Việc thăm khám thần kinh có thể phải được tiến hành rất tỉ mỉ trong nhiều lần. Quan trọng hơn là bạn phải có được khả năng tiến hành thăm khám kỹ lưỡng nhưng tương đối nhanh chóng và tự tsin với các triệu chứng phát hiện được.
Mục đích của việc thăm khám là để trả lời ba câu hỏi: (1) Bệnh nhân có bệnh thần kinh hay không? (2) Bệnh lý nằm ở đâu trong hệ thần kinh? (3) Bệnh lý đó là gì?
Thông thường, bệnh sử có tính quyết định. Những điểm đặc trưng sau đây trong bệnh sử có thể cung cấp nhiều thông tin:
Khởi phát
đột ngột – căn nguyên mạch máu, cơ học.
trong vài giây – cơn động kinh.
trong vài phút – đau nửa đầu.
trong vài giờ – nhiễm trùng, viêm.
trong vài ngày / tuần – khối u hoặc rối loạn thoái hóa.
Thời gian
thời gian phục hồi ngắn, ví dụ như TIA ( Transient ischemic attack – cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua), động kinh, migraine, bất tỉnh.
thời gian phục hồi dài – nguyên nhân cơ học, tắc nghẽn hoặc áp lực.
mất myelin, ví dụ bệnh đa xơ cứng.
Tần suất
Mô tả của người chứng kiến – đặc biệt khi bệnh nhân có giai đoạn mất ý thức hoặc lú lẫn.
Việc thăm khám thần kinh có thể phải được tiến hành rất tỉ mỉ trong nhiều lần. Quan trọng hơn là bạn phải có được khả năng tiến hành thăm khám kỹ lưỡng nhưng tương đối nhanh chóng và tự tsin với các triệu chứng phát hiện được. Tốt nhất nên phát triển hệ thống cơ bản của riêng bạn trong việc thăm khám và thực hành nó một cách nhất quán. Điều này sẽ giúp tránh khỏi các thiếu sót.
Thay đổi việc thăm khám tương ứng với tình huống. Việc thăm khám hàng ngày là quan trọng nhưng có thể được thay đổi để phù hợp với hoàn cảnh.
Khám thần kinh được tiến hành theo các phần dưới đây:
Chức năng thần kinh cao cấp.
Các dây thần kinh sọ não.
Vận động.
Phối hợp.
Phản xạ.
Cảm giác.
Dáng đi và tư thế.
Chúng ta không thể thăm khám hệ thần kinh một cách tách biệt. Các vấn đề liên quan khác bao gồm:
cấu tạo của hộp sọ và cột sống;
cứng gáy;
màng nhĩ trong viêm tai giữa;
huyết áp;
tim, ví dụ: loạn nhịp tim, hẹp van hai lá;
động mạch cảnh – mạch và tiếng thổi;
khối u – vú, phổi, bụng;
vàng da.
Chức năng thần kinh cao cấp
Chức năng tâm thần cao cấp chỉ có thể được đánh giá thích hợp ở bệnh nhân còn lanh lợi, tỉnh táo và hợp tác. Từ bệnh sử chúng ta thường thấy rõ liệu rằng có cần thiết phải khám chức năng thần kinh cao cấp một cách chi tiết hay không. Khả năng cung cấp một bệnh sử mạch lạc cho thấy chức năng thần kinh bình thường. Một bệnh nhân đau thần kinh hông sẽ lo lắng nếu được bắt đầu khám bằng cách yêu cầu gọi tên các bộ phận của một chiếc đồng hồ. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân không thể cung cấp bệnh sử một cách mạch lạc thì khi đó việc thăm khám ý thức là cần thiết.
Quan sát chung
Dáng vẻ, ví dụ: nhếch nhác.
Hành vi, ví dụ: hoang mang, bồn chồn, kích động.
Trạng thái cảm xúc, ví dụ: chán nản, phấn khích, chống đối.
Quan sát, và khai thác thêm thông tin từ y tá và người nhà bệnh nhân.
Mức độ ý thức
Nếu bệnh nhân không hoàn toàn tỉnh táo, giữ bệnh nhân nhẹ nhàng hoặc nói to.
Thang điểm Glasgow (Glasgow Coma Scale – GCS)
Thang điểm Glasgow là một phương thức đánh giá mức độ ý thức nhanh chóng và được sử dụng rộng rãi. Kiểm soát đáp ứng với mệnh lệnh bằng lời nói hoặc là, nếu không có đáp ứng với kích thích đau, ví dụ: ấn trên ổ mắt (bằng cách ấn ngón tay cái vào lỗ trên ổ mắt), chà xát lên xương ức (các khớp đốt ngón tay trên xương sườn), ấn giường móng tay (móng tay của ngón tay cái), véo da (nhưng không để lại vết bầm tím).
Nên ghi lại phản ứng của bệnh nhân cũng như số điểm GCS.
Tính tổng số điểm theo A, B, C dưới đây. Điểm số cho mỗi tính trạng như sau:
A – Đáp ứng mở mắt
1 – Mắt luôn nhắm.
2 – Mở mắt khi kích thích đau.
3 – Mở mắt khi gọi.
4 – Mở mắt tự nhiên và chớp mắt bình thường.
B – Đáp ứng lời nói
1 – Không trả lời.
2 – Trả lời không hiểu được, chỉ rên rỉ thành tiếng.
3 – Trả lời không phù hợp – nói được từ nhưng không thành câu.
4 – Trả lời lộn xộn.
5 – Hội thoại bình thường.
C – Đáp ứng vận động
1 – Không đáp ứng.
2 – Đáp ứng phản xạ duỗi với kích thích đau – vai khép và xoay trong, khuỷu tay duỗi, cẳng tay sấp.
3 – Đáp ứng phản xạ gấp với kích thích đau.
4 – Co rụt chi lại.
5 – Định vị: cố gắng bảo vệ chỗ đau.
6 – Có ý thức: đáp ứng bình thường với mệnh lệnh.
Lú lẫn
Nếu bệnh nhân xuất hiện lú lẫn, chuyển sang đánh giá trạng thái ý thức, bao gồm cả sự mất định hướng. Hãy chắc chắn rằng bệnh nhân không tiếp nhận mất ngôn ngữ tiếp nhận thứ nhất(xem bên dưới).
Ngôn ngữ / lời nói
Đánh giá qua hội thoại:
Có khó khăn trong việc phát âm rõ ràng hay không?
Nếu cần thiết, hãy yêu cầu bệnh nhân để nói ‘Hiến pháp Anh’,
‘Đường West Register ‘.
Rối loạn tiếng nói (Dysarthria – nói ngọng)
tiểu não – đọc lướt hoặc ngắt âm;
neuron vận động bậc thấp;
liệt vòm – âm mũi;
các neuron vận động bậc cao;
chậm, “co cứng, nhìn thấy trong liệt giả hành não;
ngộ độc rượu cấp tính.
Có thay đổi giọng điệu giọng nói?
ngoại tháp (đơn điệu và chậm).
Khó nói (Dysphonia)
tổn thương dây thanh âm – nói khàn;
khó nói phân ly.
Có khó khăn trong việc tìm kiếm những từ thích hợp?
Chứng câm (Dysphasia) hoặc mất ngôn ngữ hay thất ngôn (aphasia), rối loạn sử dụng các từ như các biểu tượng trong nói, viết và hiểu. Gần như luôn luôn do bán cầu bên trái bị tổn thương.
Chú ý: Thuận tay phải hay tay trái? Có thể tổn thương bán cầu bên phải nếu thuận tay trái.
Mất ngôn ngữ diễn đạt (Expressive dysphasia) – khó khăn trong việc tìm từ, nói chậm và ngập ngừng, có thể sử dụng lời nói quanh co uẩn khúc, do tổn thương trong vùng Broca.
Khám phát hiện bằng cách yêu cầu bệnh nhân gọi tên các vật bạn chỉ, ví dụ như đồng hồ đeo tay, bút, cà vạt. Khả năng hiểu có thể không bị thay đổi.
Mất ngôn ngữ tiếp nhận (Receptive dysphasia) – nói trôi chảy, nhưng không hiểu được lời nói; bệnh nhân có vẻ như “lẫn lộn”. Khám phát hiện bằng cách yêu cầu bệnh nhân làm theo mệnh lệnh – một mệnh lệnh bao gồm ba bước là một cách khám sàng lọc tốt (ví dụ: “hãy nhặt kính lên, nhưng trước tiên chỉ vào rèm và sau đó là cánh cửa “). Do tổn thương trong vùng Wernicke.
