Chẩn đoán và chữa bệnh lao xương bằng ngoại khoa

Bệnh lao xương giống viêm xương là hay gây tổn thương ở người trẻ, nhưng khác viêm xương, tổn thương của lao thường bắt đầu ở xương xốp sau đó lan ra xung quanh.

Bệnh lao xương là một bệnh nhiễm trùng xương khớp mạn tính, thứ phát truyền theo đường máu.

Bệnh lao xương giống viêm xương là hay gây tổn thương ở người trẻ, nhưng khác viêm xương, tổn thương của lao thường bắt đầu ở xương xốp sau đó lan ra xung quanh.

Vị trí thường gặp lao đốt sống 60%, khớp háng 15-20%, khớp gối 10-15% sau mới đến các khớp khác. Vị trí xương cứng thường thấy là lao đốt ngón bàn tay, bàn chân. Theo Ledoux – Lebard không có hình ảnh lao ở chỗ gãy xương nhờ sự bồi đắp cơ thể làm cản trở sự tiến triển củ lao.

Thương tổn đầu tiên là một củ lao nhưng thường rất nhỏ và lớn dần, do vậy tuy đã có dấu hiệu lâm sàng nhưng chưa thay đổi trên X quang trong giai đoạn đầu (thường thấy rõ sau hàng tháng hoặc hàng năm)

Khác viêm xương tủy là có quá trình kích thích tạo xương mới, lao xương chỉ có phá hủy gây tiêu xương và xương chết, xuơng tù.

Giải phẫu bệnh

Thể khu trú: lúc đầu mô xương xốp mất dần và có 2 khả năng trở thành mủ bã đậu hoặc xơ hóa (ít hơn), hang lao chứa mủ bã đậu và các mảnh xương chết nhỏ.

Thể lan rộng: từ tổn thương mô xốp có những hạt lao nhỏ ở trong sụn bọc sau đó mô xương trở nên mềm nhũn và lan tràn rất xa không có giới hạn rõ rệt, vỏ xương mỏng, những áp-xe lạnh này có thể từ dưới màng xương lấn dần vào phần mềm chung quanh.

Dù ổ lao được khu trú, trực khuẩn lao vẫn tồn tại và nguy cơ nhiễm trùng bùng nổ có thể xảy ra bất kỳ lúc nào. Phần lớn các ổ lao bắt đầu từ một điểm xương ở mô xốp rồi  lan dần khắp khớp và phá hủy các mặt khớp, có trường hợp từ bao khớp lan vào khớp hoặc từ sụn khớp và phá hủy dần mặt khớp.

Triệu chứng lâm sàng

Thường diễn biến qua 3 giai đoạn

Giai đoạn khởi đầu: (xâm nhập)

-Chưa có triệu chứng lâm sàng điển hình

-Ảnh hưởng toàn trạng ăn ít, gầy sút, mất ngủ

-Cơ thể mỏi hoặc đau ở khớp hoặc đau mơ hồ ở vị trí xa hơn không điển hình.

-Tại chỗ:

+Ấn vào khớp đau

+Vận động khớp đau

+Bao khớp dày lên khi sờ thấy

+Teo cơ quanh khớp

+Hạch tương ứng vùng lao tròn, di động không đau

-X quang xương có thể thấy:

+Hình ảnh loãng xương

+Mặt khớp mờ hoặc nham nhở

+Hẹp khe khớp

-Chẩn đoán lâm sàng khác:

+IDR, BK đàm, X quang phổi

+UIV, xét nghiệm nước tiểu

+Chọc khớp để cấy dịch và soi trực tiếp.

+Sinh thiết bao khớp

Giai đoạn toàn phát (giai đoạn phá hủy)

-Đầy đủ các triệu chứng điển hình với khớp sưng to, nhợt nhạt, cơ quanh khớp teo mạnh.

Ví dụ: dấu đùi  cừu (Gigot de mouton) trong lao khớp háng, khớp hình thoi trong lao  khớp gối.

-Hạn chế vận động khớp, rất  đau khi ấn và vận động

-Hạch rõ, dính, đau khi ấn.

-Có áp – xe lạnh lan đi xa

-X quang: loãng xương, khe khớp hẹp, bờ khớp nham nhở hoặc khuyết, xương tù, không có phản ứng tạo xương.

-Khi bị rò hình ảnh lao khó phân biệt với viêm xương.

-Có thể trật khớp háng, biến dạng xương,  gãy xương bệnh lý.

Giai đoạn ổn định: (tái tạo) nhưng không khỏi

-Các triệu chứng giảm bớt

-Ăn ngủ được, lên cân

-Đỡ đau tại chỗ, nếu đã có di chứng biến dạng để lại thì không thể hết (ví dụ liệt, rò…)

-X quang: bè xương rõ ra, hết  loãng xương, có tái tạo xương không thể phục hồi lại mặt khớp cũng như các  biến chứng dính cứng khớp.

Do vậy cần chẩn đoán sớm ở giai đoạn  đầu  thì  điều trị lao mới hy vọng phục hồi.

Tiến triển lao thường gây rò và bội nhiễm, có nhiều  trường hợp bệnh đã khỏi về lâm sàng và X quang nhưng sau lại tái phát do mủ  bã đậu còn chứa vi khuẩn lao.

Nguyên tắc điều trị bệnh

Cần điều trị toàn thân và tại chỗ

Điều trị toàn thân bệnh lao xương

-Nâng cao thể trạng

-Thuốc kháng lao: cần dùng  liên  tục và đủ  thời gian và phối hợp  nhiều loại thuốc.

Thường dùng:

-INH 5mg/kg/ngày với người lớn; 10mg/kg/ngày với trẻ

-Rifamycin 10mg/kg/ngày với người lớn; 15mg/kg/ngày với trẻ

-Ethambutol 15mg/kg/ngày

Uống một lần buổi sáng trước khi  ăn 30 phút, dùng trong 18 tháng. Kiểm tra chức  năng gan, thần kinh mắt để đề phòng các biến chứng do thuốc.

Có thể dùng P.A.S, Streptomycin

Điều trị tại chỗ

-Bất động vùng lao là biện pháp căn bản để tránh kích thích cơ học và giúp cơ thể chống nhiễm trùng thuận lợi. Đối với các trường hợp xương đã bị phá hủy cần bất động dài hơn đủ để dính khớp.

-Song song điều trị nội khoa cần mổ lấy bỏ ổ lao vì không thể chắc không bị tái phát, đồng thời phá hàng rào bao bọc giúp thuốc kháng lao có tác dụng, cần phẫu thuật sau 3-4 tuần điều trị nội khoa.

+Có thể rạch tháo dẫn lưu áp – xe lạnh khi đã dùng thuốc điều trị nội khoa.

+Khi có biến chứng (liệt, vẹo…) cần phẫu thuật.

Dự phòng bệnh

-Giáo dục cho cộng đồng đến các tuyến y tế cơ sở để điều trị đúng các bệnh lao: lao phổi, lao xương…

–Tuyên truyền chống lao trong cộng đồng

-Điều trị sớm các ổ nhiễm trùng ngoài da.

-Phát hiện sớm các triệu chứng của viêm xương.