Bệnh ung thư thận, chẩn đoán và điều trị ngoại khoa

Ung thư thận là loại u ác tính nguyên phát trong nhu mô thận. Việc chẩn đoán sớm có một ý nghĩa trong điều trị.

Đại cương

Ung thư thận là loại u ác tính nguyên phát trong nhu mô thận. Việc chẩn đoán sớm có một ý nghĩa trong điều trị.

Ung thư thận chiếm 90% các loại u ác tính nguyên phát ở thận. Bệnh thường xuất hiện   ở người lớn trên 40 tuổi, với tỉ lệ nam gấp 2 lần so với nữ giới. Ung thư thận chiếm 1-2% toàn bộ các loại ung thư ở người lớn.

Ung thư thận có thể ở thể rải rác và ở thể di truyền. Ung thư thận có thể xuất hiện  trên  nhiều người trong gia đình và yếu tố di truyền cũng được đề cập đến (khuyết đoạn  nhiễm sắc thể 3, chuyển vị của các nhiễm sắc thể 3 – 8).

Nhiều bệnh nhân có hội chứng thần kinh da, như hội chứng Von Hippel Lindau, hoặc bệnh xơ cứng não củ Bourneville có thể có ung thư thận. Những bệnh nhân suy thận được chạy thận nhân tạo nhiều năm có thể có nang thận kèm theo ung thư thận.

Bệnh sinh

Nguyên nhân bệnh sinh cho  đến  nay vẫn chưa được biết rõ. Tuy nhiên một vài yếu tố được cho là có tác động đến sự xuất hiện ung thư thận.

Hút thuốc lá được nhiều tác giả đề cập đến, khoảng 30% nam giới và khoảng 24% nữgiới hút thuốc là bị ung thư thận.

Những bệnh nhân dùng nhiều thuốc lợi tiểu có tỉ lệ ung thư thận tăng gấp 3 lần người bình thường, hoặc dùng nhiều thuốc giảm đau chứa phenacetin dường như cũng làm  tăng nguy cơ hình thành ung thư thận. Béo phì dường như cũng có mối liên hệ với ung thư thận.

Một số chất như amian, thorium dioxide cũng được cho là có liên quan đến sự xuất hiện ung thư thận. Công nhân nghề in, hoặc tiếp xúc với xăng dầu nhiều có nguy cơ ung thư thận cao hơn bình thường.

Gần đây, một số nghiên cứu cho  thấy ung thư thận có liên quan đến gen ức chế u,  gen VHL. Gen VHL được định vị trên vùng p25 – p26  của nhiễm sắc thể 3.

Giải phẫu bệnh

1. Đại thể

Phần lớn u xuất phát từ vùng vỏ thận. Thông thường, u hình cầu có bao giả chèn ép vào vùng tuỷ. Màu sắc thay đổi  từ xám trắng đến màu vàng tuỳ vào loại tế  bào. Phần  lớn u đồng chất với lốm đốm có vùng hoại tử và chảy máu, có  chỗ vôi hóa, xơ và  tạo  thành nang. Có nhiều mạch  máu đến nuôi dưỡng.

2. Vi thể

Ung thư thận thường là ung thư biểu mô tuyến và bao gồm nhiều loại tế bào khác nhau. Tế bào sáng chiếm khoảng 75%, các tế bào này hình tròn, nhân nhỏ, bào tương chứa nhiều glycogen và lipit. Tế bào hạt ít gặp hơn, chứa nhiều hạt trong bào tương, nhân lớn hơn nhân  của tế bào sáng.

Ngoài ra có tế bào còn ở dạng tế bào nhỏ và tế bào dạng sarcom, các tế bào này có thể có dạng hình thoi, giống các nguyên bào sợi, có nhân biến dạng và nhiều gián phân.

3. Các loại ung thư khác ít gặp

3.1. Nephroblastom

Còn được gọi là u Wilms, thường gặp ở trẻ em  3 – 4 tuổi. Xuất phát từ các phần còn  lại của mô  phôi. Các tế  bào ung thư được tạo thành bởi sự hỗn hợp các tế bào biểu mô, tế bào trung mô và tế bào mầm.

3.2. Sarcom

Hiếm gặp hơn. Ung thư xuất  phát từ các phần  tử trung mô của vỏ và xoang thận và  bao gồm các loại sarcom cơ trơn, sarcom mỡ, u mạch tế bào quanh mao mạch (hemangiopericitom)

3.3. Các loại khác

Ung thư nang tuyến nhú, các u tế bào lớn Hamperl và các u hỗn hợp lại càng ít gặp.

