Tắc lệ đạo: điều trị nội nội khoa, phẫu thuật

Điều trị nội khoa bảo tồn.

Điều trị bảo tồn tắc lệ đạo là phương pháp điều trị không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu và sinh lý bình thường của lệ đạo. Thường áp dụng cho tắc lệ đạo bẩm sinh, còn tắc lệ đạo mắc phải ít có kết quả.

Điều trị bảo tồn gồm có: Nhỏ thuốc kháng sinh, day nắn túi lệ, bơm rửa lệ đạo, thông lệ đạo, đặt ống Silicon, nong ống lệ mũi, điện đông ống lệ mũi.

* Day nắn túi lệ, nhỏ thuốc kháng sinh:

Phương pháp này được Crigler mô tả lần đầu tiên vào năm 1923. Đối với tắc lệ đạo bẩm sinh, day nắn túi lệ kết hợp với tra thuốc kháng sinh tại chỗ và thuốc chống xung huyết mũi có tỷ lệkhỏi cao với trẻ  ưới 12 tháng tuổi. Với trẻ lớn phương pháp này ít kết quả hơn.

Chỉ định: Day nắn, nhỏ thuốc kháng sinh có thể áp dụng cho tất cả các trường hợp tắc ống lệ mũi bẩm sinh dưới 1 tuổi.

Chống chỉ định: Viêm túi lệ cấp.

Phương pháp này thường được lựa chọn đầu tiên để điều trị tắc ống lệ mũi bẩm sinh, nhất là những trường hợp trẻ còn quá nhỏ. Do tính an toàn, rẻ tiền, đơn giản, hiệu quả, dễ thực hiện nên đa số các tác giả áp dụng điều trị với thời gian khá dài. Mỗi liệu trình điều trị thường từ 6 –12 tháng.

Day nắn làm tăng áp lực trong lòng túi lệ và đẩy về phía ống lệ mũi làm thông thoáng chỗ tắc.

Phương pháp này thường được hướng dẫn cho cha mẹ bệnh nhân thực hiện hàng ngày. Quy trình của thao tác này gồm: Đặt ngón tay trỏ lên phía trên lệ quản chung để ngăn chặn dịch thoát ra từ túi lệ (Lưu ý không chạm tay vào nhãn cầu). Sau đó miết ngón tay dọc sống mũi qua vùng túi lệ về phía cánh mũi. Day nắn như vậy 10 đến 15 lần. Nên áp dụng 3 – 4 đợt day nắn mỗi ngày. Việc điều trị thường do cha mẹ bệnh nhân thực hiện tại nhà nên thầy thuốc cần hướng dẫn chu đáo, tỷ mỉ để đảm bảo đúng kỹ thuật.

Ciftci F, Akman A và cs (2000) điều trị bằng day nắn và nhỏ kháng sinh trong vòng 6 tháng ở trẻ ≤ 6 tháng tuổi có tỷ lệ khỏi 91,8%, trẻ 7 – 12 tháng tỷ lệ khỏi 60%.

* Bơm rửa lệ đạo:

Bơm rửa lệ đạo là dùng bơm tiêm có gắn kim lệ đạo đưa vào lệ quản  ưới hoặc lệ quản trên để bơm dung dịch nước muối sinh lý vào đường lệ. Bơm rửa có tác dụng rửa sạch các chất dịch ứ đọng trong lệ đạo (Thủ thuật này cũng thường được tiến hành sau khi thông lệ đạo để khẳng định lệ đạo đã thông). Sau khi rửa sạch lệ đạo, người ta tiến hành bơm kháng sinh vào lệ đạo  ưới áp lực bằng cách dùng một miếng gạc chèn điểm lệ đối diện hoặc dùng que nong đầu tù để bịt lệ quản đối diện nhằm mục đích không cho dung dịch kháng sinh trào ngược ra. Ngoài tác dụng đưa kháng sinh vào lệ đạo để điều trị viêm nhiễm, phương pháp này còn có thể giải phóng chỗ tắc nhờ áp lực bơm từ ngoài vào.

Bơm lệ đạo dưới áp lực đòi hỏi phải tiến hành nhiều lần với thời gian khá dài (Thường từ 1 – 2 tháng) nên ít tác giả áp dụng.