Mất ngôn ngữ hỗn hợp (Mixed dysphasia) – phổ biến nhất; lời nói tự phát , ít từ vựng, thường sử dụng từ sai, hiểu sai.Cũng có những loại mất ngôn ngữ khác do sự gián đoạn của các đường liên hệ giữa các trung khu ngôn ngữ.
Câm (Mutism) – hoàn toàn không nói được. Điều này có thể do mất ngôn ngữ, câm, bệnh tâm thần hoặc đôi khi là bệnh lý não lan tỏa.
Các khuyết tật khác xảy ra khi thiếu hụt vận động hoặc rối loạn chức năng cảm giác
Chứng khó đọc (Dyslexia) – khó khăn không thích đáng với việc đọc. Đọc được rất ít dòng từ tờ báo (được chứng minh là khả năng hiểu và diễn đạt còn nguyên vẹn).
Mất khả năng viết (Dysgraphia) – mất khả năng viết.
Mất khả năng tính toán (Acalculia) – mất khả năng tính nhẩm và tính trên giấy.
Mất sử dụng động tác hay thất dụng (Apraxia) – không thể thực hiện công việc có mục đích khi không có vận động.
hoặc mất cảm giác, ví dụ: mở bao diêm, vẫy tay chào tạm biệt. Mất sử dụng động tác mặc quần áo thường gặp trong bệnh não lan tỏa (diffuse brain disease). Không có khả năng vẽ ngôi sao năm cánh gặp trong tiền hôn mê gan (hepatic pre-coma).
Mất khả năng nhận biết (Agnosia) – không thể nhận ra các đối tượng (ví dụ như chìa khóa hoặc đồng xu đặt trong tay. Mất khả năng nhận biết bằng xúc giác (Tactile agnosia) = mất nhận thức xúc giác (astereognosis)).
Tổn thương thùy đỉnh (Parietal lobe lesions), đặc biệt là bên phải, gây khó khăn về không gian; đi lạc ở những nơi quen thuộc, không thể dọn bàn ăn, vẽ hoặc làm theo mẫu với các que diêm, bỏ qua phía bên trái của không gian, hoặc một nửa cơ thể.
Chức năng nhận thức
Hãy xem xét bất kỳ bằng chứng mà bạn có về trí thông minh, sự giáo dục và các mối quan tâm của bệnh nhân.
‘Nhận thức’ là một thuật ngữ bao gồm sự định hướng, quá trình suy nghĩ và tư duy logic. Người ta cho rằng nên thường xuyên sử dụng một bài khám tình trạng tinh thần đơn giản, ví dụ được trình bày trong phần Phụ lục 3. Phần dưới đây mô tả một vài khía cạnh của việc khám nhận thức một cách chi tiết hơn.
Định hướng
Khám nhận thức về:
Thời gian: ‘Hôm nay là ngày bao nhiêu?’ (Thời gian, tháng, năm)
Nơi chốn: ‘Bạn đang ở đâu?’
Người: ‘Tên bạn là gì?’
Mất định hướng cho thấy tình trạng cơ quan cấp tính hoặc sa sút trí tuệ
(dementia). Bệnh nhân trầm cảm có thể không sẵn sàng để trả lời mặc dù họ biết câu trả lời.
Sự chú ý và tính toán.
Các cách khám độ tập trung bao gồm yêu cầu bệnh nhân trừ đi 7 từ 100, 7 từ 93, vv, 20 trừ đi 3, đây là một dạng đơn giản khác của cách khám này; hoặc bằng cách hỏi về các tháng của năm trước, hoặc bằng cách đánh vần từ ‘thế giới’ ngược.
Sự tập trung có thể bị ảnh hưởng với nhiều bất thường của não bộ đặc biệt là mê sảng, trầm cảm và lo lắng.
Trí nhớ
Nhớ lại ngay lập tức – chiều dài số:
Lặp lại các số đã được nói cho một cách chậm rãi. Bắt đầu với chuỗi ngắn đơn giản và sau đó tăng số lên. Hầu hết mọi người chuyển tiếp quản lý bảy chữ số, năm chữ số về phía sau.
Trí nhớ ngắn hạn:
Yêu cầu bệnh nhân nói với bạn:
ông ta đã ăn gì trong bữa sáng;
ông ta đã làm gì vào đêm hôm trước;
ông đã đọc gì trong bài báo ngày hôm nay;
các mục tin tức có tính chất thời sự gần đây. Cần hướng tới các mối quan tâm của bệnh nhân, ví dụ: kết quả bóng đá nếu ông ta là một người hâm mộ bóng đá cuồng nhiệt.
Bệnh nhân mất trí sẽ không thể để làm điều này. Họ có thể tán phét (tạo nên những câu chuyện ấn tượng) để che giấu sự thiếu hiểu biết của họ (đặc biệt hay gặp trong sa sút trí tuệ liên quan đến rượu).
Trí nhớ mới
Nói tên và địa chỉ, hãy chắc chắn là bệnh nhân đã được học điều này, và sau đó kiểm tra việc nhớ lại sau 5 phút.
Trí nhớ dài hạn
Hãy hỏi bệnh nhân:
Về các sự kiện trước khi mắc bệnh, ví dụ: năm ngoái, trong cả tuần trước
‘Địa chỉ của bạn là gì?’
Kiến thức chung
Đánh giá trong mối quan hệ để dự tính trước việc làm từ bệnh sử.
Tên của Nữ hoàng / Tổng thống / Thủ tướng Chính phủ là gì?
Tên sáu thủ đô.
Cuộc chiến tranh cuối cùng xảy ra vào ngày nào?
Trong các tình trạng cấp tính của cơ quan và chứng mất trí hay sa sút trí tuệ (dementia), trí nhớ gần, mới học được, và lý luận có vẻ như suy giảm nhiều hơn trí nhớ xa. Từ vựng thường được lưu giữ tốt trong sa sút trí tuệ. Đối với bệnh trầm cảm (depression), bệnh nhân có thể không muốn trả lời, và gần như loạn trí.
Bệnh sử khai thác từ người thân hoặc người chủ là rất quan trọng trong sa sút trí tuệ sớm, đặc biệt đối với khả năng thực hiện chức năng. Bệnh nhân loạn trí có xu hướng không thể làm việc một cách thích hợp hoặc lái xe an toàn, trong khi bệnh nhân lo lắng và trầm cảm lại thường có thể làm được điều này.
Lý luận (suy nghĩ trừu tượng)
Bạn sẽ làm gì nếu bạn tìm thấy tìm thấy một phong bì có dán tem và ghi rõ họ, tên trên mặt đất?
Hộp sọ và cột sống
Quan sát và sờ nắn hộp sọ nếu thấy bất kỳ khả năng có chấn thương ở đầu nào.
Khám cứng gáy – dấu hiệu kích thích màng não.
Khám cột sống – thường tiến hành khi khám lưng hoặc ngực.
Nếu nghi ngờ có bệnh lý, cho bệnh nhân đứng dậy và khám tất cả các cử động của cột sống.
Dây thần kinh sọ não
Khám các dây thần kinh sọ não và chi trên khi bệnh nhân ngồi, tốt nhất là trên giường hoặc trên ghế.
Khứu giác dây I
Không phải khám thường quy. Đôi khi có thể hữu ích nếu có những khuyết tật khác về thần kinh, bao gồm phù gai thị, đau đầu chưa chẩn đoán được hoặc chấn thương đầu.
Dầu của cây đinh hương, bạc hà, cà phê, vv – lần lượt từng mũi. Có thể là bình thường khi không gọi tên đúng các mùi, nhưng phải phân biệt được mùi này với mùi khác.
Không nên sử dụng mùi hăng hoặc độc hại như amoniac.
Bất thường:
Viêm mũi;
Chấn thương đầu;
U màng não ở rãnh khứu;
Hút thuốc lá;
Thị giác dây II
Thị lực
Khám từng mắt riêng biệt.
Yêu cầu bệnh nhân để đọc báo in nhỏ với từng mắt riêng biệt, có thể sử dụng kính.
Nếu thị lực kém, khám chính thức:
Thị lực gần – giấy in báo hoặc loại Jaeger (lần lượt từng mắt) (xem Phụ lục 1).
Thị lực xa – loại Snellen (phương pháp này chính xác hơn) (xem Phụ lục 2).
Bệnh nhân đứng cách bảng Snellen 6m (lần lượt từng mắt).
Kết quả thể hiện dưới dạng tỷ lệ:
– 6 – khoảng cách từ người đến thẻ
– X – khoảng cách mà tại đó bệnh nhân có thể đọc loại đó, ví dụ 6/6 là thị lực tốt, 6/60 có nghĩa là loại nhỏ nhất bệnh nhân có thể đọc được tức là đủ lớn để đọc được bình thường ở khoảng cách 60 m.
