Bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu, chẩn đoán và điều trị theo ngoại khoa

Nhiễm khuẩn tiết niệu là tình trạng có sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu hay nhu mô thận.

Đại cương

Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) nói chung gồm hai loại khác biệt:

– Nhiễm khuẩn tiết niệu đặc hiệu (Specific infection) do một số loại vi khuẩn đặc biệt gây nên như vi khuẩn lao hoặc nấm (Actinomycosis).

– Nhiễm khuẩn tiết niệu không đặc hiệu (Non- specific infection) là loại nhiễm khuẩn  thường gặp của đường tiết niệu do các loại trực khuẩn gram (-) hoặc cầu khuẩn gram (+) gây nên. Bài này chủ yếu nói về nhiễm khuẩn tiết niệu không đặc hiệu.

Trong NKTN có 2 yếu tố:

1.Nhiễm khuẩn chất được chứa đựng với ý nghĩa có sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu (khuẩn niệu).

2. Nhiễm khuẩn vật để chứa đựng với ý nghĩa viêm nhu mô thận hay đường tiết niệu trên hoặc dưới.

NKTN bao gồm cả hai yếu tố trên. Nếu thiếu một trong hai sẽ không có tình trạng nhiễm trùng tiết niệu.

Nhiễm khuẩn có thể xảy ra ở bất cứ nơi nào trên đường tiết niệu kể cả cơ quan sinh dụcnam giới. Tùy theo vị trí nhiễm khuẩn, chia làm hai loại:

– Nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên: nhiễm khuẩn từ thận cho tới lỗ niệu quản trong thành bàng quang, mà chủ yếu là tổn thương tại thận (viêm đài-bể thận cấp).

– Nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới: từ bàng quang tới  miệng sáo niệu đạo, kể cả cơ quan sinh dục nam.

Tất cả nhiễm khuẩn tiết niệu đều có ba vấn đề về chẩn đoán cần đặt ra để có thái độ điều trị thích hợp:

– Nhận biết NKTN và xác định vi khuẩn gây bệnh cũng như độ nhạy cảm của  chúng đối với các kháng sinh.

– Xác định vị trí nhiễm khuẩn: đường tiết niệu trên hay dưới.

– Xác định nguyên nhân và xem có kèm tình trạng tắc nghẽn đường tiểu hay không nhằm có thể điều trị triệt căn, tránh tái phát và bảo tồn được chức năng thận.

Nguyên nhân bệnh sinh

1. Vi khuẩn gây bệnh

E. Coli là nguyên nhân chủ yếu gây NKTN (> 75%).

Một vài loại vi khuẩn Gr (+) cũng có thể là nguyên nhân gây bệnh; liên cầu nhóm D, tụ cầu (tụ cầu vàng  thường gây viêm tiền liệt tuyến, áp xe thận và nhiễm khuẩn sau mổ).

Có thể gặp các loại vi khuẩn kỵ khí, Mycoplasma, Corynebacteria.

Một số loại vi khuẩn được tìm thấy trong nước tiểu trong trường hợp nhiễm trùng toàn thân: Leptospira, Salmonella….

Người ta nhận thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa sự khu trú của vi khuẩn ở vùng tầng sinh môn, số lượng vi khuẩn được tìm thấy trong nước tiểu và tần suất nhiễm khuẩn tiết niệu.

2. Các đường dẫn vi khuẩn tới cơ quan tiết niệu

Rất khó xác định con đường xâm nhập của vi khuẩn từ một ổ nhiễm khuẩn của cơ thể tới một cơ quan thuộc đường tiết niệu.

Nói chung có 4 đường xâm nhập chính của vi khuẩn

2.1.Nhiễm khuẩn ngược dòng

Đây là đường xâm nhập hay gặp nhất của vi khuẩn vào đường tiết niệu. Vi khuẩn từ miệng sáo vào niệu đạo, tới bàng quang và lên tới  thận. Các yếu tố sau đây làm cho vi khuẩn dễ dàng  đi ngược dòng:

– Dị dạng đường tiết niệu: hẹp bao quyđầu (Phymosis), van niệu đạo sau, niệu quản lạc chỗ…

– Tắc nghẽn và ứ đọng nước tiểu : hẹp niệu đạo, u xơ tiền liệt tuyến…

– Dị vật đường tiểu: sỏi tiết niệu, khối u đường tiết niệu đặc biệt là u bàng quang.