* Thông lệ đạo:

Anel D (1713) là tác giả đầu tiên áp dụng phương pháp điều trị tắc lệ đạo bằng cách dùng một que thông từ điểm lệ xuống ống lệ mũi để giải phóng chỗ tắc, phương pháp này được Bowman hoàn thiện năm 1857 và từ đó trở nên thông dụng để điều trị tắc ống lệ mũi bẩm sinh.

Chỉ định: Những trường hợp tắc ống lệ mũi bẩm sinh đã điều trị bằng day nắn không kết quả.

Chống chỉ định: Viêm túi lệ cấp.

Các trường hợp tắc ống lệ mũi bẩm sinh điều trị bằng thông lệ đạo có 90% khỏi sau lần thông thứ nhất và thêm 6% nữa ở lần thông thứ hai (Cách nhau 1 tuần). Còn những trường hợp thất bại thường là do ống lệ mũi có cấu trúc giải phẫu bất thường và có thể phát hiện trong khi thông lệ đạo. Những trường hợp này phải điều trị phẫu thuật nối thông túi lệ mũi khi trẻ được 3 – 4 tuổi.

Nhiều tác giả còn chưa thống nhat về thời gian tốt nhất để thông lệ đạo. Đa số đều cho rằng không nên thông trước 6 tháng tuổi vì ở thời kỳ này tắc ống lệ mũi bẩm sinh còn đáp ứng cao với điều trị day nắn và để tránh những nguy cơ khi gây mê ở trẻ nhỏ. Tuy nhiên điều trị day nắn không nên kéo dài quá với những trường hợp không đáp ứng, nếu để lâu ngày tỷ lệ thành công càng giảm khi áp dụng các phương pháp điều trị khác. Đa số các tác giả đều cho rằng nên thông lệ đạo trước 12 tháng tuổi vì tắc ống lệ mũi lâu ngày, hiện tượng viêm nhiễm kéo dài làm cho ống lệ mũi hẹp lại bởi thâm nhiễm và phù nề. Mủ nhiều trong túi lệ dẫn tới giãn túi lệ, mất trương lực làm giảm sút hiệu quả của bơm nước mắt. Biến chứng áp xe quanh túi lệ cũng gây biến đổi mô tế bào, chèn ép vào đường lệ. Các yếu tố đó làm cho việc chữa trị những trường hợp tắc ống lệ mũi bẩm sinh lâu ngày trở nên khó khăn hơn.

Trong quá trình thông lệ đạo, qua nội soi mũi có thể phát hiện được những trường hợp bất thường như: ống lệ mũi kéo dài dọc theo thành bên của ngách mũi tới sàn mũi nên không có lỗ dưới ống lệ mũi. Những trường hợp này cần phải trích rạch thành ống để tạo mới lỗ dưới ống lệ mũi. Còn với hẹp ngách mũi dưới hoặc cuốn dưới chèn ép gây bít tắc lỗ dưới của ống lệ mũi thì phải tiến hành bẻ cuốn mũi dưới.

Trường hợp phải thông nhiều lần nên thông qua lệ quản trên để bảo vệ lệ quản dưới.

Đối với tắc ống lệ mũi, một số tác giả chủ trương thông ngược từ dưới lên qua đường mũi để bảo vệ lệ quản khỏi tổn thương nhưng phương pháp này khó thực hiện nên ít áp dụng.

* Đặt vật ngăn cách trong lệ đạo:

Đối với một số hình thái tắc lệ đạo như: Tắc lệ quản, tắc hỗn hợp, hẹp ống lệ mũi… điều trị bằng bơm rửa, thông lệ đạo ít có kết quả. Những trường hợp này cần được điều trị bằng đặt vật ngăn cách trong lệ đạo.

Từ đầu thế kỷ XX, nhiều tác giả đã nghiên cứu những chất liệu khác nhau đặt trong lệ đạo. Berry J.C (1909) dùng chỉ lụa, Veirs E.R (1952) dùng ống Polyethylène. Sử dụng các chất liệu này tuy có đem lại kết quả khả quan nhưng vẫn còn một số nhược điểm nhất định về độ cứng, sự dung nạp của tổ chức… Vì vậy người ta đã nghiên cứu những chất liệu khác nhau để thay thế như: Cao su, chỉ kim loại, ống Silicon. Trong đó ống Silicon là có ưu điểm hơn cả. Năm 1967 Gibbs D.S sử dụng ống Silicon để điều trị những trường hợp đứt lệ quản. Quickert M.H, Dryen R.M (1970) là những tác giả đầu tiên dùng ống Silicon luồn qua lệ đạo xuống hốc mũi để điều trị tắc ống lệ mũi. Từ đó đến nay ống Silicon được sử dụng rất rộng rãi.

