Bong võng mạc: Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh

Bong võng mạc là hiện tượng võng mạc bị tách làm hai phần:

– Ngoài là lớp biểu mô sắc tố.

– Trong là lớp thần kinh cảm thụ võng mạc tức là 9 lớp trong của võng mạc.

– Giữa hai lớp là dịch trong khoang dưới võng mạc.

Bệnh có khuynh hướng phát triển rộng đến bong toàn bộ, nếu không được điều trị thoả đáng.

1. Giải phẫu sinh lý võng mạc và dịch kính

1.1. Võng mạc

* Cấu tạo võng mạc gồm 10 lớp và được chia thành 2 phần: ngoài là biểu mô sắc tố, trong là lớp thần kinh cảm thụ. Biểu mô sắc tố chỉ có một lớp tế bào chứa nhiều sắc tố đen, mặt ngoài dính chặt với màng Bruch, mặt trong tiếp xúc với chín lớp còn lại của võng mạc. Sự tiếp xúc này là lỏng lẻo, dễ bị tách ra trong một số bệnh lý. võng mạc ở trung tâm dày nhưng càng ra bên rìa càng mỏng và không còn các lớp rõ ràng. Toàn bộ võng mạc dính chặt với hắc mạc ở pars plana. Dinh dưỡng của võng mạc được bảo đảm bảo hai nguồn: những lớp trong của võng mạc đến lớp tế bào hai cực được bảo đảm bởi động mạch trung tâm võng mạc: còn lớp tế bào nón, que và lớp tế bào biểu mô sắc do sự thẩm thấu từ mao mạch hắc mạc.

1.2. Dịch kính (dịch kính).

Là chất dạng gel, chứa đầy buồng sau của nhãn cầu. Cấu tạo gồm 99% là nước, có lưới collagen. Chất cơ bản giàu axit hyaluronic và tế bào dịch kính. Toàn bộ khối dịch kính được bao bởi màng hyaloit mà bản chất là sự cô đặc của dịch kính ở chu biên. Màng hyaloit ở phía trước dính chặt với mặt sau thể thủy tinh bởi dây chằng Wieger. Màng hyaloit từ ora sserrata đến vùng thể mi dính chắc với võng mạc. Vùng này gọi là vùng nền dịch kính. Vùng nền dịch kính lan dần ra sau theo tuổi. Vào khoảng ba mươi tuổi, vùng nền dịch kính nằm sau ora serrata chừng 3mm. Phía sau màng hyaloit dính với võng mạc ở hoàng điểm, gai thị và đôi khi còn dính với những mạch máu võng mạc. Đi từ mặt sau thể thủy tinh đến đĩa thị là ống Cloquet, di sản của động mạch dịch kính.

1.3. Hắc mạc.

Hắc mạc là một màng mạch máu có nhiều sắc tố, làm nhiệm vụ nuôi dưỡng phần ngoài của võng mạc thị giác. Mọi rối loạn của hắc mạc đều có thể ảnh hưởng sâu sắc đến sinh lý, bệnh lý của võng mạc và dịch kính.

2. Phân loại bong võng mạc

Lâm sàng chia làm 2 loại:

– Bong võng mạc nguyên phát: Gây ra do một hay nhiều vết rách hoặc lỗ của lớp thần kinh cảm thụ.

Chính vì vậy có khuynh hướng gọi là bong võng mạc có rách.

– Bong võng mạc thứ phát: Sự tích lũy chất lỏng ở khoang dưới võng mạc không do những vết rách hay lỗ rách của lớp thần kinh cảm thụ mà thứ phát sau một quá trình bệnh lý của võng mạc, dịch kính hay màng bồ đào. Có hai nhóm bong võng mạc thứ phát: một là bong võng mạc co kéo do các tổ chức tân tạo dính bất thường lên mặt trong của lớp thần kinh cảm thụ của võng mạc; hai là bong võng mạc xuất tiết do sự rối loạn hàng rào máu võng mạc hoặc hắc – võng mạc.

3. Bệnh sinh của bong võng mạc

3.1. Bong võng mạc nguyên phát. Có nhiều thuyết nhưng đáng chú ý là:

Thuyết co kéo võng mạc  của J.Gonin (1930): võng mạc bị co kéo từ phía dịch kính và bị rách, dẫn đến bong võng mạc. Trên cơ sở thuyết này J.Gonin đã đưa ra nguyên tắc điều trị là bịt vết rách tạo điều kiện cho võng mạc áp trở lại.

