Bệnh u xơ tiền liệt tuyến – chẩn đoán và điều trị ngoại khoa

U xơ tiền liệt tuyến là một loại u lành tính thường gặp trong bệnh lý của hệ tiết niệu và thường xuất hiện ở nam giới lớn tuổi.

Đại cương

U xơ tiền liệt tuyến (TLT)  là một loại u lành tính thường gặp trong bệnh lý của hệ tiết niệu và thường xuất hiện ở nam giới lớn tuổi. Mặc dù có thể thấy u xơ Tiền liệt tuyến xuất hiện ở người trẻ < 30 tuổi, nhưng chủyếu là ở nam giới trên 60 tuổi. U phát triển gây chèn ép ở vùng cổ bàng quang (BQ), gây ra rối loạn bài xuất nước tiểu và các biến chứng như nhiễm trùng đường tiểu, bí tiểu làm ảnh hưởng đến chất  lượng cuộc sống.

Việc chẩn đoán u xơ Tiền liệt tuyến thường không khó. Điều trị ngoại khoa hiện nay vẫn còn là phương pháp chủ yếu.

Gần đây các tiến bộ về phương tiện chẩn đoán và điều trị, cũng như những hiểu biết sâu sắc hơn về sinh lý bệnh học của U xơ Tiền liệt tuyến đã góp phần cải thiện bệnh lý này một cách đáng  kể.

Nguyên nhân bệnh sinh

Nguyên nhân gây bệnh cho đến nay chưa thật rõ và có nhiều giả thuyết khác nhau.

1. Tần suất xuất hiện

Nam giới trên 40 tuổi thường bắt đầu có những nguyên nhân phì đại của Tiền liệt tuyến, tuy nhiên chỉ có khoảng 1/10 là có biểu hiện triệu chứng tắc nghẽn. Kiểu và mức độ phì  đại tuyến dường như thay đổi theo chủng tộc: nam giới thuộc người xứ Celtic thường có kích thước u xơ lớn hơn người Anh. Kích thước u xơ ở người Anh lại thường lớn hơn u xơ ở người vùng Địa Trung Hải. Không có chủng người nào có khả năng miễn dịch đối với bệnh lý này

2. Yếu tố nội tiết – Vai  trò  của Dihydro testosteron (DHT)

Trong những năm gần đây, người ta tìm ra vai trò của testosteron, đúng hơn là DHT, tác động vào tế bào tiền liệt tuyến, thứ đến là estradiol có tác dụng trợ giúp DHT ít nhất cũng là trong giai đoạn đầu của bệnh.

Sự phát triển của tiền liệt tuyến phụ thuộc vào nội tiết tố của tinh hoàn trong đó testosteron là sản phẩm  của tế bào Leydig. Ở nam giới nếu cắt  bỏ 2 tinh hoàn trước  tuổi dậy thì sẽ không bị u xơ..

TESTOSTERONE

Testosteron đi qua màng tế bào không cần một cơ chế vận chuyển tích cực nào. Khi  đến bào tương, dưới tác dụng của men 5 redutase, là một men trong xoang niệu dục,   testosteron chuyển thành DHT hoạt động. DHT có ái lực rất cao đối với protein mang receptor với androgen hoà tan. Phức hợp này chịu sự hoạt hoá của một men thuỷ phân proteine trong bào tương, rồi đi ngang qua màng nhân một cách chủ động và gắn  chặt  với phần nhận của nhiễm sắt thể, hậu quả là hoạt động sao chép, giải mã và đưa đến tổng hợp protein.

3. Yếu tố tăng trưởng

Androgen cũng như estrogen, glucocorticoid và những yếu tố liên quan đến nội tiết  khác có thể bị ảnh hưởng do thức ăn hay môi trường, nên chúng được xem như là những yếu tố ngoại sinh trong việc điều  hoà sự  tăng  trưởng tiền liệt tuyến.

Người ta nhận thấy sự tác động sinh học của những yếu tố ngoại sinh lên TLT được  qua trung gian các yếu tố điều hoà sự tăng truởng peptid. Những yếu  tố này được  sinh ra bởi tuyến và ảnh hưởng lên chức năng TLT bằng cách tác động lên bản thân  tế bào và sự tương tác giữa các tế bào để tạo ra các tín hiệu giữa và trong quần thể tế bào.

