Các bệnh nhiễm trùng cơ hội do nấm ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS

Nấm là nguyên nhân phổ biến gây bệnh nhiễm trùng trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS

1. Nấm Candida miệng:

– Chẩn đoán: nhiều đốm hoặc đám giả mạc màu trắng, xốp, mủn, dễ bong ở lưỡi, lợi, mặt trong má, vòm họng, mặt trước amidan, thành sau họng.

Chỉ soi cấy nấm khi lâm sàng không  điển hình hoặc  điều trị không kết quả

– Điều trị: Fluconazole 100-150 mg/ngày x 7 ngày; hoặc  Ketoconazole 200 mg 2 lần/ngày trong 7 ngày.

2. Nấm thực quản:

– Chẩn đoán: nuốt đau. Soi thực quản: nếu người bệnh đã  được  điều trị như nấm thực quản mà không đỡ.

– Điều trị: Fluconazole 200-300 mg/ngày x 14 ngày, hoặc Itraconazole 400mg/ngày x 14 ngày; hoặc Ketoconazole 200 mg 2 lần/ngày x 14 ngày

3. Bệnh do nấm Candida

– Nấm sinh dục:

+ Chẩn đoán: Người bệnh có biểu hiện ngứa, rát; khí hư đóng thành mảng trắng như váng sữa. Âm hộ-âm đạo đỏ, phù nề và đau. Bệnh hay tái phát.

Soi tươi tìm nấm hoặc nuôi cấy phân loại: nếu lâm sàng không điển hình hoặc  điều trị không hiệu quả.

+ Điều trị: Fluconazole 150-200 mg uống liều duy nhất; nếu người bệnh suy giảm miễn dịch nặng thì dùng liều cao và kéo dài hơn, hoặc: Itraconazole 100 mg uống 2 viên/ngày x 3 ngày liên tiếp; hoặc clotrimazole 100 mg hoặc miconazole 100 mg  đặt âm  đạo 1viên/ngày x 3-7 ngày, hoặc clotrimazole 500mg 1 lần, nystatin 100.000  đơn vị,  đặt âm  đạo 1 viên/ngày x 14 ngày.

– Nhiễm nấm huyết: sốt, tổn thương da dạng sẩn hoại tử, thâm nhiễm phổi, viêm màng não

4. Bệnh do nấm Cryptococcus

– Viêm màng não: đau đầu, sợ ánh sáng, hội chứng màng não, rối loạn ý thức, dấu thần kinh khu trú; sốt

Sinh thiết da hoặc chọc hút hạch soi tìm nấm, cấy máu

Xét nghiệm dịch não tủy, nhuộm mực tàu và cấy tìm nấm

– Phác đồ ưu tiên: amphotericin B tĩnh mạch 0,7mg/kg/ngày x 2 tuần, sau đó fluconazole 800-900 mg/ngày x 8 tuần.

– Phác đồ thay thế: fluconazole 800-900 mg/ngày x 8 tuần (cho trường hợp nhẹ không có biến chứng hoặc trong trường hợp không có amphotericin B). 

Điều trị tăng áp lực nội sọ: chọc dẫn lưu dịch não tuỷ hàng ngày một hoặc nhiều lần tùy mức độ tăng áp lực nội sọ, mỗi lần dẫn lưu 15-20 ml hoặc cho tới khi người bệnh bớt đau đầu (mannitol và corticoid không có tác dụng)

Điều trị duy trì: fluconazole 150-200 mg/ngày, suốt đời; ngừng sử dụng khi người bệnh điều trị ARV có số CD4 > 200 TB/mm3 ≥ 6 tháng

5. Bệnh do nấm Penicillium marneffei

– Tổn thương da đơn thuần: các mụn sẩn trên da, lõm ở trung tâm, hoại tử tạo vảy đen, không đau, không ngứa, ở mặt, hoặc toàn thân.

– Nhiễm nấm huyết: sốt, tổn thương da, thiếu máu, gan lách to, hạch to, suy kiệt.

– Nấm phổi: ho khan, sốt, có thể có khó thở mức  độ nhẹ và vừa.

Chẩn  đoán phân biệt với lao kê và PCP 

– Dựa vào các triệu chứng lâm sàng như trên.

– Soi tươi bệnh phẩm da, tuỷ xương, hạch và cấy tìm nấm.

– Cấy máu và nuôi cấy các bệnh phẩm trên trong môi trường Sabbouraud ở 25-37oC.

– Phác đồ ưu tiên: amphotericin B (0,7 mg/kg/ngày) trong 2 tuần sau đó itraconazole 200 mg 2 lần/ngày x 8- 10 tuần

– Phác đồ thay thế (cho trường hợp nhẹ hoặc không có amphotericin B): itraconazole 200 mg 2 lần/ngày x 8 tuần

Điều trị duy trì: itraconazole 200 mg/ngày, suốt đời; ngừng khi người bệnh điều trị ARV có số CD4 > 200 TB/mm3 ≥ 6 tháng.

6. Viêm phổi do Pneumocystis (PCP)

– Chẩn đoán: Ho, khó thở, sốt, ra mồ hôi đêm. Diễn biến bán cấp 1- 2 tuần, chẩn đoán bệnh dựa vào lâm sàng. XQ phổi bình thường trên 90% bệnh nhân; điển hình: thâm nhiễm kẽ lan tỏa hai bên

Đáp ứng với điều trị thử bằng co- trimoxazole có thể được sử dụng để chẩn đoán

Nếu có điều kiện: lấy dịch rửa phế quản nhuộm Giemsa, nhuộm bạc, miễn dịch huỳnh quang tìm P. jiroveci.

– Điều trị: Cotrimoxazole: liều dựa trên TMP (15mg/kg/ngày chia 4 lần) x 21 ngày; người bệnh < 40 kg: TMP- SMX 480 mg, 2 viên/lần x 4 lần; người bệnh > 40 kg: TMP- SMX 480 mg, 3 viên/lần x 4 lần.

Trong trường hợp suy hô hấp: prednisolon (uống hoặc tĩnh mạch) (40mg x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau  đó 40mg x 1 lần/ngày x 5 ngày rồi 20 mg x 1 lần/ngày x 11 ngày).

Điều trị duy trì: cotrimoxazole 960mg uống hàng ngày cho đến khi người bệnh  điều trị ARV có CD4 >200 TB/mm3 kéo dài ≥ 6 tháng

Phác đồ thay thế: Clindamycin 600 mg tiêm tĩnh mạch hoặc 450 mg uống ngày 3 lần + primaquine 15 mg uống 1 lần/ngày trong 21 ngày nếu dị ứng sulfamid