Viêm tụy mạn tính: nguyên nhân, triệu chứng chẩn đoán, điều trị, biến chứng

1. Định nghĩa: Viêm tụy mạn tính là sự xơ tụy từ từ các nhu mô, dẫn tới sự phá huỷ ngày càng nặng nhu mô tuỵ, hậu quả suy giảm hoặc làm mất chức năng tụy.

2. Phân loại: Có 3 thể chính:

– Viêm tụy mạn tiên phát:

+ Thể vôi hoá

+ Thể không vôi hoá

– Viêm tụy mạn thứ phát:

+ Sau tắc nghẽn ống tụy như hẹp bóng vater

+ Dính sẹo trên ống tụy, chấn thương phẫu thuật, u chèn ép.

– Viêm tuỵ mạn đặc biệt (do di truyền, rối loạn chuyển hoá, nội tiết).

3. Giải phẫu bệnh lý:

– Đại thể: Tổ chức tụy chắc (Tăng tổ chức liên kết, teo nhu mô). Mặt tuyến không đều, rải rác có các nang (kyste). Tổn thương toàn tuyến hay khu trú đầu, thân, đuôi tụy.

– Vi thể: Tăng sinh tổ chức liên kết ở gian hay trong tiểu thùy. Các mạch máu xơ hoá, một số sợi thần kinh tăng sản. Các lớp biểu mô của tuyến mất, các ổ tái sinh hình thành các xoang nhỏ đè ép vào ống dẫn, ống tụy giãn, có thể có sỏi. Các tiểu đảo, langerhans bị teo xơ, nhưng muộn hơn.

4. Bệnh căn bệnh sinh:

4.1. Nguyên nhân:

Các nguyên nhân chính của viêm tuỵ mạn là:

– Nghiện rượu

– Tắc nghẽn hoặc hẹp ống tuỵ do chấn thương hoặc do hình thành nang giả tuỵ

– Nguyên nhân di truyền không xác định (vô căn)

Tổn thương do nghiện rượu có thể không biểu hiện trong nhiều năm và sau đó xuất hiện đôt ngột bằng một đợt viêm tuỵ cấp. Nghiện rượu là nguyên nhân viêm tuỵ mạn ở 70% người trưởng thành. Thể viêm tuỵ này thường ở nam nhiều hơn nữ và thường xảy ra ở lứa tuổi 30 đến 40.

Viêm tuỵ di truyền thường khởi phát ở trẻ em nhưng có thể không được phát hiện trong thời gian nhiều năm. Viêm tuỵ di truyền thường có những đợt tái phát . Mỗi đợt kéo dài từ 2 ngày đến 2 tuần. Yếu tố chẩn đoán viêm tuỵ di truyền là có hai hoặc nhiều thành viên cùng một thế hệ trong gia đình bị viêm tuỵ. Điều trị đợt cấp thường tương tự như đối với viêm tuỵ cấp. Các cơn đau và những vấn đề về dinh dưỡng cũng được xử trí giống viêm tuỵ cấp. Phẫu thuật đôi khi giúp giảm đau và xử lý các biến chứng.

Các nguyên nhân khác của viêm tuỵ mạn là:

– Tình trạng di truyền như trường hợp tuỵ chia đôi (pancreas pisum)

– Xơ nang phổi (cystic fibrosis)

– Tăng calcium trong máu (hypercalcemia)

– Tăng mỡ máu (hyperlipidemia hoặc hypertriglyceridemia)

– Một số thuốc

– Một số bệnh tự miễn

4.2. Bệnh sinh: Chưa biết rõ, rất ít gặp viêm tụy cấp chuyển thành viêm tụy mạn. Rượu làm tăng độ quánh và nồng độ proteine của dịch tụy dễ xảy ra sự kết tủa. Tình trạng thiếu đạm kéo dài gây tổn thương mạn tính ở nhu mô tụy, sau đó, gây giãn các nang tụy, sự kết tủa proteine tạo thành các thỏi đạm- canxi, sự xơ hoá quanh và giữa các chùm tuyến lan khắp tuyến tụy phá huỷ dần nhu mô tụy, thay thế dần bằng mô xơ có thâm nhiễm viêm. Sự giãn các tuyến nang và ống tụy dẫn tới hình thành u nang, lúc đầu bé, sau có thể to ra,

vỡ vào các nhu mô quanh tụy, dịch tụy chảy vào tạo ra các u nang giả ngoài tụy.