Do vậy, dường như DHT là thiết yếu nhưng nó không chịu trách nhiệm trực tiếp lên sự  tăng trưởng tế bào mà chính các yếu tố nội sinh, đó là các yếu tố tăng trưởng peptit  như EGF (Epidermal Growth Factor), KGF (Keratin Growth Factor), FGF (Fibroblast Growth Factor) sẽ  kích  thích  trực tiếp  sự tăng sinh TLT.

Giải phẫu bệnh lý

1.Vị trí hình thành u xơ

Đã được bàn cãi trong một thời gian dài, cho đến nay thuyết của Gilvernet (1953) được nhiều tác giả chấp  nhận hơn cả. Dựa trên một loạt các nghiên cứu về giải phẫu, tác giả đã khẳng định TLT được chia thành 2 phần:

– Phần bao quanh niệu đạo trên ụ núi, liên quan với các nang tuyến đổ vào niệu đạo  phần  trên mặt phẳng cắt ngang qua ụ núi

– Phần ngoại vi liên quan với những nang tuyến ở dưới mặt phẳng này.

Hai phần tách biệt nhau bởi một màng trung gian. U xơ Tiền liệt tuyến luôn luôn được sinh ra ở  phần trên ụ núi trong khi ung thư Tiền liệt tuyến luôn luôn ở phần ngoại vi.

2. Cấu trúc

Vì một lý do chưa được biết rõ, sự tăng sản xuất hiện và có thể tác động đến mỗi  thành phần cấu tạo nên Tiền liệt tuyến. Hoặc là tác động đến phần tuyến tạo nên u tuyến. Hoặc là lên phần cơ và sợi tạo nên u xơ. Tuy nhiên thường thấy hơn cả là bao gồm cả 2 yếu tố trên, tạo nên u xơ cơ tuyến.

Thông thường u xơ phát triển dưới dạng hai thuỳ bao bọc quanh phần đầu của niệu  đạo. Đôi khi có dạng 3 thuỳ, 1 thùy giữa và 2 thuỳ bên. Hiếm gặp hơn là một thuỳ giữa đơn độc, phát triển lồi vào trong lòng bàng quang. Trong trường hợp này khó có thể cảm nhận được khi thăm trực tràng.

Cân nặng trung bình của u xơ tuyến tiền liệt là 30-40g, đôi khi có thể lên đến 150-200g hoặc hơn.

3. Hướng phát triển

Do phía dưới bị ngăn cản, nên u xơ chỉ có thể phát triển về phía vùng ít bị ngăn cản hơn, lên trên về phía cổ bàng quang. Trong tất cả các trường hợp, u xơ phát triển sẽ đẩy và chèn ép phần tiền liệt tuyến còn lại ra phía ngoại vi và chúng tách biệt nhau bởi  một mặt phẳng bóc tách. Do vậy, người ta có thể bóc tách phần  phì  đại  ra khỏi phần tuyến  còn lại  trong phẫu thuật bóc u xơ tiền liệt tuyến.

Sinh lý bệnh

Do nằm ở vị trí đặc biệt trong hệ tiết niệu nên khi  u xơ xuất hiện, có thể gây nên chèn ép cổ bàng quang và dần dần có thể gây ảnh hưởng đến toàn  bộ hệ tiết niệu.

Điều quan trọng cần ghi  nhớ là không có sự tương xứng giữa kích thước u xơ tiền liệt tuyến và sự  xuất hiện các triệu chứng tắc nghẽn của hệ tiết niệu. U xơ tiền  liệt  tuyến  có thể  lớn thuỳ bên, tuy nhiên  khi  chưa đạt đến mức độ chèn ép, xoắn vặn và kéo dài niệu đạo sau hoặc chưa đạt đến mức chèn ép vào toàn bộ vùng này thì các triệu chứng có thể rất nhẹ và bệnh  nhân có thể  bỏ quên. Ngược lại u xơ tiền liệt tuyến nhỏ nhưng lại phát triển vào vùng trung tâm hoặc lấn vào vùng quanh niệu đạo tuyến thì các triệu chứng tắc nghẽn lại xuất hiện rõ và trầm trọng hơn.