– Trào  ngược dòng bàng quang-niệu quản

– Phụ nữ bị nhiễm khuẩn tiết niệu tỷ lệ thuận với hoạt động tình dục và điều kiện vệ sinh kém, vì vi khuẩn có thể từ tầng sinh môn lan tới tiền đình, âm đạo rồi vào niệu đạo lên bàng quang.

2.2. Nhiễm khuẩn theo đường máu

Tỷ lệ nhiễm khuẩn theo đường máu thấp hơn theo đường ngược dòng nhưng lại rất quan trọng.

Lưu lượng máu qua các mạch máu thận chiếm khoảng 1/4 lượng máu lưu thông trong tuần hoàn chung, ở bất cứ thời điểm nào. Do đó khi trong máu có vi khuẩn xuất  phát từ bất cứ ổ nhiễm khuẩn nào của  cơ thể cũng dễ dẫn tới nhiễm khuẩn ở thận, nhất là khi trên đường niệu lại có ứ tắc hoặc thận bệnh lý.

Loại vi khuẩn hay xâm nhập theo đường này là cầu khuẩn, tới thận gây viêm nhiễm  tạo thành những áp-xe ở  vỏ thận và cứ  thế lan rộng ra tổ chức xung quanh gây áp-xe quanh thận.

Đôi khi nhiễm khuẩn máu lại phát sinh ngay từ thận. Các vi khuẩn Gr (-) có sẵn ở thận, vào máu rồi trở lại gây tái nhiễm khuẩn ở thận bằng các ổ áp-xe nhỏ.

2.3. Nhiễm khuẩn theo đường bạch huyết

ít gặp hơn. Một số  tác giả cho rằng nhiễm khuẩn ở đại tràng có thể tới đường tiết  niệu  qua hệ thống bạch mạch. Năm 1910 Franke có chứng minh đường bạch huyết  từ ruột thừa và manh tràng thông với thận phải. Một số tác giả khác cho rằng viêm  cổ tử cung có thể gây nhiễm khuẩn thận qua đường bạch mạch qua niệu quản.

2.4. Nhiễm khuẩn trực tiếp từ các cơ quan kế cận

Các áp-xe trong ổ bụng như áp-xe ruột thừa, viêm túi thừa đại tràng sigma… có thể gây nhiễm khuẩn ở bàng quang.

3. Các yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn tiết niệu

3.1.Tắc nghẽn và ứ đọng nước tiểu

Như trên đã đề cập, tình trạng tắc nghẽn và ứ đọng nước tiểu là yếu tố thuận lợi cho sự phát sinh phát triển của vi khuẩn và nước tiểu trào ngược lên trên mang theo vi khuẩn.

3.2. Dị vật đường tiểu

– Sỏi  tiết niệu, ngay cả khi sỏi không gây ứ đọng tắc nghẽn đường tiểu.

– Các u đường bài tiết.

– Các loại ống dẫn lưu: sonde tiểu, sonde dẫn lưu bàng quang, dẫn lưu thận…

3.3. Sức đề kháng của cơ thể

Bệnh nhân bị đái đường dễ bị nhiễm khuẩn niệu.

3.4. Vai trò kết dính của vi khuẩn vào niệu mạc

Vi khuẩn dính vào niệu mạc là điều kiện để phát sinh NKTN.

Nghiên cứu trên vi khuẩn E.Coli người ta nhận thấy màng vi khuẩn bao gồm nhiều yếu tố rất quan trọng. Màng tế bào có gắn các nhung mao (kháng nguyên H) và các nhung mao giúp vi khuẩn bám dính vào niệu mạc. Các Lipopolisaccharide vi khuẩn có tính chất miễn dịch và giúp cho việc phân tán rộng các nội độc tố, ngoài ra còn có tác động lên cơ trơn và làm giảm nhu động đường tiểu, từ đó góp  phần làm  tăng tình trạng nhiễm khuẩn. Các Lipopolisaccharide này mang kháng nguyên O và từ đó giúp xác định các typ huyết thanh khác nhau của vi khuẩn E. Coli. Kháng nguyên K (kháng nguyên vỏ) là yếu tố độc lực quan trọng, nó chống lại sự  thực bào và hoạt hoá hệ thống bổ thể.

Niệu mạc cũng có những thụ thể  đặc hiệu để đón nhận cấu trúc ngoại bào của vi khuẩn.

