Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị ngoại khoa bệnh ung thư phổi

Ung thư phổi là bệnh lý rất hay gặp trong phẫu thuật lồng ngực, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong những ung thư nói chung.

Ung thư phổi là bệnh lý rất hay gặp trong phẫu thuật lồng ngực, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong những ung thư nói chung. Tỷ lệ bệnh ngày càng tăng do ngày  càng có nhiều yếu tố nguy cơ gây ung thư. Lần đầu tiên, Laennec đã mô tả bệnh ung thư phổi vào năm 1805. Bệnh hay gặp ở nam (gấp 8 lần nữ). Tuổi thường gặp từ 40-70. Bệnh thường được phát hiện muộn.

Nguyên nhân bệnh

Chưa rõ bệnh nguyên. Tuy nhiên, người ta đã xác định được nhiều yếu tố thuận lợi gây ung thư:

1. Ung thư nghề nghiệp

Theo Doll: chất phóng xạ, Nicken, Cromat, Amian và các chất sinh ra do chưng cất hắc ín có thể gây ung thư phổi.

2. Ung thư phổi và môi trường sống

− Gặp nhiều ở thành phố công  nghiệp hơn nông thôn.

− Trong khí quyển thành phố công nghiệp chứa tỷ lệ cao các chất  gây ung thư (3-4 Benzopyren, Hydrocacbua nhiều vòng, chorua vinyl).

3. Ung thư phổi và thuốc lá

Trong khói thuốc lá có 3-4  benzopyren. Theo các chuyên gia về ung thư tại khóa họp 1982 Genève thì có 80-90% ung thư phổi có liên quan đến khói thuốc lá (hút thuốc chủ động hay thụ động).

Giải phẫu bệnh

Thuật ngữ chính xác của ung thư phổi là ung thư phế quản hoặc ung thư phế quản-phổi

1. Đại thể

− Vị trí nguyên thủy của khối u bắt nguồn ở phế quản

+ Vùng trung tâm: phế quản gốc, thùy.

+ Vùng trung gian: phế quản bậc 3, 4, 5 của phế quản phân thùy.

+ Vùng ngoại vi: các phế quản bậc 6 đến các tiểu phế quản.

− U thường là một khối rắn, kích thước # 2-10cm, bề mặt ngoài gồ ghề nhiều múi; mặt cắt màu trắng xám.

− U làm hẹp lòng phế quản gây xẹp phổi, giãn phế quản, viêm phổi, áp xe phổi.

− U thường được nuôi dưỡng bằng các nhánh của động mạch phế quản.

2. Vi thể

Theo tổ chức y tế thế giới, ung thư phế quản-phổi được chia thành:

− Loại I: ung thư biểu mô dạng biểu bì

− Loại II: ung thư kém biệt hóa tế bào nhỏ.

− Loại III: ung thư tuyến

− Loại IV: ung thư biểu mô tế bào lớn.

− Loại V: ung thư biểu mô hỗn hợp (dạng biểu bì-tuyến)

3. Phân loại

Phân loại theo TNM:

− T (khối u # Tumor): T0, T1 (3cm), T2 (> 3cm  + xẹp thùy phổi), T3 (lan ra ngoài  phổi vào trung thất, màng phổi, thành ngực).

− N (hạch # Nodule): N0, N1 (di căn hạch phế quản thùy hoặc cuống phổi), N2 di căn hạch ngoài cuống phổi.Ví dụ trung thất).

− M (di căn xa # Metastase): M0, M1 di căn ngoài lồng ngực kể cả hạch.

Có các giai đoạn như sau:

− Giai đoạn I: T1 N0 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

− Giai đoạn II: T2 N1 M0

− Giai đoạn III: T3 bất cứ N,

N2  bất cứ T, M M1  bất cứ N, T

Di căn ung thư

1. Lan tỏa trực tiếp

−  Lan tỏa qua các lớp phế quản đến tổ chức xung quanh.

−  Lan tỏa đến các phế quản khác

−  Lan tỏa theo lớp dưới niêm mạc qua đường bạch huyết của phế quản.

