Tắc lệ đạo: nguyên nhân, chẩn đoán

1. Phân loại tắc lệ đạo.

1.1. Phân loại theo vị trí tắc.

* Tắc lệ đạo trước túi lệ:

Không có điểm lệ, lệ quản hoặc tắc điểm lệ, lệ quản. Nguyên nhân có thể là bẩm sinh hay mắc phải. Thường gặp nhất là sau chấn thương gây rách, đứt lệ quản. Cũng có thể gặp sau thông lệ đạo gây tổn thương lệ quản.

* Tắc lệ đạo sau túi lệ:

Tắc cổ túi lệ (Thường gặp trong viêm túi lệ mãn) hoặc tắc ống lệ mũi bẩm sinh.

1.2. Phân loại theo thời gian mắc bệnh.

* Tắc lệ đạo bẩm sinh:

Xuất hiện từ khi trẻ mới đẻ được 1 – 2 tuần hoặc có thể muộn hơn. Nguyên nhân thường do ứ đọng chất dịch trong lòng lệ đạo, hoặc do tồn tại một màng mỏng che lấp đầu dưới của ống lệ mũi nơi đổ vào ngách mũi. Có thể do ống lệ mũi chưa được tạo ống hoàn chỉnh ở thời kỳ đầu sau khi sinh. Sau 1 -2 tuần khi đã hoàn thành quá trình tạo ống, ống lệ mũi sẽ thông thoáng.

Cũng có thể gặp những dị tật bất thường như điểm lệ lạc chỗ, không có điểm lệ hoặc thay đổi cấu trúc giải phẫu của đầu dưới ống lệ mũi. Trong trường hợp tắc ống lệ mũi bẩm sinh có thể gặp các loại như sau:

– Ống lệ mũi kết thúc ở gần vòm thuộc phần trước ngách mũi dưới và ngăn cách với ngách mũi bởi một lớp niêm mạc mỏng.

– Ống lệ mũi kết thúc ở khoảng giữa vòm ngách dưới và sàn mũi, không có lỗ  ưới.

– Ống lệ mũi kết thúc ở trong cuốn dưới.

– Ống lệ mũi kết thúc ở thành trong xoang hàm trên.

– Ống lệ mũi phát triển trong thành của xương hàm trên xuống sàn mũi và không có lỗ mở vào ngách mũi.

– Ống lệ mũi dọc theo thành bên của ngách mũi tới sàn mũi.

– Tắc hoàn toàn ống lệ mũi: Đầu dưới ống lệ mũi ngăn cách với niêm mạc ngách mũi dưới bởi một vách xương dài.

– Tắc ống lệ mũi do cuốn dưới cuộn vào làm chít lỗ ra của ống lệ mũi.

* Tắc lệ đạo mắc phải:

Phần lớn những trường hợp tắc lệ đạo mắc phải là không rõ nguyên nhân. Có thể gặp tắc ở điểm lệ, lệ quản, ống lệ chung, túi lệ hay ống lệ mũi. Một số ít nguyên nhân có thể tìm thấy như: Chấn thương, phẫu thuật mũi xoang, bệnh lý sở mũi xoang…

1.3. Phân loại theo nguyên nhân.

* Tắc lệ đạo không rõ nguyên nhân.

* Tắc lệ đạo có nguyên nhân rõ rệt.

Bệnh lý vùng mũi xoang, chấn thương.

1.4. Phân loại theo mức độ tắc.

* Tắc lệ đạo bán phần.

* Tắc lệ đạo hoàn toàn.

1.5. Phân loại theo hình thái lâm sàng.

* Tắc lệ đạo không viêm túi lệ.

* Tắc lệ đạo có viêm túi lệ.

Các vi khuẩn gây viêm túi lệ thường gặp là Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus và Pseudomonas aeruginosa. Sử dụng kháng sinh để điều trị tốt nhất là dựa vào nuôi cấy và làm kháng sinh đồ. Nếu không có điều kiện làm kháng sinh đồ thì nên lựa chọn các kháng sinh nhạy cảm với các chủng vi khuẩn trên như: Ciprofloxacin, Amikacin, Vancomycin… Loại kháng sinh vi khuẩn kháng nhiều nhất là Penicilline.

Tắc lệ đạo có viêm túi lệ mãn tính thường hay gặp ở những trường hợp tắc lệ đạo mắc phải. Tắc lệ đạo có viêm túi lệ cấp ít gặp nhưng thường nặng nề.

2. Các phương pháp đánh giá tắc lệ đạo.

Chảy nước mắt là triệu chứng chủ yếu của tắc lệ đạo nhưng ngoài tắc lệ đạo, chảy nước mắt còn có thể do tuyến lệ tăng tiết hoặc bơm nước mắt bị hỏng. Vì vậy trước một bệnh nhân chảy nước mắt ta thường tiến hành các khám nghiệm sau:

2.1. Khám lâm sàng.

– Phát hiện chảy nước mắt là do mắt bị kích thích từ kết, giác mạc như: viêm kết mạc, viêm giác mạc, loét giác mạc, viêm mống mắt, Glôcôm cấp, dị vật kết giác mạc…

– Khám mi mắt phát hiện: Hẹp lỗ lệ, không có lỗ lệ, lỗ lệ lạc chỗ. Dấu hiệu lộn mi, lộn điểm lệ (Lỗ lệ không tiếp xúc với nhãn cầu). Sờ nắn và ấn vào túi lệ để kiểm tra túi lệ có sưng nề không? Có mủ trào qua điểm lệ không?…

– Quan sát liềm nước mắt: Có trường hợp dấu hiệu chảy nước mắt không rõ ràng nhưng có liềm nước mắt cao. Khi đó nước mắt đọng ở góc trong mắt vùng hồ lệ thành ngấn. Có thể đo độ cao của ngấn nước mắt bằng ánh sáng lọc xanh cobalt của máy sinh hoá hiển vi sau khi nhỏ vào túi cùng kết mạc một giọt Eluorescein 2%.