3.5. Sự đề kháng tự nhiên của hệ tiết niệu chống lại nhiễm khuẩn

– Nước tiểu

Nồng độ ure, các acid  hữu cơ trong nước tiểu, pH  óp phần ngăn cản sự tăng sinh và gắn của vi khuẩn vào niệu mạc.

Đường trong nước tiểu  sẽ giúp E. Coli phát triển. ở phụ nữ mang thai, tính thẩm  thấu giảm và pH ít acid hơn  người không mang thai tạo  điều kiện cho vi khuẩn phát triển trong nước tiểu ở thời kỳ thai nghén.

Chất tiết của  tiền liệt tuyến có tác dụng ức chế vi khuẩn.

– Niệu đạo, vùng quanh niệu đạo và tầng  sinh môn

IgA trong chất tiết âm đạo, pH âm đạo thấp có tác dụng ngăn cản sự phát triển của  các vi khuẩn nguồn gốc từ ruột.

– Cơ chế đề kháng không đặc hiệu của bàng quang

Bàng quang cókhả năngloạitrừ vi  khuẩn nhờ vàoviệc tống hết nước tiểulúcđi tiểu. Ngoài ra niêm mạc bàng quang còn được phủ bởi một lớp mucopolysaccharide giúp ngăn cản sự bám dính của vi khuẩn.

– Thận:

Thực nghiệm cho thấy vùng tuỷ và nhú thận nhạy cảm nhất với tình trạng nhiễm khuẩn. Vùng vỏ thận cần phải có một lượng vi khuẩn nhiều gấp 1000-10.000 lần so với lượng vi khuẩn gây ra nhiễm  khuẩn như vậy ở thận

– Cơ chế miễn dịch của đường tiết niệu chống lại nhiễm khuẩn

IgA dịch tiết có vai trò chống lại sự bám dính của vi khuẩn vào niệu mạc. Trong viêm thận bể thận phản ứng sinh kháng thể sẽ xảy ra. Người ta đã phát hiện ra các kháng thể chống kháng nguyên O và kháng nguyên K của E.Coli. Trong quá trình nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên, người ta thấy có xuất hiện trong nước tiểu IgG  và IgA chống lại protein thành vi khuẩn.

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.Triệu chứng lâm sàng

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là một danh từ chung, tuy vậy bệnh có thể xảy  ra ở bất  cứ cơ quan nào của đường tiết niệu, do đó triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, tùy thuộc vào vị trí tổn thương, diễn biến cấp hoặc mạn tính và vào tuổi mắc bệnh.

Theo giải phẫu sinh lý của đường tiết niệu ta có thể chia làm hai nhóm

– Nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên

– Nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới

1.1. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên

Là trạng thái nhiễm khuẩn của thận cho tới miệng niệu quản, mà chủ yếu là ở nhu mô thận và thành của đài bể thận, tạo nên một bệnh lý đặc thù là viêm đài-bể thận cấp (Pyélonéphrite aigue), với các triệu chứng điển hình như sau:

– Sốt cao 39o– 40oC, rét run, mạch nhanh.

– Đau thắt lưng một bên (hiếm khi đau hai bên)

– Tiểu đục, đái máu, đái buốt, đái rắt.

– Khi nhiễm khuẩn xảy ra trên một đường tiết niệu bị tắc nghẽn (do sỏi, chít hẹp niệu quản…) thì trước đó bệnh nhân có cơn đau quặn thận.

– Khám lâm sàng có thể thấy đau nhiều vùng hố thắt lưng, phản ứng cơ thắt lưng (+), có thể thận lớn đau.

– Toàn trạng thay đổi: buồn nôn, nôn, gầy sút, mất ngủ…

1.2. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới

Là tình trạng nhiễm khuẩn của bàng quang niệu đạo kể cả bộ phận sinh dục  của  nam giới (tiền liệt tuyến, tinh hoàn). Có thể gặp các hình thái sau: viêm  bàng quang, viêm  niệu đạo, viêm tiền liệt tuyến, viêm tinh hoàn cấp, viêm mào tinh cấp…

– Viêm bàng quang cấp tính thường không có sốt. Ngược lại viêm tiền liệt tuyến và tinh hoàn thì thường có sốt, 39oC.

– Toàn trạng ít thay đổi

– Nổi bật là các triệu chứng kích thích bàng quang: đái buốt, đái rắt, đau tức hạ vị. Nước tiểu đục, có mủ hoặc có máu.

– Viêm mào tinh-tinh hoàn cấp thì đau ở bìu dữ  dội, cấp tính. Nhiều trường hợp nhầm lẫn với xoắn thừng tinh.

