, một số bệnh nhân thấy đau bụng hay đau thượng vị, thậm chí có thể có ỉa chảy.

Khi ấu trùng xuyên qua cơ hoành và di trú trong khoang màng phổi, có thể có đau ngực kiểu màng phổi (thường là hai bên).

+ X quang phổi lúc này, khoảng sau nhiễm từ một tháng trở lên, có thể thấy tràn khí màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi.

+ Tràn dịch màng phổi là dịch tiết và dày đặc bạch cầu ái toan.

Khi ấu trùng di trú trong nhu mô phổi tăng lên, bệnh nhân thường có biểu hiện giống như hội chứng Loeffler:

+ Ho khan, đau ngực và khó chịu.

+ Các triệu chứng ít gặp hơn bao gồm sốt nhẹ và đờm có dây máu.

+ X quang phổi có thâm nhiễm thoáng qua, di chuyển và mịn.

+ Bạch cầu máu tăng và thành phần ái toan nổi trội.

Giai đoạn nhiễm muộn

Giai đoạn thứ hai của nhiễm sán lá phổi là thời gian sán trưởng thành sống ở phổi. Giai đoạn này có thể kéo dài tới mười năm trước khi sán chết dần.

Lâm sàng:

+ Ho máu tái diễn là triệu chứng hay gặp nhất trong giai đoạn này. Điển hình thì chất đờm có màu sô-cô-la, bao gồm hỗn hợp máu, tế bào viêm và trứng sán giải phóng ra khi nang bao quanh sán trưởng thành vỡ vào tiểu phế quản.

+ Bệnh nhân có thể khó chịu nhưng nói chung không sốt.

+ Khám thường không thấy có vẻ ốm cho dù ho máu tái diễn.

Xét nghiệm:

+ Bạch cầu ái toan máu tối thiểu hoặc không có.

+ X quang phổi:

Nói chung, thấy một hay nhiều vị trí khu trú sán trong nang hay đường hầm trên phim X quang phổi, cho dù khoảng 20% không thấy bất thường gì.

Các bất thường trên phim X quang thường hay phim CT có thể gặp:

. Tổn thương mờ hình vòng do sự sáng tương đối của các thành phần trong nang sán.

. Đường sọc, thường cạnh bóng mờ hình vòng, biểu hiện đường hầm của sán.

. Có thể thấy dày màng phổi

. Hiếm khi thấy hình mức nước hơi

Nhiều biểu hiện phổi khác nhau có thể tự nhiên mất đi và tổn thương mới xuất hiện chậm trong nhiều tháng. Những biểu hiện X quang phổi đó có thể bị qui nhầm cho lao.

Có thể chỉ xuất hiện tràn dịch màng phổi, đôi khi với số lượng nhiều, mà không có tổn thương nhu mô phổi trên X quang.

Các thể lâm sàng

Bao gồm thể phổi và các thể ngoài phổi. Các thể ngoài phổi có triệu chứng hay gặp nhất là: thể não, thể bụng và thể dưới da.

Thể phổi:

Là thể bệnh điển hình với các triệu chứng tại phổi.

Thể phổi có thể phối hợp với biểu hiện bệnh ở các hệ cơ quan khác.

Thể màng phổi:

Bệnh nhân có tràn dịch màng phổi đơn thuần do sán lá phổi ký sinh trong màng phổi. Dịch màng phổi thường màu trắng hồng.

Có thể phối hợp phổi-màng phổi: bệnh nhân vừa ho ra máu vừa có tràn dịch màng phổi. Xét nghiệm vừa có trứng sán lá phổi trong đờm vừa có trong dịch màng phổi.

Thể não:

Chỉ gặp dưới 1% các trường hợp sán lá phổi nhưng lại là thể ngoài phổi được chẩn đoán nhiều nhất, chủ yếu gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi.

Sán có thể qua màng não trực tiếp vào não, gây viêm màng não, viêm não, viêm màng nhện hoặc tổn thương choán chỗ, có thể dẫn đến tử vong.

Viêm màng não là biểu hiện cấp tính ban đầu ở khoảng một phần ba các trường hợp thể não. Triệu chứng thường gặp là đau đầu, sốt và nôn, có thể kéo dài một đến hai tháng.

Các biểu hiện mạn tính thể não bao gồm đau đầu, nôn, co giật, rối loạn thị giác (nhất là nhìn đôi và bán manh đồng danh), rối loạn vận động và cảm giác liên quan đến tổn thương choán chỗ. Khám có thể thấy phù gai, liệt và/hoặc dị cảm.

Có thể có tổn thương tuỷ sống với biểu hiện liệt hoặc mất cảm giác chi.

Thể bụng:

Nang sán có thể phát triển ở thành ruột gây buồn nôn, nôn hoặc ỉa phân máu.

Sự hình thành nang hay áp-xe ở gan, lách, khoang phúc mạc hoặc hạch mạc treo ruột có thể dẫn đến đau bụng và sờ thấy khối trong ổ bụng.

Tổn thương ở thận có thể gây đái máu và phát hiện được trứng sán trong nước tiểu.

Thể dưới da:

Các nốt hoặc cục dưới da nhiều kích cỡ không đau, di chuyển hoặc chắc, di động và nắn đau trong chứa sán chưa trưởng thành.

Hay gặp nhất ở thành bụng dưới, vùng bẹn và đùi.

Biểu hiện bệnh tương tự như bệnh ấu trùng da di chuyển.