Nếu bệnh nhân không thể’ đọc được 6/6, hãy thử lại sau khi sửa với kính hoặc lỗ ngắm. Nhìn qua lỗ ngắm trong thẻ để tránh lỗi khúc xạ, tương tự như một máy ảnh có lỗ ngắm. Nếu thị lực vẫn kém, nghi ngờ có một nguyên nhân tại thần kinh hoặc mắt.
Một bảng Snellen 3m được thể hiện trong.
Lỗ ngắm không hiệu quả trong việc sửa chữa thị lực gần khi đọc.
Các thị trường
Phương pháp nhanh để khám thị trường ngoại vi thái dương là bệnh nhân ngồi đối diện với thầy thuốc và mở cả hai mắt. Luôn luôn khám các thị trường – bệnh nhân thường không nhận thức được sự mất thị trường,điều ấn tượng nhất chính là hội chứng Anton (mù với sự thiếu nhận thức mù lòa).
Ngồi đối diện và yêu cầu bệnh nhân nhìn vào mũi bạn.
Khám lần lượt từng mắt.
Đưa ngón tay về phía trước từ phía sau tai ở góc phần tư bên trên và dưới của bệnh nhân và hỏi bệnh nhân khi nào có thể nhìn thấy ngón tay.
Thị lực bình thường là khoảng 100° từ trục của mắt.
Các bệnh nhân phải hiểu đầy đủ về thao tác khám. Thị trường ngoại vi tới hạn có thể được kiểm tra khi mở cả hai mắt, vì mũi cản trở thị lực từ mắt bên kia. Nếu thị trường ngoại vi có vẻ bị hạn chế, khám lại với mắt kia được che đi để đảm bảo mỗi mắt được kiểm tra một cách riêng biệt.
Phương pháp nhanh để khám thị trường ngoại vi mũi là bệnh nhân ngồi đối diện với thầy thuốc với mắt bên kia được che lại.
Thị lực bình thường là khoảng 50° từ mỗi trục của mắt.
Phương pháp tiêu chuẩn
Với một lỗ nhỏ màu đỏ được đặt ở vị trí mặt phẳng giữa bệnh nhân và thầy thuốc. Mắt kia được che kín, so sánh các thị trường của bệnh nhân với thị trường của thầy thuốc, sử dụng đinh ghim đưa vào từ thị trường thái dương hoặc thị trường mũi.
Khuyết tật thị trường trung tâm có thể được đánh giá theo phương pháp tiêu chuẩn với một đinh ghim nhỏ màu đỏ được đặt ở vị trí mặt phẳng giữa bệnh nhân và thầy thuốc:
Ám điểm (scotoma) – khuyết tật trong thị trường trung tâm (tổn thương võng mạc hoặc dây thần kinh thị giác]
Điểm mù mở rộng (enlarged blind spot) hay phù gai thị (papilloedema).
Xác định bằng cách di chuyển bút từ ám điểm bên trong hoặc điểm mù ra ngoài cho đến khi đầu kim màu đỏ lại xuất hiện.
Đây là một cách khám thô sơ và các vùng mất thị lực nhỏ có thể cần phải được kiểm tra chính thức với một máy đo thị trường.
Khám thiếu chú ý cảm giác khi các thị trường đầy đủ khi mở cả hai mắt.
Giữ tay của bạn giữa bạn và bệnh nhân, mỗi tay đối diện một tai đồng thời lắc ngón tay trỏ. Hỏi bệnh nhân tay nào di chuyển.
Nếu khiếm khuyết thùy đỉnh, bệnh nhân có thể không nhận thấy chuyển động của một bên, mặc dù thị trường đầy đủ khi khám chính thức.
Trên bệnh nhân bán ý thức, bán manh đồng danh nói chung
có thể được phát hiện bởi một phản xạ chớp mắt khi đưa bàn tay của bạn nhanh chóng đi ngang qua mắt về phía tai (phản xạ đe dọa).
Bán manh đồng danh (Homonymous hemianopia) –
khuyết tật thị trường (Hình 7.1), phát sinh từ tổn thương phía sau giao thoa, cùng bên với liệt nửa người nếu có.
Khiếm khuyết góc phần tư trên (Top-quadrant defect ) – do phá hủy thùy thái dương hoặc tổn thương thùy chẩm.
Khiếm khuyết góc phần tư dưới (Lower-quadrant defect) – do phá hủy
thùy đỉnh hoặc tổn thương thùy chẩm.
Khiếm khuyết hai bên thái dương (Bitemporal defect) – do tổn thương tuyến yên.
Khám đáy mắt
Các tổn thương có liên quan đặc biệt đến hệ thần kinh:
Teo gai thị (optic atrophy) – đĩa màu nhợt nhạt và mất myelin, ví dụ: bệnh đa xơ cứng: áp lực lên dây thần kinh.
Phù gai thị [papilloedemã) – tăng áp lực nội sọ:
– Khối u;
– Cao huyết áp nội sọ lành tính;
– Tràn dịch não;
– Không lưu thông dịch não tủy (tắc nghẽn dòng chảy qua não thất bốn) (non-communicating).
– Lưu thông dịch não tủy (communicating) – khối hấp thu dịch não tủy của tủy sống
° Một cách khám nhạy đối với rung giật nhãn cầu là yêu cầu bệnh nhân che mắt bên kia lại trong khi soi đáy mắt. Điều này giúp loại bỏ sự cố định và có thể gây ra rung giật nhãn cầu.
Đồng tử dây II, III
Nhìn vào đồng tử. Chúng có tròn và nằm ngang nhau không?
Đồng tử nhỏ và đối xứng
– tuổi già thuốc phiện
– đồng tử Argyll Robertson (giang mai) là đồng tử nhỏ, không đều, lập dị, phản ứng với sự hội tụ nhưng không phản ứng với ánh sáng thuốc nhỏ mắt Pilocarpine dùng cho glaucoma góc hẹp viêm mống mắt
Đồng tử đối xứng lớn
– tuổi trẻ rượu
– cường thần kinh giao cảm, lo lắng các chất giống atropine
Đồng tử không đối xứng
liệt dây thần kinh III – tác động làm đồng tử giãn, thường kèm theo sụp mi và song thị.
Hội chứng Horner (tổn thương thần kinh giao cảm) – tác động làm đồng tử co, thường kèm theo sụp mi một phần, lõm và khô mắt chấn thương mống mắt thuốc (xem ở trên)
Phản xạ ánh sáng
Chiếu ánh sáng chói của đèn pin lần lượt vào từng đồng tử trong một căn phòng sáng lờ mờ. Đồng tử có co như nhau không?
Đồng tử Holmes Adie: lớn, phản ứng chậm với ánh sáng.
Khuyết tật đường hướng tâm, mù do mắt hoặc do dây thần kinh thị giác: cả hai đồng tử không phản ứng với ánh sáng ở bệnh nhân mù mắt, cả hai phản ứng với ánh sáng ở người mắt bình thường.
khuyết tật đường hướng tâm tương đối.
phản ứng trực tiếp xuất hiện bình thường nhưng khi ánh sáng di chuyển từ măt bình thường sang mắt bị bệnh, đồng tử giãn nghịch thường.
khuyết tật đường ly tâm – tổn thương dây thần kinh số ba, đồng tử của mắt này hay mắt kia không đáp ứng với ánh sáng.
Phản xạ điều tiết (Accommodation reflex)
Yêu cầu bệnh nhân nhìn vào vật thể ở xa, và sau đó nhìn vào ngón tay của bạn cách mũi 10-15 cm – đồng tử có co không?
Đáp ứng với điều tiết nhưng không đáp ứng với ánh sáng:
Argyll Robertson Holmes-Adie mù mắt;
tổn thương não giữa một số tổn thương dây III có hồi phục;
Dây thần kinh vận nhãn chung dây III
Dây thần kinh ròng rọc dây IV
Dây thần kinh vận nhãn ngoài dây VI
Chuyển động bên ngoài của mắt
Khám các chuyển động mắt theo bốn hướng chủ yếu (sang trái, sang phải, lên trên, xuống dưới) và khám hội tụ bằng cách sử dụng ngón tay của bạn ở khoảng cách 1m.
Tìm chuyển động bất thường của mắt.
Yêu cầu: “Nói cho tôi biết nếu bạn thấy hai hình ‘.
Liếc nhìn lên và hội tụ thường giảm nếu bệnh nhân không hợp tác.
Để phát hiện các tổn thương nhỏ:
Tìm hướng nhìn mà hình ảnh bị tách ra nhiều nhất.
Che một mắt và hỏi hình ảnh nào biến mất.
Hình ảnh ngoại vi được nhìn thấy bằng mắt không di chuyển một cách đầy đủ.