−  Lan tỏa theo lòng phế quản bằng quá trình sùi thành u nhỏ

−  Lan theo niêm mạc.

2. Lan theo đường bạch huyết

− Phổi (P): dẫn lưu bạch huyết đều đổ vào chuỗi hạch bên phải phế quản rồi đổ vào ống ngực

− Phổi (T): dẫn lưu bạch huyết từ thùy dưới đổ sang phải, từ thùy  trên (phân thùy 1, 2, 3) đổ sang trái; từ phân thùy 4, 5 (lưỡi) đổ sang trái và phải.

3. Lan theo đường máu

Tổ chức ung thư theo tĩnh mạch phổi về nhĩ trái nhĩ trái di căn đến gan, thận, tuyến thượng thận, não và xương.

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1. Triệu chứng lâm sàng

Ung thư phổi là một bệnh toàn thể chứ không chỉ  khu trú tại phổi. Khi phát hiện ra bệnh về mặt lâm sàng ở phổi thì đã có một số tế bào ung thư rải rác ở nhiều cơ quan khác nhau. Bệnh bắt đầu một cách âm thầm không có tính chất đặc hiệu. Tùy theo điểm xuất phát (trung tâm hay ngoại vi), hướng phát triển của khối u vào vùng lân cận mà có các dấu hiệu khác nhau.

1.1. Triệu chứng phế quản – phổi

−  Ho: (phản ứng niêm mạc phế quản) ho khan về đêm sau đó có đờm nhầy, nhầy  mủ, máu.

−  Ho ra máu

−  Đau tức ngực

−  Sốt

1.2. Triệu chứng lồng ngực ngoài phổi

−  Khàn tiếng

−  Chèn ép tĩnh mạch chủ  trên: phù áo khoác

−  Hội chứng Pancoast-Tobias

−  Nuốt nghẹn: do hạch chèn ép

−  Tràn dịch, tràn máu màng phổi.

1.3. Triệu chứng không đặc hiệu: sụt cân, gầy yếu.

1.4. Triệu chứng di căn ngoài lồng ngực

Liệt, động kinh, rối loạn trí nhớ, nhức đầu, đau, gãy xương, vàng da cổ trướng.

1.5. Triệu chứng ngoài lồng ngực không do di căn

* Chuyển hóa

−  Hội chứng Cushing: tăng ACTH, tăng hydroxy corticosteroid 17 niệu.

−  Hội chứng ADH  tăng: ngộ độc nước, nôn mửa

−  Hội chứng cận ung thư: tăng serotonin (phù, ngứa, trụy mạch)

−  Hội chứng tăng calci máu (ung thư biểu bì): nôn mữa, đau bụng, chán ăn, rối loạn trí nhớ.

−  Hội chứng Gonadotrophin: vú to

−  Hội chứng giống Insulin (Insulin-like) gây hạ đường huyết.

* Cơ thần kinh

−  Viêm nhiều cơ

−  Nhược cơ

−  Thoái hóa não bán cấp

* Da, xương

−  Hội chứng Pierre marie (ngón tay dùi trống, màng xương dày, loãng xương).

−  Da: bệnh A canthosid Nigricans: viêm da, xạm da, nổi mẩn.

* Máu: thiếu máu, bạch cầu tăng, VSS giảm.

2.  Cận lâm sàng

2.1. X quang ngực (thẳng, nghiêng)

Có khi phải chụp 2 hoặc nhiều lần cách nhau khoảng 2 tuần để theo dõi tiến triển của bóng mờ ở phổi.

−  Vùng trung tâm:

+ Rốn phổi rộng hơn bình thường

+ Bóng đen đều ở vùng rốn phổi, bờ không đều.

+ Hình ảnh mặt trời mọc.

+ Rối loạn thông khí giảm ánh sang, tăng sáng, xẹp phổi.

+ Liệt cơ hoành: vòm hoành lên cao, ít di động, di chuyển đảo ngược lúc thở.