Chỉ định: Đặt ống Silicon được áp dụng cho tất cả các trường hợp tắc ống lệ mũi sau khi điều trị thông lệ đạo không kết quả, tắc ống lệ mũi có kèm theo hẹp hoặc tăc lệ quản.

Kỹ thuật: Sau khi gây mê với trẻ em (ở người lớn chỉ cần gây tê), tiến hành nong điểm lệ bằng que nong, ống Silicon được luồn vào một que kim loại dẻo (Thường làm bằng bạc) để dẫn đường vào đưa vào lệ đạo giống như kỹ thuật thông lệ đạo. Sau đó que  ẫn đường được rút bỏ qua ngách mũi dưới kéo theo ống Silicon. Lặp lại thao tác kỹ thuật như trên để luồn ống Silicon còn lại xuống ngách mũi. Hai đầu ống được buộc chặt và cố định ở ngách mũi  ưới. Hiện nay nhờ có sự trợ giúp của nội soi mũi mà thủ thuật được tiến hành dễ dàng và thuận lợi hơn. Ống Silicon thường được rút bỏ sau khi đặt trong lệ đạo khoảng 3 – 6 tháng qua đường lệ quản hoặc đường mũi.

Nhược điểm của ống Silicon: Có thể gây rách điểm lệ, kích thích kết mạc, giác mạc, nhiễm trùng, phản ứng tạo u hạt vùng góc trong mắt, sót ống silicon trong đường lệ khi rút bỏ, viêm xoang, chảy máu mũi.

Từ trước đến nay đã có nhiều tác giả sử dụng ống Silicon đặt vào đường lệ cho kết quả khả quan: Migliori M.E (1988) có tỷ lệ thành công là 100% Pe M.R (1998) thành công 94% với tắc lệ mũi bẩm sinh. Người ta có thể đặt ống silicon từ trên lệ quản xuống hoặc từ dưới mũi lên (Ngược  òng). Đặc biệt là với sự trợ giúp của nội soi mũi cho tỷ lệ thành công cao.

* Nong ống lệ mũi:

Chỉ định: Các trường hợp tắc ống lệ mũi bẩm sinh đã điều trị thông lệ đạo hoặc đặt ống Silicon thất bại.

Kỹ thuật: Luồn một ống thông đặc biệt (Có thể co giãn được) vào ống lệ mũi, sau đó bơm khí vào để nong ống lệ mũi trong thời gian là 90 giây.

* Điện đông ống lệ mũi (Electrocoagulation of the nasolacrimal duct):

Dùng điện cực đặc biệt đưa vào lệ đạo đến chỗ tắc. Sức nóng của điện cực sẽ làm thông chỗ tắc.

Điều trị phẫu thuật

Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị tắc lệ đạo. Tùy thuộc vào từng vị trí tắc, từ đơn giản đến phức tạp.

* Tắc trước túi lệ:

– Mở rộng điểm lệ.

– Cắt chỗ hẹp lệ quản.

– Nối thông hồ lệ – miệng: Tạo một đường hầm từ hồ lệ xuống miệng.

– Nối thông kết mạc – xoang hàm.

– Nối thông kết mạc – túi lệ.

– Nối thông kết mạc – túi lệ – mũi.

* Tắc sau túi lệ:

Chủ yếu là phẫu thuật nối thông túi lệ mũi.

Nguyên lý là tạo một đường dẫn nước mắt mới từ túi lệ sang hốc mũi không qua ống lệ mũi bị tắc. Đây là phương pháp chính điều trị tắc ống lệ mũi mắc phải. Có hai phương pháp phẫu thuật, đó là: Phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường mũi và phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch da.

+ Phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường mũi: Có ưu điểm là thời gian phẫu thuật ngắn, ít sang chấn mô lành xung quanh đường lệ, không để lại sẹo nhưng kết quả thường thấp hơn phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch da.

+ Phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch da: Hiện nay có hai phẫu thuật chính thường áp dụng là phẫu thuật Taumi và phẫu thuật Dupuy-Dutemps.