Hình ảnh ngoại vi di chuyển theo hướng chuyển động của cơ yếu, ví dụ: song thị tối đa khi liếc nhìn bên trái. Mắt trái nhìn thấy hình ảnh ngoại vi di chuyển sang bên. Do đó cơ thẳng bên trái là cơ yếu.
Song thị hay nhìn đôi (Diplopia) có thể là do tổn thương một cơ đơn thuần hoặc tổn thương dây thần kinh (lưu ý: song thị một bên thường nghĩ đến bệnh lý của mắt):
– Liệt lác (nheo mắt).
Liệt dây III: sụp mi, con ngươi lớn và cố định, mắt chỉ có thể nhìn sang bên, mắt thường ‘xuống dưới ra ngoài’.
Liệt dây IV: nhìn đôi khi mắt nhìn xuống hoặc vào trong.
Liệt dây VI: liệt chuyển động sang bên, nhìn đôi khi nhìn về phía tổn thương.
Lác không kèm theo liệt, ví dụ: tổn thương mắt ở trẻ em (childhood ocular lesion) – góc không đổi giữa hai mắt. Thông thường không nhìn đôi khi một mắt mờ đi (giảm thị lực).
– liệt liên hợp mắt;
– liệt trên nhân ảnh hưởng nhiều tới phối hợp mắt hơn là yếu cơ. Không có khả năng nhìn theo hướng cụ thể, thường là nhìn lên nhìn trước;
– tổn thương dưới nhân: hội tụ bình thường nhưng mắt không thể nhìn sang bên;
– nếu bệnh nhân nhìn đôi ở tất cả các hướng;
– có thể tổn thương dây thần kinh số III.
– bệnh cơ do tuyến giáp (thyroid muscle disease) – nặng hơn vào buổi sáng
– nhược cơ (myasthenia gravis) – nặng hơn vào buổi tối
– bệnh lác
Sụp mi
Sụp mi trên có thể là:
hoàn toàn – tổn thương dây thần kinh số III
không hoàn toàn
– tổn thương dây thần kinh số III một phần;
– yếu cơ, ví dụ nhược cơ (do kháng thể kháng thụ thể acetylcholine);
– hội chứng Horner một phần (bất thường nhỏ của con ngươi với sụp mi) bệnh lý thần kinh tự động ở bệnh nhân đái tháo đường (diabetes) và giang mai (syphilis);
– hội chứng levator dysinsertion (ở các bệnh nhân mắc bệnh mãn tính sử dụng kính áp tròng);
Rung giật nhãn cầu
Đây là chuyển động không ổn định của mắt. Chuyển động rung giật được gọi theo hướng chuyển động nhanh.
Đầu tiên khám ở vị trí trung gian và sau đó với mắt lệch sang phải, sang trái và lên trên. Giữ vật trong thị trường hai mắt vì rung giật nhãn cầu thường là bình thường ở các vị trí liếc mắt tối đa.
Mô tả như cơ bản khi thực hiện với mắt nghỉ ngơi, hoặc khi liếc mắt, VD khi được tạo ra bởi chuyển động của mắt. Rung giật nhãn cầu dễ phát hiện hơn khi loại bỏ sự cố định . Điều này có thể được thực hiện tại giường bệnh trong quá trình soi đáy mắt (xem ở trên). Hãy nhớ rằng, rung giật nhãn cầu sẽ xuất hiện ở hướng đối diện.
Rung giật nhãn cầu tiểu não (Cerebellar nystagmus)
chuyển động nhanh về phía liếc mắt (hoặc cả hai bên);
tăng lên khi nhìn về phía tổn thương;
tổn thương tiểu não hoặc thân não hoặc do thuốc (ethanol, phenytoin);
Rung giật nhãn cầu tiền đình (- Vestibular nystagmus)
chỉ chuyển động nhanh theo một hướng – ra xa tổn thương;
giảm khi cố định nếu xuất phát từ ngoại vi;
rõ rệt hơn khi nhìn sang bên lành;
bệnh tai trong, tiền đình hoặc tổn thương tiểu não;
rung giật nhãn cầu mê cung có thể do tư thể – đặc biệt trong chóng mặt tư thế lành tính, và có thể do duỗi và xoay cổ quá mức (chuyển động Hallpike) sau thời gian tiềm tàng khoảng vài giây sẽ gây ra loại rung giật nhãn cầu dọc/xoay khoảng 10 – 15 giây, cùng với các triệu chứng của chóng mặt.
Rung giật nhãn cầu bẩm sinh
rung giật ngang không thay đổi.
Rung giật nhãn cầu nhịp nhàng
tổn thương lỗ chẩm hoặc bệnh Wernicke – Rung giật nhãn cầu co rút – tổn thương não giữa.
Rung giật nhãn cầu phức tạp
bệnh thân não, thường là đa xơ cứng.
Chuyển động mắt nhanh
Đây là sự chuyển động mắt nhanh được sử dụng để thay đổi vị trí mắt. Tiến hành khám ở các mặt phẳng ngang và dọc, bằng cách yêu cầu bệnh nhân chuyển đổi cố định giữa hai mục tiêu (ví dụ như ngón tay của thầy thuốc). Chuyển động mắt nhanh diễn ra chậm có thể được nhìn thấy trong một loạt các rối loạn bao gồm các rối loạn thoái hóa như liệt trên nhân tiến triển.
Dây thần kinh sinh ba dây V
Dây V cảm giác
Khám cảm giác xúc giác nông với cả ba phần:
Thông thường chỉ cần chạm nhẹ bằng ngón tay là đủ. Kim châm thường chỉ cần thiết để phân định vùng tê bì.
(Ghi chú: Nhánh mắt Nhánh hàm trên. Nhánh hàm dưới)
Phản xạ giác mạc – dây V cảm giác và dây VII vận động:
Yêu cầu bệnh nhân nhìn lên trên và chạm vào giác mạc bằng tăm bông. Cả hai mắt đều chớp. Nhớ là giác mạc rất rõ ràng; không khám màng cứng!
Phản xạ giác mạc có thể dễ dàng bị mất chính xác khi làm phản xạ ‘mi mắt’ hoặc ‘đe dọa’ .
Dây V vận động – các cơ hàm
Yêu cầu bệnh nhân mở miệng chống lại sức cản, và tìm xem hàm có bị trễ xuống ở giữa hay không. Liệt dây thần kinh gây lệch hàm bên tổn thương.
Rất hiếm khi liệt dây V đơn thuần.
Giật hàm – chỉ khi phát hiện tổn thương thần kinh khác, ví dụ: tổn thương neuron vận động trên. Hàm giật chỉ tăng lên nếu có tổn thương neuron dây thần kinh số năm hai bên, ví dụ: đột quỵ hoặc liệt giả hành não hai bên (bilateral strokes or pseudobulbar palsy
Đặt ngón trỏ của bạn nhẹ nhàng trên hàm bệnh nhân đang mở và thả lỏng.
Gõ nhẹ ngón tay của bạn bằng một cái búa phản xạ. Giải thích cách khám với bệnh nhân nếu không sẽ không thể thả lỏng hàm được. Một động tác giật nhanh được coi là dương tính.
Dây thần kinh mặt dây VII
Yêu cầu bệnh nhân
Nâng lông mày;
Nhắm chặt mắt;
Nhe răng;
Minh họa cho bệnh nhân nếu cần thiết.
Tổn thương neuron vận động dưới
tất cả các cơ bên phía tổn thương bị ảnh hưởng, ví dụ: liệt Bell: khe mi mở rộng, nháy mắt yếu, miệng trễ xuống.
Tổn thương neuron vận động trên
chỉ có các cơ thấp hơn bị ảnh hưởng, tức là miệng trễ xuống một bên, nâng lông mày bình thường. Điều này bởi vì một phần của nhân mặt kiểm soát nửa trên của khuôn mặt do hai bên phân bố.
Bất thường này là rất phổ biến trong liệt nhẹ nửa người.)
Tổn thương neuron vận động trên Các cơ ở trên và dưới bị ảnh hưởng Tổn thương neuron vận động dưới Cơ ở trên bình thường Cơ ở dưới bị tổn thương)
Vị giác (thừng nhĩ – chorda tympani)
chỉ có thể khám được một cách dễ dàng ở hai phần ba trước lưỡi.
Dây thần kinh thính giác dây VIII
Tiền đình
Việc khám cạnh giường không dễ dàng đối với dây thần kinh này ngoại trừ tìm kiếm rung giật nhãn cầu.
Thính giác
Che một tai bằng cách ấn gờ bình tai. Đếm thì thầm các số ngày càng lớn tiếng cho đến khi bệnh nhân có thể lặp lại chúng. Một chiếc đồng hồ kêu tích tắc có lẽ hữu ích hơn.