U xơ tiền liệt tuyến phát triển dẫn đến rối loạn cấu trúc và chức năng của cổ bàng  quang, bàng quang – niệu đạo, hai niệu quản và thận. U xơ tiền liệt tuyến gây nên hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới làm ảnh hưởng đến đường tiết niệu. Do gây tắc  nghẽn nên bàng quang sẽ tăng cường co bóp. Người ta chia sự  đáp ứng của  bàng  quang thành 3 giai đoạn:

1. Giai đoạn kích thích

Để thắng chướng ngại vật, cơ bàng quang bắt đầu tăng sản, các thớ  cơ phì đại, chắc, tạo thành các bè. Trong giai đoạn này bệnh nhân có thể bị kích thích quá mức. Có thể có những cơn co thắt không kiềm chế được và do vậy có thể gây nên tình trạng đái không tự chủ rất khẩn cấp.

2. Giai đoạn bù trừ

Trong giai đoạn  này, thành bàng quang xuất hiện những hốc giữa các thớ cơ. Triệu chứng tiến triển phức tạp. Bệnh nhân thường ở trong tình trạng do dự lúc đi tiểu, cảm giác như luôn luôn cần thêm thời gian cho bàng quang co bóp để thắng sức cản ở cổ bàng quang. Thêm vào đó, xuất  hiện triệu chứng tia nước tiểu chậm dần ở cuối dòng, cách quãng và chảy nhỏ giọt sau khi  đi tiểu. Điều  này xảy ra do cơ bàng  quang bắt đầu kiệt sức.

3. Giai đoạn mất bù

Có những thay đổi ở thành bàng quang. Từ  các hốc nhỏ ở giai đoạn 2 trở thành các túi thừa ở thành bàng quang. Cơ vùng tam giác bàng quang và chóp quanh niệu đạo  bắt đầu phì đại. Điều này làm tăng sức cản quanh niệu đạo, tạo nên tình  trạng hẹp  tương đối và góp phần vào việc dẫn đến ứ nước niệu quản – thận 2 bên. Sự mất  bù của bàng quang được biểu hiện bằng ứ trệ nước tiểu mãn tính trong bàng quang ở nhiều mức độ Có thể xuất  hiện triệu chứng nước tiểu tràn kèm.các triệu chứng nặng lên. Đồng thời với sự mất bù của cơ bàng quang, tình  trạng nước tiểu ứ đọng sẽ làm  tăng  nguy cơ nhiễm khuẩn, tạo  điều  kiện cho  sỏi  hình  thành và suy thận có thể xảy  ra.

Khi ứ nước niệu quản-thận 2 bên tăng lên thì  tưới máu thận cũng như tốc  độ lọc cầu thận giảm và suy thận sẽ càng tăng nếu có nhiễm khuẩn đi kèm. Cuối cùng bệnh  nhân  có thể có cao huyết  áp, triệu  chứng của  ứ dịch và các biến chứng của tăng urê máu.

Triệu chứng lâm sàng

1. Triệu chứng cơ năng

1.1. Hội chứng kích thích bàng quang

– Buồn đi tiểu nhưng không nhịn được quá vài phút hoặc nhịn rất khó do bàng quang ức chế kém.

– Tiểu nhiều lần lẫn cả ban ngày và ban đêm, nhất là về đêm gây mất ngủ.

1.2. Hội chứng tắc nghẽn

– Đi tiểu khó, phải rặn nhiều mới đi tiểu được, tia nước tiểu yếu và phải đi tiểu làm nhiều giai đoạn.

– Có nước tiểu tồn đọng, có cảm  giác đi tiểu chưa hết khi vừa đi tiểu xong.

– Khoảng cách giữa hai lần đi tiểu ngắn.

Trong những năm gần đây, để đánh giá sự  rối loạn tiểu tiện trong u xơ Tiền liệt tuyến, có nhiều thang điểm đưa ra, trong đó thang điểm IPSS (International Prostatic Symptom Score) được nhiều tác giả  đề cập hơn. Dựa vào thang điểm này,  người ta có  thể  có  được một sự  đánh giá thích hợp hơn cũng như định hướng điều trị các bệnh nhân có hội chứng Tiền liệt tuyến.

1.3. Triệu chứng khi có biến chứng

– Bí tiểu hoàn toàn hoặc không hoàn  toàn, thường xảy  ra ở giai đoạn 2. Bí tiểu có thể xảy ra sau một thời gian dài rối  loạn tiểu tiện và đi tiểu nhiều lần kèm theo tình trạng tăng lên các rối loạn tiểu tiện, nhưng cũng có khi khởi phát đột ngột sau một thời gian tiềm ẩn lâu dài.

– Đi tiểu không tự chủ, nước tiểu tràn thường xảy ra ở giai  đoạn 3.

