Chẩn đoán và điều trị ngoại khoa bệnh viêm xương

Viêm xương tủy là một nhiễm trùng của xương mà cơ chế gây ra có thể từ đường máu hoặc từ đường ngoại sinh.

Các thể lâm sàng

Viêm xương tủy theo đường máu

Định nghĩa

Đó là một nhiễm trùng xương-tủy xương thứ phát từ ổ nhiễm khuẩn đầu tiên, vi khuẩn lan theo đường máu đến khu trú ở xương và gây viêm xương.

– Thường gặp ở trẻ em hơn người lớn (70-90%), lứa tuổi xương đang phát triển. Bé trai gấp 2-3 lần bé gái.

– Nguyên nhân thường gặp là tụ cầu vàng (90% trường hợp), có thể gặp liên cầu, các vi khuẩn gram âm.

– Vị trí: thường gặp ở đầu xương trên trẻ nhủ nhi, thân xương ở trẻ lớn, có tuỷ xương lan theo đường máu thể gặp bất kỳ xương nào nhưng thường thấy gần gối xa khủyu.

– Viêm xương có thể tự nhiên, nhưng chấn thương đóng vai trò nào đó của sự khu trú tắc mạch xương trên một cơ quan bị nhiễm khuẩn.

Sinh bệnh học

Theo thuyết nghẽn mạch, người ta cho rằng sau một nhiễm khuẩn mủ huyết nào đó, mủ đến khu trú đầu xương là sự nghẽn mạch do vi khuẩn. ở hành xương và đầu xương, ngoài động mạch nuôi chính còn có rất nhiều các mạch nhỏ nuôi dưỡng, do hệ thống mạch nhỏ này làm lưu thông chậm lại làm dễ dàng cho các vi khuẩn ứ đọng và nhiễm khuẩn.

Tuy vậy viêm xương có thể gặp cùng các vị trí khác. Do đó, sau này người ta đã bổ sung thêm thuyết viêm xương là do có sự cảm ứng có trước của cơ thể, khi có vi khuẩn khu trú trở lại, sự mẫn cảm này gia tăng làm tăng số lượng vi khuẩn nhanh chóng và tăng khả năng gây bệnh của vi khuẩn.

Giải phẫu bệnh lý

Viêm tấy cấp tính khởi đầu ở tủy xương, nhiễm khuẩn lan ra tạo một viêm xương toàn bộ, biểu hiện ban đầu là cương tụ máu và phù nề tủy xương gây tăng áp lực nội tủy chèn ép các tĩnh động mạch nội tủy.

1. Tổn thương trung tâm hành xương

2. Tổn thương dạng khuyết ở vỏ xương

3. Tổn thương đầu xương

4. Tổn thương đầu xương kèm tạo xương mới

5. Viêm xương tủy xương bán cấp nguyên phát

6. Viêm xương tủy xương bán cấp ở hành xương và đầu xương

Viêm sẽ chuyển sang làm mủ ở tủy, kèm theo có phản ứng mô mềm xung quanh xương. Vào ngày 4-5, mủ lan dọc các ống Havers rồi dọc theo ống Volkmann của vách xương cứng ra ngoài xương, tràn đầy dưới màng xương. Nhiễm trùng sẽ làm tắc mạch, làm cho cả một phần xương cứng chìm ngập trong mủ không được nuôi dưỡng (một phần do vùng xương đã bong ra) sẽ bị hoại tử.

Mủ có thể phá hủy màng xương lan ra các mô mềm, vỡ ra da và gây các lỗ rò viêm xương.

Song song quá trình phá hủy có quá trình phục hồi, có tạo xương mới từ phần xương lành, màng xương. Đầu tiên là sự tạo mô hạt và mô xơ giữa vùng xương chết và lành sau này tạo thành xương mới. Do xương trẻ đang ở giai đoạn phát triển, sự tạo xương mới sẽ tăng mạnh làm xương dày to ra và đặc cứng có thể gây biến dạng xương. Tiến triển viêm xương có thể lan đến khớp hoặc dừng lại ở vùng sụn tiếp hợp.