– Khám lâm sàng thấy đau ở hạ vị khi ấn, có khi phát hiện thấy cầu bàng quang mạn tính (ứ đọng nước tiểu  trong bàng quang mạn tính), thăm trực tràng thấy tiền liệt  tuyến to đau (viêm tiền liệt  tuyến cấp); tinh hoàn một bên sưng nóng đỏ (viêm tinh hoàn mào tinh cấp).

Ngoài hai thể bệnh trên, có nhiều trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu không có biểu hiện lâm sàng, chỉ phát hiện được khi cấy nước tiểu có vi khuẩn.

2. Cận lâm sàng

Ngoài các triệu chứng lâm sàng kể trên, chẩn đoán NKTN dựa vào xét nghiệm tìm vi khuẩn trong nước tiểu. Các xét nghiệm khác (X quang, siêu âm, xét nghiệm máu) giúp tìm ra các  tắc nghẽn của đường tiết niệu, đánh giá mức độ tổn thương…

2.1. Cấy nước tiểu

NKTN được chẩn đoán khi số lượng vi khuẩn trong nước tiểu  >105/ml hoặc có nhiều bạch cầu với số lượng >104/ml. Khi nuôi cấy vi khuẩn, nhất thiết phải làm kháng sinh đồ để xác định loại vi khuẩn và tìm ra kháng sinh thích hợp để điều trị đúng.

Xét nghiệm nước tiểu rất quan trọng cho chẩn đoán do đó khi lấy mẫu xét nghiệm phải sát trùng kỹ vùng bộ phận sinh dục và cho bệnh nhân đái bỏ nước tiểu đầu bãi để tránh tạp khuẩn.

2.2. Xét nghiệm máu

– Bạch cầu tăng, nhất là bạch cầu đa nhân trung tính.

– Tốc độ lắng máu (VSS) cao.

– CRP (C Reactive Proteine) tăng (bình thường 2-8).

– Định lượng ure, creatinin máu để  đánh giá chức  năng thận, nhất là khi có tắc nghẽn đường bài tiết nước tiểu.

2.3. X quang

Dấu hiệu X quang rất cần thiết  để  phát hiện các  dị vật  đường  tiết niệu, tìm  ra các chỗ tắc nghẽn và mức độ tắc nghẽn, phát hiện  trào ngược bàng quang-niệu quản…là các yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng đường niệu trên.

– Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

Chủ yếu để phát hiện sỏi cản quang hệ tiết  niệu. Đối với mọi nhiễm khuẩn đường  tiết  niệu dù là lần đầu và đối với nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới tái phát, phải chụp phim này.

– Chụp hệ tiết niệu qua tĩnh mạch (UIV)

Để phát hiện tắc nghẽn,các dị dạng, mức độ tổn thương của đường tiết niệu. Xét nghiệm này được làm một cách hệ thống cho tất cả các bệnh nhân nam dù là mắc bệnh lần đầu, cho những bệnh nhân nữ hay bị tái phát.

– Chụp niệu quản-bể thận ngược dòng

Được chỉ định khi có viêm thận-bể thận cấp do tắc nghẽn đường tiết niệu mà các  phương pháp trên  không phát  hiện được vị trí và bản chất của tắc nghẽn. Tuy vậy xét nghiệm này chỉ nên làm sau khi bệnh nhân đã được điều trị qua cơn nhiễm trùng cấp tính.

– Chụp niệu đạo-bàng quang ngược dòng

+ Chụp niệu đạo ngược dòng để phát hiện ra hẹp niệu đạo, rò niệu đạo, niệu quản cắm lạc chỗ…

+ Đặc biệt ở những phụ nữ trẻ hay bị viêm thận – bể thận cấp tái phát thì cần chụp  bàng  quang ngược dòng để phát hiện trào ngược bàng quang-niệu quản.

+ Cũng như xét nghiệm kể trên, chụp niệu đạo-bàng quang ngược dòng nên được làm xa đợt cấp.

– Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan):

Trước các trường hợp viêm thận-bể thận cấp có tiến triển không thuận lợi (sốt  kéo dài, đau thắt lưng tăng lên), nghi ngờ tổn thương nhu mô chuyển  sang ápxe, cần chụp CT Scan niệu có tiêm thuốc cản quang (Uroscan) để đánh giá chính xác tổn thương.