II. Triệu chứng

1. Lâm sàng:

– Đau: thượng vị, xuyên ra sau lưng,đau lâm râm, kéo dài, có lúc thành cơn, đau sau uống rượu, ăn mỡ, giảm đau khi nằn nghiêng, ngồi cúi, úp lưng, có thể buồn nôn, khoảng 20%

không có đau bụng.

– Đi lỏng: nhiều lần trong ngày, phân lỏng như cháo, xám nhạt, phân láng mỡ, sợi cơ.

– Sờ nắn bụng: Không thấy gì đặc biệt, ấn vùng tá tụy đau, tam giác Chaufar  đau, Điểm Mayorobson đau. Da, niêm mạc vàng nhạt (Thường từ 2- 10 ngày hết) thường vàng da sau đau nhưng không sốt như sỏi mật.

– Toàn thân: Gầy đét, da khô, tóc thưa, dễ rụng, mệt mỏi, thiếu máu, phù nề.

2. Xét nghiệm:

– Amylase, lipase máu không cao, tuy nhiên amylase máu tăng cao sau cơn đau có ý nghĩa.

– Bilirubin, phosphatase kiềm có thể tăng do viêm mạn quanh ống mật. Định lượng canxi, lipit, tryglycerit huyết để phát hiện VTM trong cường cận giáp và tăng lipit máu.

– Nghiệm pháp tăng đường máu, biểu hiện kiểu đái tháo đường.

3 xét nghiệm nước tiểu: Amylase, glucose, sắc tố mật, xét nghiệm D-xyloza giúp chẩn đoán chứng kém hấp thu.

– Xét nghiệm trực tiếp dịch tá tràng, dịch tuỵ, test secretin, test secretin-pancreozymin hoặc bữa ăn, định lượng lactofferin trong dịch tụy nếu tăng cao là có ý nghĩa chẩn đoán, khá tốn kém.

3. XQ: không chuẩn bị thấy có sỏi, điểm canxi D12- L1, L2. Chụp khung tá tràng: Giãn khi có u đầu tụy, bờ cong lớn dạ dày co kéo, nham nhở.

+ Bơm hơi sau phúc mạc: Hình tụy thay đổi

+ Chụp mật ngược dòng qua nội soi (ERCP) biết hình ảnh bóng Vater, ống tụy, u nang sỏi tụy.

+ Chụp CT- scan: thấy hình ảnh viêm tụy mạn, sỏi tụy

4. Siêu âm tuỵ: Biết kích thước tụy, ống tụy, tình trạng nhu mô, u nang. Kết hợp chọc hút dưới sự hướng dẫn của siêu âm.

5. Soi ổ bụng: Quan sát tụy qua mạc nối nhỏ, bệnh nhân nằm đầu cao, nghiêng phải mất, có khi bình thường.

III. Chẩn đoán

1. Chẩn đoán xác định:

– Nói chung khó, chỉ nghĩ tới khi: lâm sàng gặp bệnh nhân gầy còm, ỉa lỏng không rõ nguyên nhân, kết hợp thăm dò tụy.

– Là chẩn đoán sau khi đã loại trừ các nguyên nhân: Lao, ung thư…

2. Chẩn đoán phân biệt:

2.1. Bệnh tại tuỵ

– Ung thư tụy: (1- 2% các loại) 60% là k đầu tụy, 15% là thân, đuôi tụy. Bệnh từ từ: đầy bụng, ỉa chảy, mất khẩu vị. Đau bụng âm ỉ, khi có tắc mật thì u đã to.

– Sỏi tụy: ít gặp, gồm canxicarbonat, phospho, chất hữu cơ.

+ Đau dữ dội thượng vị, lan ra sau lưng, giống cơn đau quặn gan

+ Rối loạn tiêu hoá: ỉa phân mỡ, có sợi cơ.

+ Xq tụy có hình cản quang sỏi tụy

– U nang tuyến tụy: (ít gặp) tiền sử có VTC

+ Đau thượng vị lệch trái, tiêu hoá kém, nôn, mệt mỏi, gầy.