– Đi tiểu có máu, ít gặp hơn, thường ở đầu bãi, nhưng cũng có khi  nhiều và có cả cục máu đông.

– Các triệu chứng nhiễm khuẩn như viêm bàng quang, viêm mào tinh hoàn, hoặc biểu hiện của tình trạng nhiễm khuẩn hệ tiết niệu thường là nguyên nhân làm bệnh nhân đến khám bệnh.

– Sỏi  bàng quang hoặc túi thừa.

– Suy thận thường biểu hiện bằng những rối loạn toàn thân hơn là những rối loạn tiểu tiện và có thể ngay từ lần đầu tiên khi  đến khám bệnh đã có biểu hiện suy thận.

2. Triệu chứng thực thể

– Trước tiên cần đánh giá tình trạng đi tiểu của bệnh nhân. Điều này cho phép đánh giá được ít nhiều mức độ khó khăn của sự đi tiểu và các hình thái rối loạn.

– Thăm trực tràng: là động tác cơ bản không thể thiếu. Thăm trực tràng sẽ thấy TLT  tăng thể tích, tạo nên một khối lồi vào trong lòng trực tràng, to đều hơi tròn, mật độ chắc, đàn hồi, không đau, còn rãnh giữa và có ranh giới rõ ràng.

Tuy nhiên trong thực tế, thăm trực tràng không phải luôn luôn cho kết luận dương  tính. Hoặc vì ở những bệnh nhân béo phì, TLT lên cao cho nên đầu ngón tay không với tới được. Hoặc trong những trường hợp u xơ ở vị trí kín đáo hơn, có thể ở hình  thái dạng nhân, thì cũng khó có thể phát hiện được. Và trong những trường hợp này  chẩn đoán phân biệt với ung thư TLT là điều bắt buộc. Hoặc do TLT ít  to  hoặc phát triển vào lòng bàng quang thì cũng không dễ cảm nhận được bằng thăm trực tràng.

– Thăm khám hệ tiết niệu sinh dục: có thể phát hiện được thận to, cầu bàng  quang, các  điểm đau niệu quản.

– Khám toàn thân: ngoài ra cũng cần phải thăm khám các bộ phận khác như tim mạch, tiêu hoá.

Triệu chứng cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng cho phép chẩn đoán chính xác u xơ TLT cũng như để  đánh giá các hậu quả trên hệ tiết niệu do u xơ gây nên và góp phần trong việc đề ra phương án điều trị.

1. Siêu âm

Là một xét nghiệm tương đối có giá trị và dễ thực hiện. Siêu âm cho phép đo các  đường kính khác nhau của Tiền liệt tuyến, sự  phì đại của thành bàng quang trước và sau khi đi tiểu, tính được kích thước của u xơ. Siêu âm giúp đo thể tích cặn bàng quang. Ngoài  ra siêu âm phát hiện được các biến chứng kèm theo như sỏi, túi thừa, u bàng  quang, thận và niệu quản giãn do ứ nước.

2. X quang

– Chụp hệ tiết niệu không cản quang có thể thấy sỏi bàng quang, sỏi niệu quản, thận

– Chụp hệ tiết niệu có chuẩn bị (UIV) thấy được thay đổi bất thường về cấu trúc giải phẫu của đường tiết niệu do u xơ Tiền liệt tuyến gây ra. Trên phim cho phép thấy được mức độ lồi vào trong lòng bàng quang của  u xơ, đồng thời đánh giá  được chức  năng  của  2  thận cũng như tình trạng hệ tiết niệu trong một số trường hợp phức tạp như sỏi, túi thừa, dị tật kèm theo… Hình ảnh điển hình có thể thấy là niệu quản giãn hình móc  câu.

3. Định lượng PSA (Prostate specific antigen) và PAP (Prostate acide phosphatase)

PSA và PAP tăng trong ung thư Tiền liệt tuyến nên chúng được sử dụng để chẩn đoán phân biệt giữa u xơ và ung thư Tiền liệt tuyến.

4. Xét nghiệm vi khuẩn học

Cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ

5. Chụp niệu đạo ngược dòng

Cho phép phát hiện hẹp niệu đạo.

Có vị trí hạn chế trong chẩn đoán u xơ. Tuy nhiên, khi các dữ liệu thăm trực tràng và các kết quả đánh giá khác chưa cho phép đánh giá được thì soi có thể giúp phát hiện hoặc có biến dạng cổ bàng quang, hoặc có thuỳ giữa hoặc sỏi mà trên X quang không thấy hoặc cho phép đánh giá tình trạng của bàng quang.