Hiện nay người ta cho rằng cơ chế bong võng mạc rất phức tạp. Bong võng mạc là hậu quả của những tổn thương thoái hoá của dịch kính ,Võng mạc và hắc mạc. Người ta nhận thấy để có bong võng mạc cần có hai điều kiện chính là sự thoái hoá dẫn đến bong dịch kính sau và vết rách hay lỗ.

* Thoái hoá của dịch kính: Là một quá trình phức tạp nhưng điển hình là hai hiện tượng: sự lỏng hoá của dịnh kính và bong dịch kính sau.

Bong dịch kính sau là hiện tượng mất tiếp xúc giữa lớp vỏ của dịch kính và lớp màng giới hạn trong của võng mạc. Đó là hậu quả của hiện tượng lỏng hoá, sự co của dịch kính, có liên quan đến sự lão hoá cũng như một số bệnh lý: cận thị, không có thể thuỷ tinh. bong dịch kính sau có thể gây ra biến chứng như rách võng mạc, chảy máu dịch kính.

* Rách và lỗ của võng mạc.

Những vết rách, lỗ của võng mạc thường xảy ra do hậu qủa của quá trình thoái hoá tiệm tiến của võng mạc, dịch kính và hắc mạc. Thoái hoá có thể ở trong võng mạc, dịch kính võng mạc, hay ở hắc võng mạc.

Rách thường có nhiều dạng:

– Vết rách, thườngdo tác động co kéo của dịch kính. Có thể là vết rách có nắp hay có vạt.

– Lỗ võng mạc, do hoái hóa của bản thân võng mạc là chính.

– Những dứt chân võng mạc, gây ra do sự co kéo của vùng nền dịch kính, trên cơ sở võng mạc thoái hoá.

3.2. Bong võng mạc do co kéo:

* Bong là do sự co kéo tăng dần của tổ chức tân tạo dính vào mặt võng mạc hướng vào trong buồng dịch kính. Đa số bong võng mạc co kéo có kết hợp với bong dịch kính sau không hoàn toàn.

* Thường có sự phối hợp của những dải hay những màng tân tạo nằm ở phái trước và dính vào võng mạc bong. Mức độ, vị trí và hình ảnh của màng phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra nó.

* Bong võng mạc thường tiến triển chậm, có trường hợp ổn định lâu dài, do vậy có thể gây ra trên mặt võng mạc hình ảnh thoái hoá vi nang.

* Điểm khởi đầu của bong võng mạc có thể ở trung tâm hay ở ngoại biên đôi khi nhiều ổ, được xác định bởi chân của vùng dính dịch kính võng mạc.

* Trong hầu hết các trường hợp, có thể thấy màng dịch kính gây bong khi khám sinh hiển vi với kính tiếp xúc Goldmann hay một thấu kính gián tiếp 60 – 90 Diopter.

* Mặt của võng mạc bong ít lồi, khác với những bong võng mạc nguyên phát hay bong võng mạc do xuất tiết mặt võng mạc thường lồi nhiều vào buồng dịch kính.

* Võng mạc bong cố định, định khu của dịch dưới võng mạc không thay đổi bởi tư thế hay khi mất vận động.

3.3. Bong võng mạc do xuất tiết.

Xảy ra do tổn hại mạch máu võng mạc hoặc biểu mô sắc tố võng mạc, khiến cho dịch đi vào khoang dưới võng mạc. Tân sản và các bệnh viêm (như viêm màng bồ đào toả lan, hội chứng màng bồ đào – màng não…) là những nguyên nhân hàng đầu của loại bong võng mạc này. Bong võng mạc do xuất tiết có đặc điểm:

– Dịch dưới võng mạc di chuyển, thay đổi theo tư thế của bệnh nhân (khi ngồi thì chất dịch này tụ tập xuống phía dưới, khi nằm thì chất dịch tụ tập ra phía cực sau làm bong vùng hoàng điểm).

– Mặt võng mạc bong nhẵn, trái ngược với bề mặt nhăn nheo trong bong võng mạc do vết rách.

– Đôi khi võng mạc nhô lên đến mức thấy ngay sau thể thuỷ tinh. Đặc điểm này hiếm xảy ra trong các bong võng mạc do vết rách.