Các thể khác:

Viêm mào tinh hoàn với biểu hiện bệnh lý tại bìu

Viêm cơ với biểu hiện bệnh tại chỗ

Viêm màng ngoài tim

Chẩn đoán bệnh

Chẩn đoán xác định nhiễm sán lá phổi trong giai đoạn sớm (trước khi sán đẻ trứng) là khó khăn. Có thể phỏng đoán trên cơ sở triệu chứng ở phổi phù hợp trên bệnh nhân tăng bạch cầu ái toan máu và có tiền sử phơi nhiễm ở vùng bệnh lưu hành.

Trong giai đoạn nhiễm muộn, chẩn đoán được gợi ý với bệnh sử ho máu tái diễn ở bệnh nhân đến từ vùng bệnh lưu hành. Khẳng định chẩn đoán lúc này bằng cách tìm trứng sán trong đờm.

Chẩn đoán về lâm sàng dựa vào:

– Ho ra máu và/hoặc tràn dịch màng phổi

– Bệnh nhân sống trong vùng có cua đá, nhất là trẻ em

– Tiến triển mạn tính, có từng đợt cấp tính

– Thể trạng ít suy sụp, không có triệu chứng nhiễm trùng cấp tính, ít sốt hoặc không sốt về chiều.

Chẩn đoán cận lâm sàng:

– Tiêu chuẩn “vàng” là thấy trứng sán trong đờm hoặc dịch màng phổi hoặc trong phân, tuy tỷ lệ tìm thấy trứng sán trong đờm chỉ 40%, thậm chí còn thấp hơn nữa. Do vậy cần tiến hành xét nghiệm nhiều lần vào nhiều thời điểm khác nhau, đặc biệt khi ho ra máu. Thu thập đờm 24 giờ tăng cường độ nhạy của việc phát hiện trứng sán.

– Các phương pháp khác để chẩn đoán gồm:

+ Xét nghiệm dịch màng phổi, dịch màng bụng, dịch não tuỷ để tìm trứng sán lá phổi tương tự như xét nghiệm đờm.

+ Chọc hút kim nhỏ tổn thương phổi.

+ Hiện đã có xét nghiệm huyết thanh ELISA và miễn dịch thấm

Chẩn đoán phân biệt

– Bệnh cảnh lâm sàng bệnh sán lá phổi cần phải phân biệt với bệnh lao phổi.

+ Ngoài các yếu tố đặc trưng về tiền sử, dịch tễ học, thường trong bệnh lao có sốt về chiều, sút cân.

+ Tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán bệnh lao là thấy trực khuẩn lao.

+ Dịch màng phổi trong lao thiên về màu vàng chanh, còn trong bệnh sán lá phổi thiên về màu nhờ hồng.

– Ngoài ra cần phân biệt với các tình trạng gây ho ra máu khác như giãn phế quản, ung thư phổi…

Điều trị bệnh

Hiện nay, Praziquantel được chọn là thuốc chữa bệnh sán lá phổi tốt nhất. Ngoài ra có thể dùng Triclabendazole 10 mg/kg chia 2 lần cách nhau 6-8 giờ.

Praziquantel (biệt dược: Billtricide, Distocide, Trematodicide, Cysticide, Cesol, Cestox, Pyquiton…)

+ Thuốc hấp thu tốt qua đường uống, chủ yếu đào thải qua đường tiết niệu.

+ Thuốc ngấm sán nhanh, làm tăng tính thấm của tế bào kí sinh trùng với ion hoá trị II như Ca++ dẫn đến tăng nồng độ Ca++ trong tế bào sán, làm vỡ tế bào và gây chết kí sinh trùng. Ngoài ra, Praziquantel còn làm giảm nồng độ glycogen nội sinh và làm giảm giải phóng lactat của kí sinh trùng.

+ Tác dụng phụ: Thường ở mức độ nhẹ, nhanh hết và bệnh nhân chịu được. Đó là biểu hiện chóng mặt, nhức đầu, ngủ gà, buồn nôn, khó chịu hạ vị, mẩn ngứa và có thể sốt. Để hạn chế tác dụng phụ, cần:

Uống thuốc lúc no, chia 3 lần trong ngày, cách nhau 4-6 giờ.

Nghỉ ngơi tại chỗ ít nhất 24 giờ sau uống thuốc

Không uống rượu bia hoặc các chất kích thích.

+ Chống chỉ định:

Phụ nữ có thai 3 tháng đầu

Đang nhiễm trùng cấp tính hoặc suy gan, suy thận hoặc rối loạn tâm thần

Dị ứng với Praziquantel.

Lưu ý: phụ nữ nuôi con nhỏ không cho con bú trong vòng 72 giờ dùng thuốc.

+ Liều lượng: 75 mg/kg/ngày chia 3 lần x 2 ngày, kết quả khỏi bệnh 98,3%.

Phòng chống bệnh sán lá phổi

Nguyên tắc: cắt đứt mắt xích trong chu trình phát triển

Chống phát tán trứng ra môi trường bên ngoài bằng quản lí đờm, phân hoặc dịch màng phổi. Biện pháp này thường khó khăn, nhất là ở vùng núi, vùng sâu-xa.

Chống vật chủ trung gian truyền bệnh bằng cách diệt vật chủ trung gian như ốc, tôm, cua nước ngọt. Biện pháp này không thực tế.

Chống nhiễm bằng cách không ăn tôm, cua chưa nấu chín. Đây là biện pháp khả thi.

Giải quyết mầm bệnh bằng cách phát hiện và điều trị đặc hiệu cho người bệnh (là cần thiết để đảm bảo sức khoẻ cho bệnh nhân) và súc vật mang bệnh.

Biện pháp:

Tuyên truyền trong cộng đồng không ăn tôm, cua nấu chưa chín

Phát hiện bệnh nhân và điều trị bằng thuốc đặc hiệu.

Chú ý tới vấn đề ăn thịt sống và uống nước suối chưa đun sôi.

PGS.TS. Trịnh Thị Minh Liên