Nghiệm pháp Rinne. Đặt một âm thoa có âm độ cao được làm rung lên xương chũm (1 trong hình ). Khi bệnh nhân cho biết âm thanh đã dừng lại, giữ âm thoa trước lỗ tai (2 trong hình).
Nếu vẫn nghe thấy: dẫn truyền không khí > dẫn truyền xương (bình thường hoặc điếc thần kinh).
Nếu không nghe nói: dẫn truyền không khí < dẫn truyền xương (khiếm khuyết dẫn truyền tai giữa).
Nghiệm pháp Weber. Đặt một âm thoa được làm rung ở giữa trán bệnh nhân. Nếu nghe được âm thanh một bên, điếc tai giữa ở bên đó hoặc tai bên đối diện điếc thần kinh.
Dây thần kinh thiệt hầu dây IX
Yêu cầu bệnh nhân nói “A” và xem chuyển động lên trên đối xứng của lưỡi gà – kéo lệch khỏi bên yếu hơn.
Chạm vào mặt sau của họng với thanh màu cam hoặc cái đè lưỡi một cách nhẹ nhàng. Nếu bệnh nhân nôn ọe thì thần kinh còn nguyên vẹn.
Phản xạ nôn ọe này phụ thuộc vào các dây thần kinh IX và X, dây IX chi phối cảm giác còn dây X chi phối vận động. Phản xạ này thường không xuất hiện ở người già hoặc người hút thuốc lá.
Dây thần kinh phế vị dây X
Hỏi xem bệnh nhân có thể nuốt được bình thường hay không.
Dây thần kinh phế vị có quá nhiều nhánh đến nỗi chúng ta không thể chắc chắn được tất cả các nhánh đó đều bình thường. Nếu dây thần kinh phế vị bị tổn thương nghiêm trọng, sẽ gây khó nuốt, thức ăn nước uống có thể vào phổi. Động tác nuốt có thể được đánh giá bằng cách yêu cầu bệnh nhân uống một ngụm nước nhỏ.Quan sát bệnh nhân. Nếu bệnh nhân ho khi cố gắng nuốt thì có nguy cơ cao khi hít vào.Cuối cùng kiểm tra giọng nói – nếu có thay đổi chất lượng âm thanh (giọng “ướt”) thì chứng tỏ có đọng dịch trên dây thanh âm, và một lần nữa cho thấy khi hít vào rất nguy hiể. Khám ho có chủ ý – bệnh nhân có thể ho không thành tiếng hoặc không hiệu quả.
Khám loạn vận ngôn.
Dây thần kinh phụ dây XI
Yêu cầu bệnh nhân mềm cổ, ấn cằm xuống chống lại sức cản của tay bạn. Quan sát xem cả hai cơ ức đòn chũm co bình thường hay không. ° Yêu cầu bệnh nhân nâng hai vai. Nếu bệnh nhân không thể thực hiện được động tác này, cơ thang không hoạt động.
Yếu sức cơ thang một bên thường liên quan với liệt nửa người (đặc biệt là nhồi máu động mạch não trước). Chấn thương cắt nhầm dây thần kinh phụ đã từng xảy ra khi cắt tuyến bạch huyết lao ở cổ.
Yêu cầu bệnh nhân cử động đầu chống lại tay của bạn.
Động tác này khám cơ ức đòn chũm bên đối diện, và có thể giúp chứng minh chức năng vận động bình thường trong liệt nửa người rối loạn phân ly (hysterical hemiplegia).
Dây thần kinh hạ thiệt XII
Yêu cầu bệnh nhân đưa lưỡi ra ngoài. Nếu lưỡi lệch về bên nào thì đó là bên yếu, ví dụ: lưỡi lệch về bên trái khi đưa ra ngoài chứng tỏ tổn thương dây thần kinh hạ thiệt bên trái.
Nhìn xem có rung cơ cục bộ hay teo lưỡi khi mở miệng.
Chân tay và thân: vận động, sức cơ, phối hợp và phản xạ
Khám tổng quát:
Nhìn vào tư thế nghỉ ngơi và tư thế đứng của bệnh nhân:
Liệt nửa người – chi trên gập lại, chi dưới duỗi ra
Cổ tay rũ xuống – liệt thần kinh quay.
Tìm cử động bất thường:
run
– Parkinson – run khi nghỉ ngơi, giảm đi khi vận động
– run vô căn – xuất hiện khi cử động, nhìn cánh tay duỗi thẳng
– múa giật (chorea) – cử động đột ngột, không chủ ý lặp đi lặp lại một cách bán mục đích
– múa vờn (athetosis) – cử động vặn vẹo chậm, liên tục của chi.
Tìm teo cơ:
Khám sự phân bố:
đối xứng, ví dụ: teo cơ Duchenne (Duchenne muscular dystrophy);
bất đối xứng, ví dụ: bại liệt (poliomyelitis);
gần, ví dụ: loạn dưỡng cơ gốc chi (limb-girdle muscular dystrophy);
xa, ví dụ: bệnh thần kinh ngoại vi (peripheral neuropathy);
toàn bộ, ví dụ: bệnh neuron vận động (motor neuron disease);
khu trú, ví dụ: bệnh khớp (joint disease);
(Ghi chú: tổn thương dây thần kinh hạ thiệt bên trái)
Tìm rung cơ cục bộ. Đây là sự co không chủ ý bất thường của các bó sợi cơ nhỏ. Điều này là điển hình của cắt đứt thần kinh, ví dụ bệnh neuron vận động khi tổn thương lan tỏa. Nguyên nhân do chết các tế bào sừng trước tủy sống.
Yêu cầu bệnh nhân giữ cả hai cánh tay thẳng ở phía trước với lòng bàn tay ngửa lên và mắt nhắm. Quan sát chỗ yếu nhiều, tư thế tay và xem cánh tay có giữ ổn định được hay không:
tư thế nhược trương (hypotonic posture) – cổ tay uốn cong và ngón tay mở rộng;
trôi dạt (drift) – dần dần nâng lên kèm theo mất cảm giác,đặc biệt là thùy đỉnh;
dần dần hạ xuống đồng thời quay sấp chứng tỏ có tổn thương tháp;
hạ xuống mà không quay sấp có thể thấy trong rối loạn phân ly hoặc yếu cơ gần;
run kiểu múa vờn – mất cảm giác (thần kinh ngoại vi) hoặc bệnh tiểu não;
Đập nhẹ cả hai cánh tay xuống dưới. Chúng có xu hướng quay về vị trí cũ theo phản xạ.
Nếu cánh tay vung quá mức khi trở lại vị trí cũ, có thể do yếu cơ hoặc rối loạn chức năng tiểu não
Yêu cầu bệnh nhân làm các cử động ngón tay nhanh: “Chơi một đoạn nhạc nhanh trên piano”, chính bạn minh họa việc này cho bệnh nhân. Cử động vụng về có thể là một chỉ điểm nhạy cảm của một tổn thương nhẹ của bó tháp.Bên chiếm ưu thế luôn luôn nhanh hơn bên không.
Trương lực cơ
Luôn luôn khám trương lực cơ trước khi bạn đánh giá sức cơ. Đây là một phần khám khó thực hiện vì bệnh nhân thường không thư giãn. Cố gắng đánh lạc hướng bệnh nhân bằng cách nói chuyện.
Yêu cầu bệnh nhân thả lỏng cánh tay sau đó bạn gấp duỗi cổ tay hoặc khuỷu tay bệnh nhân. Cử động theo hình vòng cung rộng một cách tương đối chậm rãi, tại những khoảng cách không đều để ngăn sự phối hợp của bệnh nhân.
Yêu cầu bệnh nhân thả lỏng chi, nâng và di chuyển khớp gối (hông và cổ chân nếu cần thiết).
Đánh giá chân là khó vì bệnh nhân thường không thể thư giãn. Rung giật bàn chân có thể được đánh giá đồng thời (xem dưới đây).
Tăng trương lực cơ (Hypertonia):
bó tháp: rõ ràng hơn khi gấp chi trên và duỗi chi dưới. Đôi khi gặp dấu hiệu “gấp dao díp”, VD như giảm trương lực cơ trong khi cử động.
ngoại tháp: cứng như ống. Nếu kết hợp với run thì cử động giống như ‘bánh xe răng cưa’.
Rối loạn phân ly – tăng khi tăng cử động.
Giảm trương lực cơ (Hypotonia):
tổn thương neuron vận động thấp tổn thương neuron vận động mới tổn thương tiểu não mất ý thức
Sức cơ
Đối với mục đích sàng lọc, khám hai cơ xa, một cơ gấp và một cơ duỗi (ví dụ như ngón tay gấp và duỗi), và hai cơ gần ở mỗi chi. So sánh hai bên.
