Chẩn đoán và điều trị ngoại khoa bệnh u trung thất

U trung thất là một khối u có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của trung thất. Bao gồm khối u nguyên phát, thứ phát; lành ác.

U trung thất là một khối u có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của trung thất. Bao gồm khối u nguyên phát, thứ phát; lành ác. Bệnh lý  hay gặp nhất là u tuyến ức, u thần kinh, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới.

Giải phẫu trung thất

– Là một khoang chật hẹp có giới hạn trên dưới, trước sau, hai bên

– Chia làm 3 phần:

+ Trước (tuyến ức, động mạch chủ lên, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch vô danh).

+ Giữa (khí quản, phế quản gốc, tĩnh mạch, các mạch lớn, dây thần kinh hoành, động mạch phổi, tĩnh mạch phổi…)

+ Sau (thực quản, dây thần kinh X, giao  cảm, động mạch chủ  ngực, tĩnh mạch đơn).

– Chia làm 3 tầng: trên, giữa, dưới.

Sinh lý bệnh của u trung thất

− Đây là khoang giải phẫu chật chội chứa nhiều cơ quan khác nhau nên hội chứng trung thất là dấu hiệu chèn ép các cơ quan này.

− Tùy theo vị  trícủa  u có chèn ép hay không, nên có trường hợp u nhỏ nhưng chèn ép nặng và ngược lại có  trường hợp u đã phát triển nhưng phát hiện tình cờ.

− Trung thất là vị trí của nhiều chùm hạch, trạm hạch bạch huyết, nên thường biểu  biện bệnh lý về hạch. ở đây có nhiều di tích phổi còn sót là nguồn gốc u phổi, u quái.

Triệu chứng lâm sàng

Thời kỳ đầu xảy ra âm thầm không rõ thời điểm

1. Phát hiện ngẫu nhiên khi khám sức khỏe định kỳ, chụp X quang ngực

2.Hội chứng trung thất

− Dấu hiệu hô hấp: ho, khó thở, đau ngực.

− Dấu hiệu tiêu hóa: khó nuốt, nấc.

− Dấu hiệu thần kinh:

+ Hội chứng Claude Bernard Horner

+ Khàn tiếng (do chèn ép thần kinh quặt ngược)

+ Hội chứng Pancoast – Tobias

+ Liệt vòm hoành

+ Dấu hiệu nhược cơ các mức độ (gặp trong u tuyến ức)

− Dấu hiệu chèn ép tĩnh mạch:

+ Chèn ép tĩnh mạch chủ trên: phù  áo khoác, tuần hoàn bàng hệ, tím tái, nhức đầu, ngủ gà.

+ Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới: gan to, cổ trướng, phù chi dưới (ít gặp)

− Dấu hiệu chèn ép ống ngực: tràn dịch nhũ trấp  màng phổi (chylothorax)

− Dấu hiệu thành ngực: sưng vồng vùng xương ức (trên hoặc dưới xương  đòn)

− Dấu hiệu toàn thân:

+ Thay đổi tình trạng toàn thân

+ Hạch vùng cổ trên xương đòn

+ Hội chứng Pierre – Marie

Chẩn đoán

1. Dựa vào dấu hiệu chèn ép trung thất (như trên)

2. X quang ngực

2.1. X quang ngực tiêu chuẩn (thẳng và nghiêng)

Bóng mờ đi liền vào trung thất, đẩy các cơ quan ở trung thất sang bên

2.2. Chụp thực quản cản quang

Cho bệnh nhân uống Baryte và chụp phim ngực thấy thực quản bị chèn ép hoặc đẩy lệch tùy vị trí, kích thước khối u.

2.3. Chụp cắt  lớpvi tính lồng ngực

Xác định chính xác vị trí, kích thước, liên quan của u trung thất

2.4. Chụp trung thất có bơm hơi

Bơm từ 400-1000ml oxy vào trung thất qua kim đâm xuyên từ hố cảnh, chụp phim sẽ cho thấy sự tương quan của khối u với các cơ quan lân cận

2.5. Chụp động mạch

Nếu có nghi ngờ về mối tương quan của khối u với mạch máu lớn ở trung thất.