7. Các thăm dò niệu động học

– Đánh giá tình trạng tắc nghẽn bằng lưu lượng kế với điều kiện đi tiểu được hoặc  lượng nước tiểu khả dĩ. Có giá trị khi lưu lượng < 10ml/s cho một lần đi tiểu lớn hơn 250ml.

– Đo thể tích cặn bàng quang: sử dụng thông tiểu  hoặc  siêu âm để đánh giá. Nếu  thể  tích cặn  bàng quang >100ml, thường phải điều trị bằng ngoại khoa.

8. Sinh thiết

Có thể dùng kim dưới hướng dẫn của siêu âm, trong trường hợp cần để chẩn đoán gián biệt với ung thư tiền liệt tuyến.

9. Scanner, chụp cộng hưởng từ hạt nhân:

ít được sử dụng

Chẩn đoán phân biệt

1. Tuyến tiền liệt tuyến to lúc thăm trực tràng

– Ung thư Tiền liệt tuyến: khám Tiền liệt tuyến rắn hoặc nhân rắn không đồng nhất, không có ranh giới. Khi định lượng PSA cao, cần sinh thiết để chẩn đoán.

– Viêm Tiền liệt tuyến: Tiền liệt tuyến to và đau, đặc biệt dùng kháng sinh thì các  biến chứng giảm rõ rệt.

2. Tiến liệt tuyến không to

– Hẹp niệu đạo hoặc xơ cứng cổ bàng quang: cần soi bàng quang, chụp niệu đạo ngược dòng, chụp hệ tiết niệu có thuốc cản quang thì đi tiểu.

– Không có chướng ngại vật: cần thăm khám hệ thần kinh (BQ thần kinh) xét nghiệm  vi khuẩn (viêm Bàng quang)

Tiến triển và biến chứng của u xơ tiền liệt tuyến

1. Tiến triển

Tiến triển của u xơ Tiền liệt tuyến được nhấn mạnh do sự tăng dần các triệu chứng kích thích và tắc nghẽn.

Nếu những u xơ có dấu hiệu lâm sàng tăng dần thì chứng tỏ u xơ đã tồn tại từ lâu hoặc đã được cơ thể dung nạp. Ngược lại những trường hợp khác có thể tiến triển nặng lên. Giữa những trường hợp trên có thể có mức độ trung bình, trong các trường hợp này cần phải thăm khám kỹ.

Sự  rối loạn vận mạch khởi động các receptor alpha của u xơ và vỏ của Tiền liệt tuyến đã đóng một vai trò quan trọng trong sự tiến triển này.

U xơ không thoái biến thành ung thư Tiền liệt tuyến, ung thư sẽ phát triển ở phần ngoại vi của Tiền liệt tuyến. Ung thư và u xơ Tiền liệt tuyến có thể cùng song song  tồn tại.

2. Biến chứng

Tiến triển của u xơ Tiền liệt tuyến có thể dẫn đến biến chứng.

-Tắc nghẽn: có thể cấp hoặc mãn tính. Chẩn đoán rõ ràng khi thăm khám có cầu bàng  quang.

Cần phân biệt với các trường hợp tắc nghẽn do nguyên nhân khác như hẹp niệu đạo, sỏi, bàng quang thần kinh, túi thừa sau bên bàng quang

– Nhiễm khuẩn ngược dòng: dẫn đến viêm Tiền liệt tuyến, biểu hiện bằng tình trạng ứ đọng bàng quang, sốt. Viêm tinh hoàn, nhiễm khuẩn toàn  bộ  hệ tiết niệu có thể xảy  ra.

– Chảy máu

– Sỏi bàng quang.

– Suy thận

Các phương pháp điều trị

Có nhiều phương pháp điều trị. Tuỳ vào giai đoạn phát triển của u xơ TLT và các triệu  chứng mà lựa chọn các phương pháp điều trị khác nhau.

1. Điều trị nội khoa

1.1. Chỉ định

Được chỉ định khi u xơ Tiền liệt tuyến chưa gây biến chứng. Việc điều trị  dựa vào sử  dụng thuốc và theo dõi tiến triển của bệnh (Watchful waiting).

