Chẩn đoán, điều trị bệnh thấp tim

Khi chẩn đoán thấp tim phải có 2 tiêu chuẩn chính, hoặc 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ và mới bị nhiễm liên cầu.

CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định: Khó khăn trong đợt thấp đầu tiên, dựa vào các tiêu chuẩn của Jones.

1.1. Tiêu chuẩn chính

– Viêm tim.

– Ban vòng.

– Viêm khớp.

– Nốt dưới da.

– Múa giật.

1.2. Tiêu chuẩn phụ

– Sốt

– Đau khớp

– PR kéo dài

– VS tăng, bạch cầu tăng, C Reative Protein (+)

– Tiền sử thấp hay bị bệnh tim sau nhiễm liên cầu.

1.3.Tiêu chuẩn mới bị nhiễm liêu cầu

– Tăng dần nồng độ kháng thể kháng liên cầu.

– Vừa bị bệnh tinh hồng nhiệt (Scarlatine).

Khi chẩn đoán thấp tim phải có 2 tiêu chuẩn chính, hoặc 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ và mới bị nhiễm liên cầu.

1.4. Những kỹ thuật mới

– Siêu âm 2 bình diện có thể thấy tràn dịch màng tim, các biến đổi các van tim, mức độ rối loạn chức năng tim.

– Siêu âm Doppler: Phát hiện hở van 2 lá, van ĐMC, đánh giá mức độ hở.

2. Chẩn đoán phân biệt

2.1. Viêm đa khớp dạng thấp: Viêm nhiều khớp nhỏ, biến dạng khớp, teo cơ, cứng khớp, tiến triển kéo dài.

2.2. Viêm khớp do lậu cầu: Viêm 1 khớp thường khớp gối, dịch khớp có vi khuẩn.

2.3. Lao khớp: Cơ thể suy kiệt, sốt dai dẳng, thường sau lao phổi, khớp thường gặp: khớp háng, cột sống lưng.

2.4. Lupus ban đỏ: Ban hình cánh bướm ngoài da, biến đổi màu da, đau nhiều khớp, thương tổn thận nặng, tổn thương màng phổi, bụng.

2.5. Viêm màng ngoài tim, cơ tim do virus: Bệnh rầm rộ, cấp tính, sốt cao, cọ màng ngoài tim, khỏi hoàn toàn không để lại di chứng.

 ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG

1. Điều trị bệnh thấp tim đợt hoạt động:

+ Chế độ sinh hoạt, hộ lý:

– Cho bệnh nhân chế độ bất động tại giường, thời gian 1-3 tuần tuỳ mức độ nặng của bệnh. Mục đích là để tránh tổn thương tim nặng do gắng sức.

– Ăn nhẹ các thức ăn dễ tiêu; có thể cho bệnh nhân ăn giảm muối.

+ Kháng sinh:

– Phải dùng kháng sinh càng sớm càng tốt. Dùng ngay khi có chẩn đoán thấp tim hoạt động, ngay cả trong trường hợp cấy nhầy họng âm tính nhưng các triệu chứng khác ủng hộ chẩn đoán.

– Penicillin V: 500.000 đv x 2 lần/ngày x10 ngày. Nếu có dị ứng với penicillin thì thay bằng erythromycin 250 mg x 4 lần/ngày x 10 ngày.

+ Salicylates (aspirin, aspegic):

– Liều tấn công tới 90-120 mg/kg/24giờ. Có thể thấy kết quả giảm sốt, giảm đau rõ rệt sau 12 giờ dùng thuốc.

– Thời gian dùng ít nhất là 2 tuần.

+ Corticoid:

– Những trường hợp nặng có thể dùng prednisolon liều 1-2 mg/kg, dùng liều cao ngay từ lầu: 30 mg x 4 lần/ngày; sau đó giảm dần và kéo dài ít nhất 4-6 tuần.

Nếu có chống chỉ định dùng corticoid thì thay bằng endoxan 1-2 mg/kg.

2. Điều trị dự phòng thấp tim:

– Các tác giả thống nhất phải điều trị dự phòng thứ phát, ít nhất 5 năm sau đợt điều trị tấn công. Thời gian điều trị dự phòng còn phụ thuộc vào lứa tuổi và cơ địa của từng bệnh nhân.

– Benzathyl penicillin G 1,2 triệu đv, tiêm bắp thịt 4 tuần/1 lần (Hội tim Mỹ và TCYT thế giới) hoặc penicillin V 250.000đv x 2 lần/ngày x 1 tuần/tháng.

– Giải quyết các yếu tố thuận lợi gây nhiễm liên cầu khuẩn.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

1.Thể thông thường: Lâm sàng cải thiện rất nhanh.

– Triệu chứng khớp giảm sau 24h, PR dài ra sau vài ngày, VS tăng sau 2 – 3 tuần.

– Tất cả các triệu chứng mất sau 2 tháng.

2. Thể nặng

– Thấp tim ác tính

+ Gặp trẻ nhỏ < 7 tuổi.

+ Viêm tim toàn bộ đặc biệt là cơ tim cấp hoặc ở não, thận, phổi.

+ Sốt kín đáo đau khớp ít.

+ Điều trị ít kết quả.

– Thể tiến triển

+ Tiến triển chậm hơn.

+ Có sự nối tiếp các đợt cấp và đợt lui bệnh.

+ Luôn bị di chứng trầm trọng ở tim. 4

3. Thể di chứng: Thường ở màng trong tim:

– Van hai lá: Tổn thương nhiều nhất gây hở hẹp van 2 lá sau 2 năm.

-Van động mạch chủ: Hẹp hở van động mạch chủ, hở ĐMC đơn thuần còn hẹp thì hiếm.

– Van 3 lá: hiếm, thường kết hợp với các van khác.

4. Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn: biến chứng đáng sợ nhất, Osler hay gặp ở hở các van hơn là hẹp.

5. Tái phát: Hay gặp ở bệnh nhân không dự phòng tốt.

TIÊN LƯỢNG: Phụ thuộc vào tổn thương tim

– Nếu không tổn thương tim đợt đầu hoặc viêm tim nhưng tim không to, chẩn đoán và điều trị sớm, dự phòng đầy đủ, không tái phát thì tiên lượng tốt 90% phòng được biến chứng tim.

– Nếu tổn thương tim đợt đầu không dự phòng đầy đủ theo phác đồ thì tiên lượng xấu đi nhiều.

– Theo Fridberg và Jones: 10 – 20% bệnh sau đợt thấp tim đầu sẽ trở thành trẻ tàn phế. Tử vong sau 2 – 6 năm.

– Số còn lại sống đến tuổi trưởng thành: – 65% bệnh nhân sinh họat bình thường.

– 25 % sống sức khỏe giảm sút nhiều và là gánh nặng cho gia đình và XH.

KẾT LUẬN

– Là bệnh gặp ở người trẻ, nguyên nhân do liên cầu.

– Bệnh cảnh đa dạng.

– Chẩn đoán ban đầu khó, khi chẩn đoán được kể cả kỹ thuật mới thì tim đã bị viêm.

– Diễn biến khó lường, dự phòng suốt đời nói lên tầm quan trọng tác động lên tim đặc biệt là buồng tim trái.