Kiểm tra cơ nghi ngờ yếu bằng cách sờ nắn cơ.
Nâng hai cánh tay;
Nâng một chân ra khỏi giường;
Nâng chân kia ra khỏi giường;
Khám sức mạnh ở khớp chống lại sức của chính bạn -khớp vai, khuỷu tay,cổ tay. Sức cơ ở các khớp lớn bình thường không thể bị thắng bởi lực cho phép.
Nếu có dấu hiệu yếu hoặc tổn thương thần kinh khác ở một chi, khám nhóm cơ riêng biệt:
vai – dạng, duỗi, gấp;
khuỷu tay – gấp, duỗi;
cổ tay – gấp, duỗi: “Giơ cổ tay lên, đừng để tôi đẩy xuống”;
ngón tay – gấp, nắm, duỗi, khép (đặt một mảnh giấy kẹp;
giữa các ngón tay ở tư thế duỗi thẳng và yêu cầu bệnh nhân giữ lại khi bạn lấy nó), dạng (với ngón tay duỗi, yêu cầu bệnh nhân dang rộng các ngón tay chống lại sức của bạn);
gấp hông (yêu cầu bệnh nhân nâng chân, ‘đừng để tôi đẩy xuống ‘) và duỗi ra (yêu cầu bệnh nhân giữ chân thẳng trên giường, và cố gắng nâng cổ chân), đôi khi khép và dạng.
Chỉ phát hiện được chỗ yếu nhiều bởi vì chân mạnh hơn so với tay. Nếu không tìm được chỗ yếu và bệnh nhân vẫn than phiền là yếu, khi đó cần những cách khám nhạy cảm hơn, ví dụ: đi bằng đầu ngón chân, gót chân,đứng lên từ vị trí ngồi xổm, đi lại bằng chân này hay chân kia.
Đôi khi gặp bệnh nhân yếu phân ly. Một cách khám hữu ích là dấu hiệu Hoover. Dấu hiệu này được khám bằng cách đặt bàn tay của bạn dưới cổ chân liệt của bệnh nhân. Trước tiên yêu cầu bệnh nhân duỗi chân liệt (điều này không nên gây ra gắng sức), và sau đó bằng cách yêu cầu bệnh nhân gấp hông bên chân liệt, kết quả là gây co cơ duỗi hông ‘liệt’ (đây là sự cố định phản xạ mà tất cả chúng ta đều có). Không giống như các cách khám khác đối với bệnh không thuộc cơ quan, cách khám này cho kết quả bình thường ở chi liệt.
Sức cơ thường được phân loại như sau:
0 – Không co cơ chủ động.
1 – Có thể nhận thấy được như sờ có co cơ nhưng không có vận động chủ động
2 – Cử động được khi loại trừ trọng lực, tức là theo hướng ngang.
3 – Cử động chống lại trọng lực.
4 – Cử động chống lại trọng lực có thêm sức cản: có thể được chia thành điểm từ 4 – tới 4 +.
5 – Sức cơ bình thường.
Tìm loại yếu cơ:
liệt nửa người (hemiplegia) – yếu cơ toàn bộ một bên;
liệt một chi (monoplegia ) – yếu cơ một bên chi thể;
hạ liệt (paraplegia) – yếu cả hai chi dưới;
liệt tứ chi (Tetraplegia) – yếu cả tứ chi;
nhược cơ (myasthenia) – yếu cơ tiến triển sau co cơ lặp đi lặp lại – thấy rõ nhất ở các cơ nhỏ, ví dụ: nháy mắt liên tục;
cơ gần, VD bệnh cơ;
phân bố rễ thần kinh, ví dụ như sa đĩa đệm (disc prolapse);
phân bố dây thần kinh , ví dụ: rũ cổ tay trong liệt dây thần kinh quay;
Sự phối hợp
Yêu cầu bệnh nhân chạm vào mũi của mình bằng đầu ngón tay.
Bệnh nhân mở mắt, yêu cầu bệnh nhân chạm tay vào mũi, sau đó chạm vào ngón tay của bạn trước mặt bệnh nhân. Có thể thực hiện lặp lại nhanh với ngón tay của bạn di chuyển từ vị trí này đến vị trí khác trước mặt bệnh nhân.
Chỉ tay quá tầm và run vận động hữu ý trong trường hợp không có yếu cơ cho thấy rối loạn chức năng tiểu não. Nếu bạn nghi ngờ có bất thường tiểu não, khám vận động nhanh xen kẽ (rối loạn liên động – dysdiadochokinesia):
quay nhanh bàn tay (sấp và ngửa);
bàn tay kia vỗ nhẹ theo hướng ngược lại càng nhanh càng tốt;
Yêu cấu bệnh nhân giơ gót chân một bên lên và đặt xuống cẳng chân bên còn lại. Khi đó có thể thấy rõ có sự thiếu phối hợp.
Dáng đi có thể bước rộng, và bệnh nhân không thể thực hiện một dáng đi song song (đi kiểu gót chân – ngón chân ).
(Ghi chú: cách khám nghiệm pháp gót chân đầu gối)
Yêu cầu bệnh nhân dùng gót chân miết dọc bờ trước xương chày chân còn lại từ đầu gối đến mu chân.
Phản xạ gân xương
Để cánh tay một cách thoải mái sang bên với khuỷu tay gập lại và bàn tay đặt lên trên bụng. Nói bệnh nhân thư giãn.
Phản xạ cơ ngửa ngắn (phản xạ trâm quay): gõ nhẹ vào đầu xa của xương quay bằng búa phản xạ.
Phản xạ cơ nhị đầu: gõ nhẹ vào ngón trỏ hay ngón cái của bạn trên gân cơ nhị đầu.
Phản xạ cơ tam đầu: giữ cánh tay ngang ngực để gõ nhẹ gân cơ tam đầu.
Các phản xạ gối: bằng cách để cẳng tay trái phía sau cả hai đầu gối, giữ gối gập lại một phần. Yêu cầu bệnh nhân thả lỏng chân và gõ nhẹ gân dưới xương bánh chè.
Phản xạ cổ chân (phản xạ gân gót): bằng cách gấp gối và dạng chân. Cầm nhẹ nhàng vào cầu bàn chân,đặt búa ở cổ chân phải và gõ nhẹ vào gân.
(Ghi chú: đầu gối L3 Khám phản xạ cơ tứ đầu đùi)
Phản xạ gân gót thường không xuất hiện ở người cao tuổi.
(Ghi chú: Khám phản xạ gân gót Gân gót S1-2)
So sánh các bên (bên phải so với bên trái, tay so với chân).
cơ trâm quay (cơ ngửa ngắn) cơ tam đầu;
bàn tay của bệnh nhân hơi gấp;
Thầy thuốc gõ vào ngón tay của mình, ấn xuống các đầu ngón tay của bệnh nhân;
Cơ nhị đầu C5-6;
cơ trâm quay, cơ tam đầu C7-8;
Giật ngón tay C7-T1;
Bệnh nhân cần phải thư giãn và điều này không phải lúc nào cũng dễ dàng, đặc biệt là ở người già.
Tăng giật – tổn thương neuron vận động trên (Ví dụ: liệt nửa người -hemiparesis) Giảm giật – tổn thương neuron vận động dưới hoặc tổn thương neuron vận động trên cấp tính.
Chứng giật rung (Clonus) – áp lực kéo giãn một nhóm cơ gây co không tự chủ theo nhịp. Nếu phản xạ nhanh, hãy khám giật rung. Động tác gấp mu chân đột ngột và liên tiếp của bàn chân bởi áp lực lên cầu bàn chân có thể gây ra đập bàn chân liên tục trong nhiều giay. Chưng giật rung khẳng định tăng giật và gợi ý một tổn thương neuron vận động trên. Giật đối xứng có thể là bình thường.
Phản xạ da gan bàn chân
Hãy nói với bệnh nhân những gì bạn đang làm, và vạch lên cạnh lòng bàn chân với một dụng cụ gây nguy hại nhứng không làm tổn thương bệnh nhân. Một que cam khá hữu ích trong trường hợp này. Quan sát gấp duỗi các ngón chân.
(Ghi chú: Kích thích đáp ứng chân Chân L5, S1-2)
Đáp ứng chân bình thường – tất cả các ngón chân gấp lại.
Đáp ứng duỗi (Babinski): ngón cái duỗi ra chậm và các ngón chân xòe rộng. Rụt chân lại do đau hoặc buồn diễn ra nhanh và không phải là bất thường. Ở những người có chân nhạy cảm, phản xạ có thể được gây ra bởi sự kích thích độc hại khác ở bất cứ vị trí nào của chân, gõ hoặc xoa cạnh bên của bàn chân có thể rất có tác dụng, hoặc khám cảm giác kim châm trên mặt lưng của ngón chân lớn.