1.2. Các thuốc

– Các thuốc nội  tiết: các thuốc nội tiết được sử dụng bao gồm các loại

+ Đối kháng GnRH (Nafarelin, Leuprolide, Buserelin)

+ Kháng thụ thể androgen (Flutamide, Casodex, Zanoterone)

+ Ức chế 5 (Reductase (Finasteride, Epristeride)

– Các thuốc từprogesteron megesterol acetat, hydroxy progesteron caproatt, mechogesteron, chlormadinin acetat, cyproteron acatat

– Thuốc kháng -adrenergic

Các thuốc đang được sử dụng:

+ Alfuzosin                7-10mg/ngày

+ Terazosin              5-10mg/ngày

+ Doxazosin              2-8mg/ngày

+ Tamsulosin           0,2-0,8mg/ngày

Các thuốc khác

– Các thuốc chiết xuất từ cây cỏ

Hiện nay nhiều loại cây khác nhau được sử dụng để chiết xuất các loại thuốc điều trị u xơ Tiền liệt tuyến. Một số được chiết xuất  từ rễ, lá, hạt, một số được kết hợp bởi  2 hoặc nhiều cây khác nhau như Hydroxis rooperi (cỏ sao nam phi), Serenoa repens (cỏ  lùn châu mỹ), Pygeum africanum (mận châu phi), Urtica clioica et urens (tầm na gai),  Secale cereale (phấn lúa mạch), Cucurbita pepo (hạt bí)

– Các thuốc không phải chiết xuất từ cây cỏ:

Mepatricin (tên thương mại Ipertrofan) là một chất polyen bán tổng  hợp được phân lập từ chủng Streptomyces.

2. Điều trị ngoại khoa u xơ tiền liệt tuyến

2.1. Chỉ định

Được chỉ định khi u xơ đã gây biến chứng hoặc điều trị nội khoa thất bại. Có nhiều  phương pháp nhưng chủ  yếu là  phẫu thuật mổ bóc u xơ tiền liệt tuyến hoặc cắt đốt nội  soi qua niệu đạo.

2.2. Cắt đốt u xơ tiền liệt tuyến nội soi qua niệu đạo

Phương pháp này đến nay vẫn được xem là ”tiêu chuẩn vàng” trong điều trị u xơ Tiền liệt tuyếnvà đang được áp dụng rộng rãi chẩn đoán. Đối với u xơ Tiền liệt tuyến giai đoạn II, u xơ 60-70g. Một số tác giả đề nghị chỉ nên áp dụng khi  u xơ < 50g.

Sử dụng dụng cụ cắt đốt nội soi  24-26F. Dịch rửa được  đưa vào liên tục qua dụng cụ vào bàng quang và thoát ra qua một lỗ chọc trocar trên xương mu trong trường hợp dụng cụ cắt đốt một dòng chảy. Trong trường hợp dụng cụ hai dòng chảy thì nước có thể đi vào bàng quang và ra ngoài  đồng thời.

Bệnh nhân được gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng hoặc mê toàn thân. Qua dụng cụ nội soi, cắt đốt u xơ Tiền liệt tuyến bằng lưỡi dao  điện cho đến lớp vỏ. Sau mổ bệnh nhân được đặt sonde tiểu, tiến hành rửa bàng quang liên tục bằng nước muối sinh lý cho đến lúc nước trong. Sonde niệu đạo có thể được rút bỏ vào ngày  3-5 tùy vào nước tiểu có máu hay không.

Biến chứng: các  biến chứng có thể xảy ra:

– Thương tổn vỏ Tiền liệt tuyến và thủng

– Thương tổn lỗ niệu quản

– Thương tổn cơ thắt ngoài dẫn đến đái không tự chủ

– Chảy máu: là biến chứng hay xảy ra và đáng sợ  nhất. U xơ càng to thì biến chứng này càng dễ xảy ra

– Hội  chứng nội soi: hiếm gặp, khoảng 2%. Do dòng nước rửa đi vào chỗ mở xoang tĩnh  mạch của vỏ Tiền liệt tuyến  đưa vào cơ thể làm  pha loãng máu. Dung dịch rửa càng  nhược trương, thời  gian phẫu thuật càng dài thì biến chứng này càng dễ xảy ra.

– Viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn     1,2 – 4,8%

– Hẹp niệu đạo                                     3 – 10%

– Bất lực                                              3,5 – 4%.

Nguyên nhân có thể là do thương tổn thần kinh vật hang ở vỏ Tiền liệt tuyến.