+ Đôi khi có vàng da, có thể có XHTH, có thể có hội chứng TALC cục bộ do chèn ép.

+ Khám có khối u to vùng thượng vị, không di động, gõ đục giữa hai vùng trong là dạ dày và đại tràng ngang.

+ XQ: Có thể thấy sỏi, dạ dày bị lõm bờ cong lớn (nang đuôi tụy), góc treiz bị đẩy xuống, khung tá tràng bị giãn rộng (u đầu tụy).Chụp CT-Scanner thấy nang tụy. Chụp tĩnh mạch lách- cửa: hình tĩnh mạch lách bị chèn ép.

2.2. Loét dạ dày tá tràng:

2.3. Viêm túi mật: Đau quặn gan, sốt nóng, rét, bạch cầu tăng cao, chẩn đoán nhờ soi ổ bụng, siêu âm.

2.4. Bệnh khác: lao ruột, bệnh đại tràng

3. Chẩn đoán thể bệnh:

– Thể tắc hẹp môn vị hoặc tá tràng: Nôn ra thức ăn cũ, ăn vào thấy đầy bụng, Xquang dạ dày thấy u ngoài chèn vào.

– Thể phối hợp với đái tháo đường: ỉa phân sống có mỡ, đường máu tăng cao.

– Thể viêm tụy mạn tái phát: 60% các thể lâm sàng, xuất hiện sau viêm tụy cấp, nhất là thể hoại tử xuất huyết, đặc điểm tái đi tái lại nhiều lần, xơ hoá tụy

– Thể đau bụng kéo dài: Chiếm 20%, sau các bệnh đường mật, loét thủng  vào tụy, quai bị. Triệu chứng đau bụng kéo dài, ỉa phân mỡ.

– Thể giả u chiếm 15%, triệu chứng tăng dần do vị trí u, chẩn đoán nhờ phẫu thuật.

– Thể ẩn của viêm tụy mạn 5%: Đau bụng vừa phải, rối loạn tiêu hoá.

– Thể chảy máu: do loét dạ dày kèm theo, chảy máu do TALTMG cục bộ, chảy máu đơn thuần do viêm tụy mãn hiếm nhưng dai dẳng.

– Thể vàng da: do xơ chít hẹp bóng vater.

– Thể sỏi tuỵ phát hiện nhờ siêu âm, XQ.

– Thể phối hợp với loét tiêu hoá(H/C Zollinger Elison) do tăng tiết Gastrin 17,34 gây tăng tiết HCL sinh loét.

IV. Tiến triển, biến chứng

1. Tiến triển: nặng dần, biến chứng trong vòng 10 năm đầu. Đáng chú ý sau 10- 15 năm, 1/3 số ca sự phá hủy tuyến giảm đi và hết đau bụng, nổi lên kém hấp thu và đái đường.

2. Biến chứng:

– U nang do giãn ống tụy hay u nang giả.

– Chảy máu tiêu hoá 10%.

– Vàng da, ứ mật do đầu tụy chèn ép ống mật chủ.

– Đái tháo đường.

– Hội chứng kém hấp thu.

– Hẹp tá tràng, nôn mửa.

– Tràn dịch thanh mạc thường bên trái, màng bụng, màng tim ít hơn, do u nang giả tụy dò vào, dịch có amylase cao, có thể có máu.

– Nghiện ma tuý.

– Ung thư hoá tụy 3% số ca viêm tụy mạn.

V. Điều trị

1. Nguyên tắc điều trị

– Điều trị cơn cấp tính của viêm tụy mạn như viêm tụy cấp

– Dùng thuốc thay thế chức năng tụy bị suy giảm

– Điều trị triệu chứng

– Dùng các biện pháp can thiệp khi có tắc nghẽn đường mật tụy

2. Điều trị nội khoa

2.1. Điều trị cơn cấp tính của viêm tụy mạn

2.2. Chế độ ăn: rất quan trọng

– Bỏ hoàn toàn rượu

– Bỏ thuốc lá

– Chế độ ăn hơi giảm chất béo, chiếm 25 – 30% tổng số năng lượng, nên dùng các chất béo có nhiều Triglycerid dễ hấp thu như dầu vừng, dầu đậu tương, dầu lạc, đảm bảo dinh dưỡng mỗi ngày từ 2000 – 2500 calo

Không nên hạn ché chế độ ăn vì bệnh nhân viêm tụy mạn tính dinh dưỡng vốn đã rất kém.

