Dự phòng nhiễm trùng cơ hội cho người bệnh nhiễm HIV/AIDS

Dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội như PCP, viêm não do Toxoplasma và đồng thời dự phòng được bệnh tiêu chảy, viêm đường hô hấp do một số loại vi khuẩn gây nên.

1. Dự phòng nhiễm trùng cơ hội tiên phát bằng cotrimoxazole

Mục đích: Dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội như PCP, viêm não do Toxoplasma và đồng thời dự phòng được bệnh tiêu chảy, viêm đường hô hấp do một số loại vi khuẩn gây nên.

1.1. Chỉ định điều trị dự phòng cotrimoxazole

Nếu có xét nghiệm CD4, điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội bằng cotrimoxazole khi:

 

1. Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 3, 4 không phụ thuộc số lượng tế bào CD4.

 

 

2. Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 1, 2 với CD4 < 200 TB/mm3.

Nếu không có xét nghiệm CD4, điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội bằng cotrimoxazole khi:

− Người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 2, 3, 4

− Phụ nữ mang thai có chỉ định cần bắt đầu điều trị dự phòng cotrimoxazole bất kể giai đoạn nào của thai. Phụ nữ cho con bú cần phải tiếp tục điều trị dự phòng co- trimoxazole.

1.2. Liều điều trị dự phòng

− Cotrimoxazole uống 960mg (SMX 800mg/TMP 160mg) 1 lần/ngày hoặc 3 lần/tuần

− Thuốc thay thế (trong trường hợp không sử dụng được cotrimoxazole): dapsone 100mg/ngày. Dapsone tác dụng kém hơn cotrimoxazole trong dự phòng PCP.

Lưu ý: Cả cotrimoxazole và các thuốc ARV (đặc biệt là nevirapine và efavirenz) đều có thể gây phát ban. Nên điều trị dự phòng cotrimoxazole trước khi bắt đầu điều trị ARV 1-2 tuần để dễ dàng phân biệt tác dụng phụ do thuốc nào gây ra.

1.3. Chống chỉ định: dị ứng với các thuốc sulfamid

1.4. Tác dụng phụ thường gặp của cotrimoxazole:

− Có thể gặp nôn, buồn nôn, thường xảy ra trong 1-2 tuần đầu điều trị. Phát ban do cotrimoxazole có thể xảy ra ở mức độ nhẹ, vừa, hoặc nặng (xem Bảng 3); ít gặp các tác dụng phụ nặng với cotrimoxazole như thiếu máu, giảm bạch cầu hạt, nhiễm độc gan

− Tư vấn cho người bệnh về tác dụng phụ có thể xảy ra để người bệnh tự theo dõi; dặn người bệnh đến ngay cơ sở y tế khi có các dấu hiệu tác dụng phụ nặng.

− Xét nghiệm công thức máu, men gan khi nghi ngờ thiếu máu, nhiễm độc gan.

Bảng 3: Phân độ phát ban do cotrimoxazole và xử trí:

Mức độ	Triệu chứng lâm sàng	Khuyến nghị về xử trí
Mức độ 1	(Nhẹ) Ban đỏ	Tiếp tục điều trị dự phòng bằng co-trimoxazole, theo dõi chặt chẽ hàng ngày. Điều trị triệu chứng và kháng histamine.
Mức độ 2	(Trung bình) Ban sẩn lan tỏa, tróc vẩy khô
Mức độ 3	(Nặng) Ban phỏng nước kích thướcnhỏ, loét niêm mạc	NGỪNG thuốc cho tới khi hết các triệu chứng (thường sau 2 tuần). Điều trị triệu chứng và kháng histamine Sau đó CÂN NHẮC SỬ DỤNG LẠI theo phương pháp giải mẫn cảm.
Mức độ 4	(Rất nặng) Viêm da tróc vảy, hội chứng Steven-Johnson hoặc hồng ban đa dạng, trợt loét da ướt	NGỪNG VĨNH VIỄN co- trimoxazole Điều trị triệu chứng và kháng histamine

Giải mẫn cảm với cotrimoxazole: 

− Thực hiện giải mẫn cảm đối với người bệnh trước đó có dị ứng với cotrimoxazole mức độ nhẹ và trung bình (1 và 2); bệnh nhân dị ứng mức độ nặng (độ 3) cần được giải mẫn cảm một cách thận trọng. Không tiến hành giải mẫn cảm với người bệnh trước đó có tiền sử dị ứng rất nặng với cotrimoxazole hoặc các thuốc sulfamid khác.

− Tiến hành giải mẫn cảm sau khi ngừng cotrimoxazole khoảng 2 tuần, người bệnh không còn các biểu hiện dị ứng. Nên điều trị giải mẫn cảm tại các bệnh viện, có sẵn các phương tiện cấp cứu sốc phản vệ khi cần.

− Thực hiện giải mẫn cảm theo quy trình (xem Bảng 4); chỉ tăng tiếp liều thuốc giải mẫn cảm nếu người bệnh không có phản ứng với liều cotrimoxazole trước đó (không phát ban dị ứng). Nếu dị ứng xuất hiện lại, cần ngừng giải mẫn cảm.

Khi bệnh nhân hồi phục có thể dùng dapsone thay thế.
 

Quy trình giải mẫn cảm với cotrimoxazole 

Các bước Liều dùng

Ngày 1 80 SMX + 16 mg TMP (2ml dạng dịch uống(*))

Ngày 2 160 SMX + 32mg TMP (4ml dạng dịch uống(*))

Ngày 3 240 SMX + 48mg TMP (6ml dạng dịch uống(*))

Ngày 4 320 SMX + 64mg TMP (8ml dạng dịch uống(*))

Ngày 5 Một viên đơn 480mg

Từ ngày thứ 6 Hai viên đơn 480mg hoặc một viên kép 960mg

(*) Cotrimoxazole dạng dịch uống gồm 200mg SMX + 40mg TMP trong 5ml. Trường hợp không có dạng dịch uống, có thể sử dụng dạng viên 400mg SMX + 80mg TMP, pha và chia nhỏ liều như trên.

1.5. Thời gian điều trị dự phòng cotrimoxazole cho người lớn nhiễm HIV:

 

2. Dự phòng lao tiến triển bằng isoniazide (INH):

− Mục tiêu: dự phòng chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao

− Đối tượng: Tất cả những người nhiễm HIV (người lớn và trẻ em) đã được sàng lọc hiện không mắc bệnh lao tiến triển.

− Phác đồ: Isoniazide (INH) liều 5mg/kg/ngày (liều tối đa ở người lớn: 300 mg/ngày); uống một lần hàng ngày trong 9 tháng; phối hợp vitamin B6 liều lượng 25mg hàng ngày.

− Theo dõi đánh giá: Cấp thuốc hàng tháng và đánh giá việc dùng thuốc ít nhất 1 tháng/lần. Tiếp tục điều trị sau bỏ trị: Nếu người bệnh bỏ điều trị số liều ít hơn 50% tổng liều thì có thể bổ sung cho đủ, nếu số liều bỏ quá 50% tổng liều thì nên bắt đầu điều trị từ đầu.

− Tác dụng phụ:

• Nhẹ: viêm thần kinh ngoại vi. Xử trí bằng vitamin B6 liều lượng 100mg/ngày.

• Nặng: tổn thương gan (vàng da, chán ăn, men gan tăng cao).

• Xử trí: ngừng INH và chuyển đến các cơ sở y tế để điều trị. Không được uống rượu, bia trong thời gian dùng thuốc.