– Áp xe quanh bàng quang: hiếm gặp, xảy ra sau thủng vỏ Tiền liệt tuyến có kèm  chảy nước tiểu ra ngoài.

Ưu điểm của phương pháp: bệnh nhân không có đường mổ, cảm  giác về mặt tâm lý, thẩm mỹ  tốt. Hậu phẫu nhẹ nhàng do ít đau, nhanh lấy lại vận động do đó tránh được các biến chứng do nằm lâu, thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân chóng đi tiểu theo đường tự nhiên.

2.3. Phẫu thuật mở

– Chỉ định: với u xơ có kích thước > 70g (Có tác giả đề nghị > 50g.) hoặc có biến chứng sỏi bàng quang hoặc túi thừa bàng quang

– Kỹ thuật: có hai đường chính để bóc u xơ:

+ Phẫu thuật theo đường sau xương mu (Millin)

+ Phẫu thuật qua bàng quang (Hrynstchak)

Phương pháp phẫu thuật qua đường bàng quang hiện nay tỏ ra được sử dụng nhiều nhất.

Trong phẫu thuật bóc u xơ tiền liệt tuyến, kỹ thuật cầm máu đóng một vai trò rất quan trọng. Trong thực tế đã có nhiều phương pháp cầm máu khác nhau được sử dụng như  nhét gạc vào lô tuyến cầm máu tạm thời (Freyer); khâu cổ bàng quang bằng mũi chỉ tiêu hình túi. Khâu cổ bàng quang bằng một sợi chỉ nilon, đưa hai đầu ra ngoài để sau đó sợi chỉ này được rút bỏ (Denis)…

Trong những năm 80, bệnh viện Trung ương Huế đã cải tiến phương pháp khâu cầm máu lô tuyến bằng mũi chỉ chữa U với sợi nilon số 1, hai đầu chỉ được đưa ra trên thành. Bàng quang được dẫn lưu bằng sonde Pezzer  và rửa liên tục cho đến lúc  nước rửa trong. Thông thường sau khoảng 48 giờ  nước rửa trong và chỉ định rút sợi chỉ chữ U.  Khoảng ngày thứ 3-4 sau mổ sonde tiểu được rút, ngày thứ 5-7 có thể cặp sonde dẫn lưu bàng quang trên mu cho bệnh nhân tiểu tự nhiên.

– Biến chứng:

+ Chảy máu

+ Nhiễm khuẩn

+ Hẹp cổ bàng quang

+ Đái không tự chủ

+ Phóng tinh ngược dòng

2.4. Cắt u xơ tiền liệt  tuyến bằng laser

Laser được sử dụng trong điều trị u xơ Tiền liệt tuyến từ năm 1986. Có 4 loại laser được sử dụng để điều trị u xơ Tiền liệt tuyến:

– Nd:  YAG

– Holmium: YAG

– KTP:  YAG

– Diode.

Năng lượng được dẫn bằng sợi và có thể được thay đổi  để cho phép cầm máu hoặc làm bốc hơi một ít và tùy thuộc vào sự thay đổi nhiệt độ từ 60-65oC để có hiệu quả thương tổn và thường xuyên. Việc làm bốc hơi phụ thuộc vào nhiệt độ > 100oC và làm mô bị mất nước. Ngoài ra người ta sử dụng laser để đốt vào tổ chức kẽ của u xơ TLT. Sử  dụng các sợi dẫn năng lượng đưa sâu vào trong tổ chức u xơ, sau đó đốt.  Các thương  tổn  hoại tử đốt cầm máu ở bên trong u xơ Tiền liệt tuyến sẽ tạo nên tình trạng teo và thoái hóa thứ phát thùy của u xơ.

2.5. Làm bốc hơi nước (vaporisation) trong u xơ tiền liệt tuyến

Phương pháp này được áp dụng trong ngành tiết niệu năm 1994, từ đó ngày nay được  áp dụng rộng rãi hơn việc làm bốc hơi đơn thuần và được tạo nên khi năng lượng điện mạnh được tập trung vào lưỡi dao cắt sử dụng trong cắt đốt nội soi u xơ Tiền liệt tuyến  qua niệu đạo. Vùng tiếp xúc mỏng của dao cắt sẽ làm bốc hơi nước mô ở nhát cắt của nó và lớp mô bên dưới cũng sẽ được tách rời ra khỏi u xơ. Lưỡi dao cắt này đồng thời cũng đốt bằng cách sử dụng dòng điện để đốt và tạo nên sự làm khô mô và cầm máu.