2.3. Dùng các thuốc thay thế men tụy ngoại tiết

– Cần dùng 30.000 đơn vị Lipase, 3000 đõn vị Putease, 10.000 đơn vị Amylase cho mỗi bữa ăn

– Các thuốc thay thế men tụy như: Eurobiol, Grean, Festal, Pancrealase, Panzyner, Panthicone – F. Liều dùng 2 – 3 viên/ lần x 3 lần/ ngày, uống trong khi ăn.

Trường hợp cho thuốc mà phân vẫn thấy mỡ cần khảo sát toan độ của dạ dày, vì các Enzyme tụy chỉ có hiệu lực trong môi trường kiềm. Có thể phối hợp với Natri Bicarbonat 1 – 3g trong mỗi bữa ăn và có thể dùng phối hợp với thuốc giảm tiết Acid như: Cimetidin, Omeprazol

2.4. Điều trị giảm đau

Điều trị giảm đau thường là rất cần thiết, nhất là thể viêm tụy mạn đau nhiều các thuốc giảm đau không Steroid là những thuốc sử dụng nhiều để cắt cơn đau trong viêm tụy mạn

tính. Tùy theo mức độ đau mà có chỉ định cho liều thích hợp.

– Đau nhẹ:

Cho các thuốc giảm đau không Steroid thông thường:

Efferalgan, Derfagen, Paracetamol 0,5 – 1g/ lần x 2 – 3 lần/ ngày

Aspirin ( Aspecgic, Asperin, PH8 ) 0,5 – 1g/ lần x 2 – 3 lần/ ngày

Thiprofein 200 – 400 mg/ lần x 3 lần/ ngày. Có thể phối hợp với các thuốc chống co thắt như: Papaverin, Buscopan, Spasfon.

– Đau vừa:

Cho các thuốc không Steroid thông thýờng dạng viên

Podafagan 1g/ lần x 2 – 3 lần/ ngày

Aspecgic 500 mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 1 lọ/ lần x 2 – 3 lần/ ngày

Profenid 100 mg tiêm bắp 1 lọ/ lần x 2 – 3 lân/ ngày

Visceralgin 1 ống/ lần tiêm bắp hoặc tĩnh mạch x 2 – 3 lần/ ngày

Có thể dùng các loại thuốc giảm đau không Steroid có phối hợp với Codein hoặc Propoxyphen

Efferalgan – Codein 1 – 2 viên/ lần x 2 – 3 lần/ ngày

Diantavic (Di- Antavic) uống 2 viên/ lần x 2 – 3 lần/ ngày

– Đau nhiều:

Cõn đau lâu, nên dùng các thuốc không Steroid không tác dụng, có thể dùng các loại thuốc giảm đau nhóm Morphin như Dolosan (Dolargan, Fortal) nhưng không nên dùng morphin vì thuốc này gây co thắt mạnh đường mật tụy

· Chú ý:

Khi dùng các thuốc giảm đau không Steroid cần lưu ý đến bệnh dạ dày tá tràng. Nên dùng thuốc uống sau ăn hoặc cho các thuốc bao phủ niêm mạc trước rồi mới dùng thuốc giảm đau. Có thể cho thêm các loại thuốc Prostaglandin E2 như: Cytotec, Misoprostol, Dimixen, Selbex. để hạn chế bớt tác dụng phụ của thuốc giảm đau không Steroid lên dạ dày.

2.5. Điều trị Đái tháo đường

Theo mức độ tăng của đường huyết mà có chỉ định dùng thuốc uống hoặc Insulin tiêm

2.6. Điều trị Sạm da

Thường dùng hỗn hợp Citrat Natri + Kali , liều 20 – 30 g/ ngày (biệt dược là  Foncitril) 3 – 6 gói/ ngày. Thuốc này có thể làm tan sỏi trong 40% trường hợp nhưng giá thành điều trị rất tốn kém.