−  Vùng ngoại vi:

+ Bóng đen đậm độ không đều, bờ không đều,cấu trúc phổi chung quanh u đậm nét hơn bình thường. Nếu u cách rốn phổi một quãng thì thấy có các tia nối với rốn phổi.

+ Hoại tử ở thành hay trong lòng  khối u.

+ Di căn vào hạch trung thất: phế quản-phổi (rốn phổi vòng  ra), cách khí quản và khí-phế quản (bóng phần trên trung thất rộng), ngã ba  khí quản (gốc khí quản giãn rộng ra).

+ Di căn màng phổi (tràn dịch  màng  phổi), di căn xương sườn (tiêu xương sườn).

2.2. Chụp phế quản cản quang:

Có giá trị chẩn đoán ung thư trung tâm: hẹp, nham nhở, cắt cụt.

2.3. CT Scan lồng ngực

Có giá trị chẩn đoán vị trí, kích thước, sự  xâm lấn của ung thư

2.4. Chụp mạch máu phổi

2.5. Chụp trung thất có bơm hơi

Hạch trung thất, chẩn đoán khác u trung thất.

2.6. Chụp thực quản

2.7. Soi phế quản: rất quan trọng:

U sùi trắng hoặc hồng, bờ không đều, dễ chảy máu, soi  phế quản kèm theo sinh thiết xác định chính xác bản chất của khối u.

8. Sinh thiết

−  Sinh thiết hạch trên xương đòn.

−  Sinh thiết Daniel.

Trong các trường hợp không sinh thiết được có thể chọc u phổi làm tế bào học để chẩn đoán.

Chẩn đoán

1. Chẩn đoán xác định: dựa vào:

−  Tiền sử, bệnh sử

−  Khám thực thể.

−  Xét nghiệm máu: VSS tăng

−  Phân tích đặc điểm bóng mờ  khối u trên X quang, hình ảnh CT Scan lồng ngực.

−  Soi phế quản, sinh thiết u, hạch.

−  Mở ngực thăm dò

2. Chẩn đoán phân biệt

−  Bệnh viêm nhiễm ở phổi: viêm phổi, giãn phế quản, lao, áp xe.

−  Khối u trung thất

−  U di căn từ nơi khác

−  U lành tính.

Nguyên tắc điều trị

Phẫu thuật,  xạ  trị,  hóa trị  và  miễn  dịch  liệu  pháp,  phẫu thuật chiếm hàng đầu

1. Phẫu thuật

1.1. Chống chỉ định

− Giai đoạn phát triển ung thư: lan tỏa ngoài phổi: thành ngực, trung thất, liệt dây hoành, dây quặt ngược, thanh khí quản, màng phổi.

− Căn cứ vào loại tế bào: ung thư biểu bì ung thư tế bào nhỏ (xạ trị, hóa chất)

− Căn cứ  vào tình trạng bệnh nhân: chức năng phổi  kém, các bệnh lý tim mạch kèm theo, già yếu suy kiệt.

1.2. Các phương pháp mổ

− Cắt  bỏ  triệt để: cắt rộng ngoài, lấy hết hạch bạch huyết trung thất phụ thuộc (cắt phổi, cắt thùy phổi lấy hạch)

− Cắt bỏ hạn chế: cắt bỏ một thùy và kèm theo những hạch bạch huyết nghi ngờ.

−  Cắt bỏ tiết kiệm: cắt một phân thùy hoặc một thùy + cắt một phần phế quản rồi  khâu nối lại hai đầu với nhau.

−  Cắt bỏ tạm thời: chỉ lấy thương tổn chính

2. Xạ trị liệu

Khi không có chỉ định, hoặc khi  cắt phổi mà còn hạch di căn ở trung thất.

3. Hóa chất

−  Nitrogen Mustard

−  Cytoxan.

4. Miễn dịch: BCG, levamisol, LH1

Tiên lượng

−  Sống trên 5 năm: 10% nếu mổ cắt bỏ được u và hạch

−  Di căn bạch huyết, máu: sống dưới 6 tháng (nhất là di căn hạch trung thất)