4. Tiến triển

Ung thư thận lúc đầu còn khu trú trong thận, vì vậy lúc giải phẫu tử thi có thể phát hiện nhiều trường hợp chưa có di căn. Bell (1950) cho rằng các u tế bào thận dưới 3cm là u tuyến lành tính. Tuy  nhiên  trên thực tế có  nhiều  u thận dưới 3 cm mà đã có di căn rồi  (Smith 1989)

Khối ung thư to dần, phá vỡ bao thận và lan ra ngoài  tới lớp mỡ quanh thận, xâm lấn các tạng gần như đại tràng, gan.

Ung thư thận di căn theo các đường bạch huyết và tĩnh mạch. Theo đường bạch huyết, ung thư thận di căn vào các hạch thắt lưng động mạch chủ rồi đến các hạch sau phúc mạc, bụng, trung thất, có khi u lên hạch thượng đòn, nách, cổ. Theo đường tĩnh mạch u di căn vào tĩnh mạch chủ  rồi đến các hạch sau phúc mạc bụng, trung thất và xa  hơn  vào các tạng xa như phổi, gan, xương, thượng thận, thận bên kia, não…

Phân loại ung thư thận theo TNM

T (Khối u)

Tx không xác định được u nguyên phát

T0 Không có bằng chứng u

T1 U có kích thước < 7cm, khu trú trong thận

T2 U có kích thước >7cm, khu trú trong thận

T3 U lan ra đến tĩnh mạch lớn hoặc thâm nhiễm tuyến thượng thận hoặc tổ chức mỡ quanh thận, nhưng chưa lan ra khỏi cân Gerota.

T3a U xâm nhiễm  tuyến  thượng  thận hoặc bao mỡ quanh thận, nhưng chưa xâm lấn cân Gérota.

T3b U xâm lấn vào tĩnh mạch thận hoặc tĩnh mạch chủ dưới cơ hoành

T3c U xâm lấn vào tĩnh mạch chủ trên cơ hoành

T4 U xâm lấm ra ngoài  cân Gerota.

N (hạch)

Hạch lympho vùng là những hạch ở rốn thận, quanh động mạch và tĩnh mạch chủ bụng. Việc xâm lấn phía đối diện không ảnh hưởng đến tiêu chuẩn phân loại của N

Nx không xác định được hạch di căn

N0 Không có hạch di căn

N1 Di căn 1 hạch vùng

N2 Di căn nhiều hơn 1 hạch vùng

M (di căn xa)

Mx không xác định được di căn xa

M0 Không có di căn xa

M1 Di căn xa

Chẩn đoán

1. Chẩn đoán xác định dựa vào

1.1. Lâm sàng

-Đái máu

Là triệu chứng thường gặp (80% trường hợp). Đái máu đại thể, toàn bãi, không đau,  không sốt. Đái máu một cách bất ngờ, bỗng nhiên dừng lại để rồi tái phát không có nguyên nhân.Trong trường hợp đái máu nhiều, có máu cục, cũng có thể có cơn đau quặn thận..

– Đau thắt lưng

Đau âm ỉ, lan ra trước hay xuống dưới do u phát triển to ra làm căng bao thận hoặc có  thể có cơn  đau quặn thận do máu cục di chuyển xuống bàng quang.

– Khối u vùng thắt lưng

Dễ sờ thấy nếu bệnh nhân đến khám muộn. Thăm khám phải nhẹ nhàng để tránh gây di căn ung thư. Nhiều khi  khám thấy một khối u rắn chắc bờ đều hay gồ ghề, di động nhiều hay ít.

Đái máu, đau thắt lưng và khối u vùng thắt lưng được xem là 3 triệu chứng kinh điển của ung thư thận, tuy nhiên một số bệnh nhân lại có biểu hiện bởi sự kết hợp các hội chứng và các triệu chứng.

– Các triệu chứng khác

+ Nếu thăm khám kỹ, có thể phát hiện giãn tĩnh mạch thừng tinh cùng bên có bệnh lý.

+ Chảy máu sau phúc mạc có thể gặp, kèm theo đau dữ dội, sốt và các triệu chứng chảy máu trong, khi ung thư đột ngột vỡ ra khỏi bao.

– Hội chứng cận ung thư: thường xuất hiện bên cạnh các triệu chứng tiết niệu kể trên

+ Sốt 39 – 40oC trong nhiều tháng, sức khoẻ giảm sút. Hoại tử trong thận hay các chất  sinh nhiệt của ung thư thận có thể là nguyên nhân sốt của ung thư.

+ Tình trạng toàn thân giảm sút nhanh chóng, chán ăn, suy  nhược, thiếu máu, sốt nhẹ, tốc độ huyết trầm tăng.

– Đa hồng cầu, kèm theo đau đầu, mệt mỏi, chóng mặt, ngứa tê các chi, rối loạn thị giác.