Thân mình
Các phản xạ da bụng hiếm khi cần khám.
– Vạch nhẹ mỗi góc phần tư với một thanh màu cam hoặc móng tay của bạn. Những phản xạ này không xuất hiện hoặc giảm đi khi có tổn thương neuron vận động cao hoặc thấp. Chúng thường vắng mặt điển hình trong bệnh đa xơ cứng.
Phản xạ da bìu T12-L1.
– Vạch vào phía bên trong của chân – làm cho tinh hoàn co lên do cơ bìu co.
Sờ bàng quang.
Bệnh nhân khi có cầu bàng quang (distended bladder) sẽ cảm thấy rất khó chịu khi bạn sờ.
Nhiều tổn thương thần kinh, cảm giác hoặc vận động sẽ dẫn đến cầu bàng quang,làm cho bệnh nhân không giữ được nước tiểu và nước tiểu tràn ra ngoài.
Khám sức cơ bụng bằng cách yêu cầu bệnh nhân cố gắng ngồi dậy mà không cần sử dụng bàn tay của mình.
Cảm giác
Nếu không có căn cứ nghi ngờ có mất cảm giác, có thể khám cảm giác một cách nhanh chóng .
Khám nhanh từng chi. Thành công phụ thuộc vào việc làm cho bệnh nhân hiểu những gì bạn đang làm. Trẻ em là người chứng kiến cảm giác tốt nhất và thực hành kém nhất. Việc khám này mang nhiều tính chủ quan. Khi khám vận động, cần tìm xem tổn thương ở vị trí nào, ví dụ: rễ thần kinh (khoanh đoạn da – dermatome), dây thần kinh, mức độ cảm giác (tủy sống), găng tay / bít tất (bệnh thần kinh ngoại vi), phân ly (ví dụ đau và nhiệt độ so với rung động và cảm giác sâu. VD. bệnh rỗng tủy – syringomyelia).
Cảm giác rung (Vibration sense)
Khám cảm giác rung bằng cách sử dụng âm thoa tần số 128/ s. Trước tiên đặt âm thoa trên xương ức để bệnh nhân đánh giá rung động. Sau đó, đặt âm thoa ở ngọn chi. Thường bệnh nhân cảm nhận được cảm giác rung lâu bằng người khám (giả sử người khám bình thường). Một vài bệnh nhân sẽ cho rằng có cảm giác rung khi nó không có – nếu điều này đáng nghi ngờ, hãy thử một âm thoa điều chỉnh không rung, nếu cảm thấy nó rung động, kết quả khám là không đúng. Cảm giác rung thường giảm dần theo tuổi tác, có thể là một phần của bệnh thần kinh liên quan đến tuổi tác.
Cảm giác vị trí (proprioception)
Cho bệnh nhân biết những gì bạn đang làm. “Tôi sẽ đưa ngón tay / ngón chân của bạn lên hoặc xuống” [làm như vậy]. Tôi muốn bạn cho tôi biết là đưa lên hay đưa xuống trong mỗi lần đó. Bây giờ nhắm mắt lại.
Hãy giữ xa khớp, và làm từ bên này sang
bên kia, sử dụng ngón trỏ và ngón cái của bạn, và thực hiện các cử động nhỏ một cách không đều, không luân phiên, trình tự, ví dụ: lên, lên, xuống, xuống, lên, xuống. Ngưỡng bình thường rất thấp – vận động thụ động nhỏ nhất, chậm nhất mà bạn có thể tạo ra ở đốt cuối luôn luôn được phát hiện chính xác.
Đau
Lấy một đinh ghim sạch hoặc vô trùng và không sử dụng cùng một đinh ghim trên bệnh nhân khác.
Chạm đầu nhọn của kim trên da. Đừng làm chảy máu. Bệnh nhân có thể mở mắt.
Có cảm thấy nhói không, giống như kim châm?
Nếu bạn thấy mất cảm giác, xác định ranh giới vùng đó bằng cách tiến hành từ chỗ bất thường đến chỗ bình thường trên da. ảnh 142
Nếu bạn không chắc chắn về việc mất cảm giác, (cồng kềnh)
một phương pháp khác là yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt, và đặt đầu tù hoặc nhọn của đinh ghim trên da không đều và hỏi bệnh nhân đầu nào là đầu nào.
Cảm giác nông
Bệnh nhân nhắm mắt.
Nói “có” khi tôi chạm vào bằng sợi xúc giác, ấn với áp lực 1g, 10 g và 75 g, hoặc tăm bông. Chạm vào ở các khoảng thời gian không đều nhau.
So sánh hai bên cơ thể.
Cảm giác nhiệt không cần phải khám thường xuyên. Khám với nước nóng và lạnh trong ống thủy tinh có thể không phải là chuẩn hóa.
Tìm một vùng mà bệnh nhân gọi nóng là lạnh hoặc ngược lại và rút ống dọc trên da cho đến khi nhận ra được đúng nhiệt độ .
Cảm giác phân biệt hai điểm. Ngưỡng bình thường trên đầu ngón tay là 2mm. Nếu giảm cảm giác trong bệnh ngoại vi hoặc tủy sống, ngưỡng phân biệt tăng lên, ví dụ: 5mm. Nếu tổn thương vỏ não, không tìm thấy được ngưỡng.
Nhận thức đồ vật được khám bằng cách đặt tiền xu, chìa khóa, đầu bút, vv vào tay bệnh nhân và nhắm mắt lại, cố gắng xác định bằng cảm giác.
Thiếu chú ý cảm giác tốt nhất tìm bằng kim châm chứ không phải bằng sờ mó.
Nếu châm kim đối xứng cả hai bên đồng thời thì chỉ cảm thấy ở bên bình thường, trong khi cả hai bên đều có cảm giác nếu làm từng bên riêng biệt. Gặp trong các tổn thương vỏ não.
Các khoanh đoạn da (Dermatomes)
Hầu hết các dễ dàng tìm được bằng kim châm. Khoanh vùng giảm cảm giác.
Lưu ý ở tay: ngón tay giữa – C7 và khoanh đoạn da hai bên đối xứng đến giữa cánh tay.
Lưu ý ở chân: ranh giới bên của bàn chân và gót chân (S1), mặt sau của chân và hậu môn vùng có xương cùng nâng đỡ.
Dáng đi
Quan sát bệnh nhân trong khi đi. Nếu nghi ngờ mất điều hòa nhưng không nhìn thấy khi đi bình thường, yêu cầu bệnh nhân đi kiểu gót chân – ngón chân. (Chính bạn minh họa cho bệnh nhân).
Có rất nhiều ví dụ về dáng đi bất thường.
Bệnh Parkinson. Tư thế cúi với hầu hết các khớp gấp lại, bước đi nhỏ không ổn định và không vung tay; run bàn tay.
Mất điều hòa cảm giác (Sensory ataxia). Đi bước cao, chúc mũi chân xuống. Gặp trong bệnh thần kinh ngoại vi.
Dáng đi vạt cỏ (Spasticgait). Quệt ngón chân một hoặc cả hai bên khi đi, nên có xu hướng đưa chân vòng sang ngang để tránh điều đó.
Dáng đi tiểu não (Cerebellargait). Chân dạng ra khi đi.
Rơi chân (Foot drop). Ngón chân vẫn bị quệt xuống đất mặc dù chân bên bệnh đã nâng cao quá mức.
Dáng đi lê bước (Shufflinggait). Nhiều bước nhỏ – điển hình trong bệnh mạch máu não lan tỏa.
Dáng đi hysteria. Thường lảo đảo nhưng không ngã.
Nghiệm pháp Romberg thường được thực hiện lúc này, nhưng chủ yếu được áp dụng trong khám cảm giác vị trí. Yêu cầu bệnh nhân đứng thẳng với hai chân chụm vào nhau và nhắm mắt.
Nếu bệnh nhân có bất kỳ dấu hiệu ngã nào, nghiệm pháp dương tính.
Bệnh nhân cao tuổi có thể không thực hiện được nghiệm pháp này còn bệnh nhân hysteria có thể nghiêng người nhưng dừng lại ngay trước khi họ ngã.Nghiệm pháp dương tính khi mất cột sau tủy sống trong bệnh giang mai tủy sống. Nếu bệnh nhân lo lắng có thể lắc lư quá mức, hãy thử làm mất tập trung bằng cách khám cảm giác nhận thức vật đồng thời – lắc lư quá mức có thể mất đi!
Mất cảm giác cột lưng
Giảm cảm giác vị trí, rung và đau sâu (bóp gân Achilles).
Xúc giác thường không bị mất, vì một nửa dẫn truyền trong cột trước.