2.4. Siêu âm

Đây là xét nghiệm làm nhanh cho kết quả chính xác, giá rẻ, có thể làm lại nhiều lần, do đó nên làm cho tất cả các bệnh nhân bị NKTN. Nó cho phép chẩn đoán tình trạng tắc nghẽn đường tiểu trên, các  dị vật, u…

Chẩn đoán

Dựa  vào các triệu chứng lâm sàng  và cận lâm sàng  kể trên

Tiến triển bệnh

– Bệnh phát triển nặng lên

Vi khuẩn vào máu gây vãn trùng huyết và nặng hơn là nhiễm trùng huyết, có thể  dẫn tới sốc  nhiễm  khuẩn rất nặng. Bệnh nhân sốt cao 39-40oC, mạch nhanh, huyết  áp hạ, vật vã khó thở, tím tái và dễ tử vong.

– Bệnh lui dần khi được phát hiện, điều trị kịp thời và có hiệu quả. Cần tiếp tục cấy nước tiểu tìm vi khuẩn sau khi  khỏi bệnh. Điều trị triệt để nguyên nhân gây bệnh.

– Bệnh điều trị chưa đúng nguyên tắc, chưa phát hiện được nguyên nhân hoặc mới điều trị lui bệnh tạm thời đã ngừng điều trị, ổ vi khuẩn vẫn tồn tại, bệnh sẽ tái phát và chuyển dần sang mạn tính.

Nguyên tắc điều trị

1. Điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên (viêm thận – bể thận)

Đây là một cấp cứu ngoại khoa

1.1. Điều trị nội khoa

Điều trị kháng sinh mạnh, kết hợp 2 loại kháng sinh

– Các loại kháng sinh thường dùng: giống như ở nhiễm khuẩn tiết niệu thấp+ Gentamicin IM  hay Gentamicin IV 3mg/kg/ngày chia 3 lần (chú  ý chức năng thận)

– Cách cho thuốc:

+ Tuần đầu tiên: một kháng sinh thông thường bằng đường uống+ Gentamicin IV hay Gentamicin IM.

+ Hai tuần tiếp theo: kháng sinh thông thường bằng đường uống

Tổng thời gian điều trị kháng sinh là 3 tuần.

– 48 giờ và 15 ngày sau khi kết thúc liệu trình kháng sinh, xét nghiệm cấy nước tiểu kiểm tra.

– Nếu có các biến chứng, đặc biệt là sốc nhiễm khuẩn:

+ Bồi phụ nước điện giải

+ Thuốc trợ tim

1.2. Điều trị ngoại khoa

– Nếu phát hiện thấy có tắc nghẽn đường tiết niệu thì điều trị ngoại khoa là cần thiết và cấp cứu: đặt sonde niệu quản hoặc dẫn lưu thận qua da.

– Các trường hợp khác (sỏi tiết niệu hoặc dị dạng) thì điều trị ngoại khoa trì hoãn để đề phòng tái phát nhiễm khuẩn.

2. Điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới

2.1. Nội khoa

Chủ yếu là điều trị kháng sinh.

– Việc điều trị kháng sinh cần dựa trên kháng sinh đồ, ngoài ra cần xem xét đến tình trạng bệnh, cơ địa người bệnh để chọn kháng sinh thích hợp, đường đưa kháng sinh vào cơ thể, liều lượng…

– Các kháng sinh thường dùng:

+ Ampicillin: 2g/ngày ở người lớn; 50mg/kg/ngày ở trẻ em

+ Sulfamid (Bactrim forte): ở người lớn và trẻ em  trên 12 tuổi: 4 – 8 viên/ngày

+ Quinolon: chỉ nên dùng cho người lớn, liều 400- 800mg/ngày chia 2 lần.

+ Nitrofuran: 150mg/ngày

– Kháng sinh thường dùng bằng đường uống, trong vòng ít nhất 10 ngày.

– 48 giờ sau khi kết thúc đợt điều trị phải cấy nước tiểu kiểm tra.

– Uống nhiều nước.

2.2. Ngoại khoa

Khi phát hiện ra có các nguyên nhân gây bệnh thì phải điều trị thì mới tránh tái phát nhiễm khuẩn, đó là:

– Các tắc nghẽn đường tiểu: hẹp niệu đạo, hẹp bao quy đầu, u xơ tiền liệt tuyến, xơ hẹp cổ bàng quang…

– Các dị dạng đường tiểu: rò bàng  quang, rò niệu đạo…