2.2. Test sạch thuốc nhuộm.

Nhỏ vào hai túi kết mạc mỗi bên một giọt Fluorescein 2%. Sau 5 phút, bình thường không có hoặc còn rất ít thuốc nhuộm. Sự ứ đọng thuốc nhuộm chứng tỏ tình trạng không thích ứng của quá trình dẫn lưu nước mắt.

2.3. Test trào ngược.

Là test đơn giản, dễ làm, có giá trị trong chẩn đoán tắc ống lệ mũi.

Kỹ thuật: Nhỏ Fluorescein 2% vào túi cùng kết mạc. Yêu cầu người bệnh chớp mắt 5 lần để kích hoạt bơm nước mắt. Sau đó kiểm tra sự trào ngược của nước mắt đã nhuộm màu Fluorescein qua điểm lệ  ưới bằng cách quan sát dưới ánh sáng xanh Cobalt của đèn soi đáy mắt khi xoa nắn ngón tay trỏ vào vùng túi lệ. Thử nghiệm  ương tính khi có nước mắt được nhuộm màu trào qua điểm lệ dưới.

2.4. Bơm thăm dò lệ đạo.

Đây là một phương pháp khá chính xác để đánh giá tắc lệ đạo. Bơm dung dịch nước muối sinh lý qua một trong hai lệ quản, có thể xảy ra những tình huống sau:

– Khó đưa kim vào, không bơm được nước vào: Tắc lệ quản hoàn toàn.

– Khó đưa kim vào, nước trong trào ngược lệ quản đối diện: Tắc lệ quản chung.

– Đưa kim vào dễ, chất nhầy trào ngược lệ quản đối diện: Tắc ống lệ mũi kèm túi lệ mãn, hai lệ quản thông.

– Đưa kim vào dễ, nước trào lại chỗ kèm mủ nhầy hoặc túi lệ căng phồng: Tắc ống lệ mũi hoàn toàn và tắc lệ quản đối diện.

– Đưa kim vào dễ, nước vừa trào ngược vừa xuống mũi: Hẹp một phần ống lệ mũi, có thể tắc cơ năng trong điều kiện sinh lý.

– Kim vào dễ dàng, nước xuống mũi dễ dàng, đường lệ thông: Ống lệ mũi thông.

2.5. Bơm khí lệ đạo.

Áp dụng để kiểm tra đường lệ cho những trường hợp phải gây mê. Sau khi bôi vào lỗ mũi ngoài dung dịch xà phòng đặc biệt, dùng xi lanh bơm vào lệ đạo 5ml khí. Trong trường hợp có bọt khí xuất hiện ở lỗ mũi ngoài chứng tỏ không có tắc lệ đạo.

2.6. Các nghiệm pháp Jones.

Được Jones mô tả từ năm 1961 Test thuốc nhuộm chỉ được chỉ định khi nghi ngờ tắc bán phần hệ thống lệ đạo. Với những bệnh nhân này khi bơm thì lệ đạo thông. Test không có giá trị khi tắc lệ đạo hoàn toàn.

* Test Jones I: Nhỏ thuốc vào túi kết mac. Sau 5 phút đánh giá xem có thuốc nhuộm xuống mũi không (Bằng một tăm bông đặt ở lỗ dưới của ống lệ mũi).

– Test dương tính: Thuốc nhuộm xuống mũi, chứng tỏ lệ đạo thông. Nguyên nhân chảy nước mắt là do tăng tiết.

– Test âm tính: Không có thuốc nhuộm xuống mũi, tắc bán phần hoặc hỏng bơm nước mắt. Khi đó tiến hành Test Jones II.

* Test Jones II: Có thể xác định vị trí tắc bán phần. Nhỏ thuốc tê, rửa sạch thuốc nhuộm còn sót lại. Bơm lệ đạo và ghi nhận kết quả.

– Test dương tính: Thuốc nhuộm lẫn nước muối xuống mũi, chứng tỏ tắc bán phần ống lệ mũi.

– Test âm tính: Không có thuốc nhuộm xuống mũi, chứng tỏ là tắc vị trí cao của lệ đạo như: Lỗ lệ, lệ quản hoặc bơm nước mắt bị hỏng.

2.7. Chụp đường lệ có thuốc cản quang.

Xác định giới hạn giải phẫu túi lệ, ít có tác dụng đánh giá sinh lý sự lưu thông nước mắt.

2.8. Chụp cắt lớp.

Thường áp dụng sau chấn thương, dị dạng bẩm sinh, nghi ngờ khối u.

2.9. Chụp nhấp nháy.

Bằng đồng vị phóng xạ, phương pháp này rất hữu ích vì có thể đánh giá được sự dẫn lưu nước mắt trong điều kiện sinh lý.