Mất cảm giác vỏ não
Khuyết tật thể hiện bởi thiếu:
Cảm giác vị trí;
Cảm giác xúc giác phân biệt;
Thiếu chú ý cảm giác.
Các dấu hiệu của sự kích thích màng não
Cứng gáy – cố gắng gập cổ lại.
Chống lại hay là đau?
Dấu hiệu Kernig – không nhạy cảm như cứng gáy.
Nâng cao chân giữ thẳng trong đau thần kinh tọa
Nâng chân thẳng cho đến khi thấy đau lưng. Sau đó, hơi hạ thấp xuống cho đến khi hết đau và sau đó gấp bàn chân về phía mu chân để làm ‘căng’ dây thần kinh hông to cho đến khi đau.
Tóm tắt các chứng bệnh thông thường
Tổn thương neuron vận động thấp – teo cơ
rung cơ cục bộ;
giảm trương lực;
giảm sức cơ;
mất phản xạ;
± mất cảm giác;
– Liệt T1 – yếu các cơ bên trong của bàn tay: dạng và khép ngón tay dạng ngón cái (x. liệt dây thần kinh giữa và dây thần kinh trụ);
– mất cảm giác: giữa cẳng tay – Liệt dây thần kinh giữa – yếu cơ dạng ngắn ngón cái (các cơ ô mô cái khác có thể yếu);
mất cảm giác: ngón tay cái, hai ngón tay đầu tiên, bề mặt lòng bàn tay;
Liệt thần kinh trụ – xoay trong, teo cơ mô út, yếu dạng và duỗi ngón tay; bàn tay vuốt trụ,không thể duỗi ngón tay;
(Ghi chú: Đau lưng và hạ chân xuống Liệt dây thần kinh quay Liệt dây thần kinh giữa Liệt dây thần kinh trụ).
Mất cảm giác: một nửa ngón bốn, bề mặt lòng bàn tay tất cả các ngón tay thứ năm.
Liệt thần kinh quay – cổ tay rủ xuống.
Mất cảm giác: diện tích nhỏ / sườn lưng của ngón tay cái.
Liệt L5 – bàn chân thõng và xoay trong yếu, mất cảm giác giữa bàn chân.
Liệt dây thần kinh mác- bàn chân thõng và xoay ngoài yếu; hơi mất cảm giác mu bàn chân.
Liệt S1 – không thể đứng trên ngón chân, mất cảm giác cạnh bên của bàn chân, mất phản xạ gân gót.
Tổn thương neuron vận động trên
không teo cơ;
cánh tay duỗi – bàn tay rơi xuống;
vung tay quá mức khi gõ nhẹ;
thực hiện các động tác luân phiên nhanh một cách chậm chạp: ‘chơi đàn piano’ vụng về;
tăng trương lực cơ;
chi trên co lại, chi dưới duỗi ra;
dấu hiệu gấp dao díp;
giảm sức cơ;
tăng phản xạ gan xương (± chứng giật gân chân);
phản ứng cơ duỗi bàn chân;
± rối loạn cơ vòng;
dáng đi co cứng;
chân duỗi cứng với bàn chân thõng;
Cánh tay không vung được, giữ ở tư thế gấp.
Chú ý. Khám “mức độ” đầu tiên, sau đó bệnh lý.
Rối loạn chức năng tiểu não
không teo cơ;
giảm trương lực khi vung tay; các cử động bất thường;
run hữu ý;
không có khả năng thực hiện chuyển động luân phiên nhanh một cách trơn tru (loạn liên động – dysdiadochokinesia);
dáng đi loạng choạng (Ataxic);
rung giật nhãn cầu;
nói nhanh hoặc ngắt quãng;
mất phối hợp không được cải thiện bằng thị lực (trong khi có với khuyết tật cảm giác);
Rối loạn chức năng ngoại tháp – Bệnh Parkinson
Vận động chậm, run, cứng, và bất ổn định tư thế là đặc điểm chủ yếu:
tư thế uốn cong của thân mình, cổ, cánh tay và chân;
mặt không biểu lộ cảm xúc, thờ ở, mắt nhìn chằm chằm;
tay run kiểu “vê thuốc” khi nghỉ ngơi;
khởi đầu cử động chậm chạp;
trương lực – cứng như ống, có thể có dấu hiệu “bánh xe răng cưa”;
sức cơ và cảm giác bình thường;
giọng nói trầm và đơn điệu;
dáng đi- bước đi nhỏ và lê chân, có thể bắt đầu hoặc dừng lại khó khăn;
tư thế không ổn định: khám bằng cách cho bệnh nhân đứng thoải mái.Đứng đằng sau bệnh nhân và kéo mạnh đột ngột về phía sau. Bình thường bệnh nhân sẽ bị lắc nhẹ; nếu bước về phía sau, đặc biệt nếu nhiều bước, là bất thường.
Đa xơ cứng
Bằng chứng về ‘tổn thương khác nhau về không gian và thời gian’ từ bệnh sử và khám. Thường ảnh hưởng đến chất trắng của não. Các vị trí phổ biến:
teo thần kinh thị giác- Viêm thần kinh thị giác;
rung giật nhãn cầu – đường dẫn truyền tiền đình hoặc tiểu não;
giật hàm nhanh – tổn thương bó tháp trên dây thần kinh V;
dấu hiệu tiểu não ở cánh tay hoặc dáng đi- đường dẫn truyền tiểu não;
dấu hiệu neuron vận động trên ở tay hoặc chân – bó tháp, bên phải hoặc bên trái (mất phản xạ da bụng);
viêm tủy ngang với mức cảm giác – cho thấy mức tổn thương;
giữ nước tiểu- thường đường dẫn truyền cảm giác;
mất nhận thức cảm giác – đường dẫn truyền cảm giác;
Khám định hướng hệ thống
‘Khám chức năng cao cấp của não’
dáng vẻ chung;
mức độ ý thức;
tâm trạng;
giọng nói;
nhận thức;
– lú lẫn;
– định hướng;
– sự chú ý / tính toán;
– trí nhớ ngắn hạn, dài hạn;
– lý luận – hiểu từ thông dụng;
Khám các dây thần kinh sọ
Dây I – ngửi (chỉ khám nếu có chai thử mùi);
Dây II – thị lực:
– thị trường
– đáy mắt;
Dây III, IV, VI:
– sụp mí;
– rung giật nhãn cầu;
– cử động mắt
– đồng tử
Dây V: cảm giác mặt
– phản xạ giác mạc;
– cơ hàm / giật;
Dây VII – cơ mặt – tổn thương neuron vận động trên và dưới (vị giác nếu có chai thử vị giác).
Dây VIII – nghe:
– Nghiệm pháp Rinne / Weber;
– rung giật nhãn cầu
Dây IX, X – vòm miệng nuốt:
(vị giác – một phần ba sau của lưỡi)
Dây XI – cơ thang.
Dây XII – teo cơ lưỡi.
Khám tay về mặt thần kinh
vị trí bất thường;
teo cơ;
rung cơ cục bộ;
run / chứng múa vờn;
yêu cầu bệnh nhân duỗi cánh tay về phía trước, lòng bàn tay ngửa lên, giữ nguyên và nhắm mắt, sau đó khám:
– tư thế / trôi xuống;
– gõ nhẹ vào phía lưng cổ tay để đánh giá xem đâu là vị trí ổn định;
– cử động ngón tay nhanh (hình kim tự tháp);
– chạm tay vào mũi (phối hợp), nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi;
– giữ các ngón tay của tôi. Kéo tôi lên. Đẩy tôi đi’;
trương lực cơ;
sức cơ, mỗi nhóm nếu có chỉ định;
phản xạ;
cảm giác;
– chạm nhẹ;
– kim châm;
– rung động;
– cảm giác bản thể;
Khám chân về mặt thần kinh
vị trí bất thường;
teo cơ;
rung cơ cục bộ;
nâng một chân ra khỏi giường;
nâng chân kia ra khỏi giường;
phối hợp – gót chân – ngón chân ° trương lực cơ;
sức cơ – Nâng ngón chân lên. Đẩy ngón chân xuống;
phản xạ;
phản xạ chân;
cảm giác (như bàn tay);
nghiệm pháp Romberg;
dáng đi và dáng đi song song( Tandem gait).
Khám tay hoặc chân
màu sắc;
thay đổi da / móng;
loét;
teo cơ (cả tay và chân có liên quan không?);
khớp;
nhiệt độ, mạch;
u cục;
khớp;
vận động chủ động;
cảm giác lạo xạo, ví dụ đặt tay lên đầu gối khi co duỗi khớp gối);
vận động thụ động (không làm bệnh nhân bị thương);
phản xạ;
cảm giác.
Chưa có bình luận.