Triệu chứng viêm xương tủy

– Viêm xương tủy cấp:

Bệnh khởi đầu rất rầm rộ do một phản ứng toàn thân mạnh mẽ, do sự tăng dị ứng tối đa trên một cơ thể bị mẫn cảm. Thường biểu hiện với bệnh cảnh sau:

– Sốt cao 39-40oC, sốt kéo dài, rét run, mạch nhanh nhỏ, có thể 120-140 lần/phút, bệnh lờ đờ có thể có co giật.

– Đau tự nhiên tại vùng gần khớp gia tăng dần lên, dữ dội đau xiên chéo, xuyên thấu và gia tăng khi ấn mạnh.

– Giảm hoặc mất cơ năng của chi bị viêm (chú ý dễ nhầm gãy xương).

– Sưng toàn bộ chi viêm, da nhợt nhạt hoặc tím đỏ, tĩnh mạch dưới da nổi rõ, lúc đầu da còn căng sau mềm và có thể lùng nhùng.

– Khớp sưng to do phản ứng giao cảm, tuy nhiên đối với trẻ nhũ nhi, viêm có thể lan sang khớp thực sự và gây một viêm khớp mủ.

– Cận lâm sàng:

+ Bạch cầu tăng, VS tăng

+ Cấy máu có thể thấy vi khuẩn (chẩn đoán giá trị)

+ Chọc dò xương để đo áp lực nội tủy, là dấu hiệu tương đối có giá trị để chẩn đoán giai đoạn cấp.

+ Chụp lấp lánh đồng vị phóng xạ và chụp X quang cắt lớp

+ X quang: sau 2 tuần mới có giá trị nhưng phải chụp để so sánh lần sau với hình ảnh loãng xương, phản ứng cốt hóa màng xương. Nếu đã có xương tù (muộn hơn) thì thấy một vùng xương cản quang giữa một vùng sáng không có xương.

– Viêm xương tủy mãn

Có khoảng 15-25% viêm xương tủy cấp chuyển sang mãn tính do chẩn đoán muộn, điều trị không đúng quy cách. Lâm sàng biểu hiện dấu hiệu âm ỉ tại chỗ, có giai đoạn hết đau rồi đau tái lại, phần mềm sưng nhẹ, ấn hơi đau. Tại chỗ vùng xương viêm to phình, xù xì, da hơi xám, có một vài lỗ dò hình phễu dính sát xương, có thể tái phát các đợt cấp. X quang: điển hình với các dấu hiệu: đặc xương, phản ứng màng xương, xương tù, biến dạng xương…

Điều trị bệnh viêm xương

Trong giai đoạn cấp: là một điều trị cấp cứu, phải dùng kháng sinh thật sớm, mạnh, liên tục, kéo dài, chống sự tiến triển đến làm mủ. Trong lúc chờ kết quả kháng sinh đồ, nên dùng các kháng sinh đặc hiệu gram (+), nên dùng kháng sinh tĩnh mạch, phải dùng ít nhất 4 tuần sau khi tốc độ lắng máu trở lại bình thường.

Có tác giả khuyên nên bơm kháng sinh trực tiếp ổ viêm với cường độ hiệu quả.

– Bất động: để tránh nhiễm khuẩn lan rộng và giúp giảm đau. Nên dùng bột để bất động và bất động liên tục cho đến khi khỏi

– Khi có áp-xe dưới màng xương hoặc phần mềm phải xẻ dẫn lưu mủ.

– Nâng cao thể trạng.

Vài dạng viêm xương tủy không điển hình

Áp-xe Brodie

– Tiến triển kéo dài, do sức đề kháng cơ thể tốt với giới hạn khu trú ổ viêm nhanh, diễn tiến mãn tính từ đầu.

– Lâm sàng: đau âm ỉ tại chỗ, phần mềm sưng nề, ấn đau ít.

– X quang: có vùng tiêu hủy xương hình tròn khu trú đầu xương thường không có xương tù và không gây dò.

– Điều trị: mổ đục ổ viêm, lấy mủ, nhồi cơ hoặc xương xốp, bất động sau mổ và kháng

Viêm xương tủy đặc

Gặp ở xương dài, ống tủy đặc lại bít hoàn toàn.