Làm bốc hơi bằng điện u xơ Tiền liệt tuyến là sự kết hợp hiệu quả của hai điều trên.

– Ưu điểm của phương pháp:

+ Kỹ thuật tương tự kỹ thuật cắt đốt u xơ Tiền liệt tuyến qua niệu đạo

+ An toàn vì nguy cơ chảy máu và thủng rất thấp.

+ Chi phí thấp vì hầu như không cần phải rửa liên tục  sau mổ.

– Nhược điểm:

+ Áp dụng với u nhỏ (< 50g)

+ Thời gian phẫu thuật dài

+ Không lấy được mảnh cắt để làm giải  phẫu bệnh

2.6. Điều trị bằng áp nhiệt

Điều trị bằng việc sử dụng nhiệt do vi sóng có bước sóng 915-1296 MHz phát ra từ một anten đặt  bên  trong niệu đạo. Sự phá hủy mô do tình trạng hoại tử cầm máu gây nên bởi nhiệt ở vùng bị đông > 44oC.

Lợi điểm của phương pháp này là có thể điều trị cho bệnh nhân ngoại trú.

2.7. Tiêu hủy u xơ tiền liệt tuyến bằng kim qua đường niệu đạo (TUNA)

Trong phương pháp này, năng lượng tần số sóng vô tuyến được sử dụng để tạo nên những thương tổn hoại tử bên trong Tiền liệt tuyến ở nhiệt  độ khoảng 100oC.

Điều trị được tiến hành thường không cần gây mê toàn thân cho nên có thể điều trị cho bệnh nhân ngoại trú.

Hệ thống TUNA bao gồm một catheter TUNA nối với một máy điều khiển tần số sóng ở mức độ thấp. Máy sẽ tạo ra một tần số sóng radio 490 kHz và gây hoại tử mô trong vòng 3-5 phút. Bộ điều khiển  sẽ cắt nếu nhiệt độ trong niệu đạo vượt quá 46oC  nhằm bảo vệ niệu đạo khỏi bị tổn thương do nhiệt.

Thủ thuật được tiến hành như thủ thuật soi bàng quang với gây tê xylocain 2% niệu đạo, có thể kèm giảm đau bằng đường tĩnh mạch.

Catheter TUNA được đặt vào đúng vị trí Tiền liệt tuyến dưới hướng dẫn của thấu kính. Kim được cắm vào Tiến liệt tuyến dưới sự  hướng dẫn và đo đạc của siêu âm.  Kim nên được cắm > 6mm và bé hơn 1/2 đường kính của Tiền liệt tuyến vì rằng người ta thấy thương tổn do nhiệt độ có thể xảy ra từ 5-6mm vượt ra ngoài, ngang qua kim được cắm vào Tiền liệt tuyến.

Bảo vệ lớp niêm mạc là một đặc điểm chính trong thủ thuật này. Khi cả hai kim được  cắm đầy đủ vào Tiền liệt tuyến, năng lượng sóng được phát ra từ 2-5w trong 5 phút cho mỗi thương tổn. Số lượng các thương tổn tùy thuộc vào kích thước Tiền liệt tuyến. Mỗi cặp thương tổn (vì có 2 kim) thường được thực hiện cho mỗi 20g Tiền liệt tuyến.

Thông thường bệnh  nhân không cầm máu phải đặt sonde tiểu  sau phẫu thuật.

2.8. Đặt ống nong niệu đạo tiền  liệt tuyến

Trong những năm gần đây, nhiều tác giả đã sử dụng ống nong niệu đạo trong điều trị u xơ TLT. Có nhiều loại ống nong khác nhau như ống  nong tự tiêu, ống nong đặt tạm thời, ống nong đặt vĩnh viễn.

Ống nong được đặt vào niệu đạo Tiền liệt tuyến với sự  phối hợp vô cảm tại chỗ nhằm mục đích giải quyết tình trạng tắc nghẽn dòng tiểu. Tuy nhiên phương pháp này cho đến nay áp dụng vẫn đang còn giới hạn.

2.9. Một số phương pháp khác

– Sử dụng siêu âm tập trung cường độ cao (HIFU: High Intensive FocusedUltrasound)

– Điều trị bằng nhiệt từ nước nóng

– Điều  trị bằng đông lạnh.