 Chẩn đoán phân biệt

− Hội chứng trung thất cấp: viêm mủ trung thất, áp xe trung thất, thủng thực quản,   viêm mủ hạch trung thất.

– Hội chứng trung thất mạn tính: xơ hóa trung thất, viêm xơ mạn (lao, giang mai), hội  chứng tĩnh mạch chủ trên.

− Bệnh giả u trung thất: X quang có bóng mờ cạnh trung thất: ung thư phổi, tràn dịch màng phổi, áp xe phổi cạnh trung thất.

Chẩn đoán định khu

1. Khối u trung thất trước

− Tầng trên: u tuyến giáp, tuyến ức.

− Tầng giữa: u tuyến ức, u phổi

− Tầng dưới: u nang màng phổi, màng tim, u mỡ

2.Trung thất giữa

U nang từ phế quản, bệnh hạch lympho

3. Trung thất sau

U thần kinh, thoát vị màng não tủy, u lao (Pott), u thực quản, thoát vị cơ hoành, bệnh hạch lympho.

Một số bệnh lý hay gặp

1. Ung thư tuyến giáp

Loại cổ ngực, bướu giáp chìm

− Bệnh nhân nuốt bướu dưới trồi lên trên xương ức

− Khàn tiếng do chèn quặt ngược

− Soi X quang: hình đậm đặc di chuyển theo động tác nuốt.

− Chụp nhấp nháy I131

Nguy cơ ung thư hóa, chèn ép khí quản mạch máu lớn (phẫu thuật)

2. Ung thư tuyến ức

Phát triển từ các di tích của tuyến ức không thoái triển hết. Thường gây bệnh nhược  cơ (xuất  hiện các  sự  kháng thể chống cơ vân, tác động đến các sinap thần kinh-cơ, làm mất trương lực cơ)

− Chụp X quang có bơm hơi

− Chụp cắt lớp vi tính: có hình đám mây đen mờ xiên xuống dưới và ra trước giống quả chuối.

3. Ung thư phổi

3.1. Ung thư phổi đồng loại

U  nang từ phế quản (tròn đếu, bờ  rõ, ở ngã ba khí quản, không di động khi nuốt); u nang màng phổi-màng tim (bóng mờ tròn cạnh tim và phần trước dưới trung thất), u nang thực quản.

3.2. Ung thư phổi dị loại

U quái và u nang bì (phát triển từ các di tích phôi, bên trong có bã nhờn, lông, răng, sụn, xương, tóc…)

4. U mỡ

Có kích thước lớn, lành tính, tạo nên bóng mờ đều, nhiều khi  trùm lên cả bóng tim.

5. Bệnh hạch lympho trung thất

Các hạch to lên tập trung thành nhóm dọc theo khí quản, rốn phổi phải- trái, ngã ba khí quản.

Trên X quang: các bóng đen đồng đều, bờ  rõ, bóng hình tròn hoặc nhiều vòng cung nếu có nhiều hạch chồng lên.

Nguyên nhân các hạch: lao sơ nhiễm, Hodgkin, ung thư biểu mô (vú, tử cung, phế quản phổi, tinh  hoàn, tiền liệt, tiêu hóa…), bệnh Besnier Boeck  – Schaumann.

6. U thần kinh

Phát triển từ những thành phần thần kinh: hạch giao cảm, rễ tủy sống. Hình ảnh X quang điển hình với bóng đậm đặc đồng đều trong, bờ  rõ ở rãnh sườn sống, trên phim nghiêng có hình ảnh chồng lên cột sống.

Nguyên tắc điều trị

Các u trung thất thường tiềm tàng, ít khi  phát hiện sớm ngay từ đầu.

Điều  trị chủ yếu là phẫu thuật để cắt bỏ khối u

Tuy vậy đối với những trường hợp là ung thư thì thường thâm nhiễm vào các tổ chức lân cận nên chỉ định phẫu thuật thường hạn chế.

Kết quả sau mổ phụ thuộc tính chất thương tổn. ở những trường hợp ung thư không có chỉ định phẫu thuật thì điều trị hóa chất, xạ trị.