– Gan to, nhẵn,không đau, kèm theo phosphatase kiềm tăng, tỉ prothrobin giảm, albumin máu giảm (hội  chứng Stauffer).

– Nồng độ calci máu tăng doung thư tiết chất giống hormon tuyến cận giáp, hoặc di căn vào xương gây kích thích các huỷ cốt bào hoạt động.

– Tăng huyết áp do u tiết nhiều renin hay do chèn ép động mạch thận.

Nếu các hội chứng cận ung thư không giảm đi sau cắt thận, có thể tiên đoán tiên lượng xấu.

– Triệu chứng do di căn đến các  cơ quan khác

Trong trường hợp di căn của ung thư vào phổi, xương, gan và các tạng khác, bệnh nhân có thể đến khám với các  triệu chứng của  các  cơ quan này.

Hoặc ngược lại ung thư được phát hiện một cách tình cờ, khi chưa có dấu hiệu lâm sàng, nhân khi chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm, chụp CT Sacnner, chụp phổi… Các trường hợp này ngày càng  nhiều nhờ sự  phổ cập  của các phương tiện ghi hình, đặc biệt siêu âm từ những năm 80.

Cần chú ý phát hiện bệnh trong thể bệnh gia đình hay khi  gặp  các  hội chứng thần kinh da.

1.2. Cận  lâm  sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng có mục đích  giúp cho chẩn đoán xác định, đánh giá sự  xâm lấn của ung thư và theo dõi  sau mổ để phát hiện di căn hoặc tái phát tại chỗ

– Xét nghiệm máu

Các xét nghiệm sinh hoá như công thức máu, xét nghiệm tốc độ lắng máu, calci máu, chức  năng gan, các rối loạn nội tiết cho phép phát hiện các dấu hiệu trong các “hội  chứng cận ung thư”

– Chẩn đoán hình ảnh

+ Siêu âm

Đây là một phương pháp dễ sử dụng, không nguy hiểm, khả năng phát hiện rất tốt, ngay cả những u nhỏ chưa có biểu hiện lâm sàng và hiện nay được phát triển tương đối đều khắp. Siêu âm cho phép chẩn đoán các ung thư đặc của thận và các di  căn  vào tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ, các hạch ở cuống thận. Thông thường ung thư thận là một khối đặc, không đồng nhất, bờ không đều, âm vang khác với âm vang  của  thận bình thường. Chú ý là các  u nhỏ thường kém âm vang.

+ X quang

• Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị cho thấy bóng thận không đều, to hơn bình thường, có thể kèm theo hình ảnh vôi hoá trong thận hay ở rìa thận.

• Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): trong các phim chụp sớm, có thể thấy một khối u vượt ra khỏi bờ ngoài của thận. ở các phim sau,thấy ngay ở vùng đầy một hình  khuyết. ở các phim chụp khác tiếp theo, có thể thấy các hình chèn ép,  kéo dài, cắt cụt, đẩy chệch hướng các đài bể thận. U ở  cực  dưới thận còn đẩy lùi  vào  trong phần trên  của  niệu quản. Ngoài ra phương pháp  này còn cho thấy  chức  năng thận bên kia. Trên thực tế, cần  kết hợp với siêu âm để khỏi bỏ sót  những khối u nhỏ < 2 hay 3cm.

Trong một số trường hợp ngược lại ung thư thận quá lớn, hủy hoại gần hết nhu mô thận hay làm tắc tĩnh mạch thận, hoặc máu cục chèn ép các đài bể thận. Vì vậy thận không ngấm thuốc cản quang.

+ Chụp động mạch: trước đây chụp động mạch là một phương pháp để chẩn đoán quan trọng đối với các u thận. Phương pháp này cho phép thấy được một khối được sự  tưới máu rất mạnh, hình ảnh hỗn loạn của hệ động  mạch cùng các hồ máu, thời gian máu quay về tĩnh mạch nhanh, hình ảnh vô mạch do hoại tử . Một số ung thư thận lại ít được tưới máu (10% các ung thư thận). Chụp động mạch thận còn giúp làm tắc động mạch thận để tiến hành phẫu thuật thuận lợi.

Phương pháp chụp động mạch còn có giá trị rất lớn khi cần phát hiện những u nhỏ gây chảy máu tái phát. Chụp động mạch thận còn giúp cho việc hướng  dẫn cắt  thận bán phần trong trường hợp  ung thư thận trên thận duy nhất. Tuy  nhiên, hiện nay phương pháp này dần dần được thay thế bởi  chụp tỉ trọng cắt lớp.

+ Chụp CT Scanner: cho phép xác định tính chất  của u và đánh giá sự xâm lấn của u. Trước hết nên chụp mà không bơm thuốc để phát hiện những hình ảnh vôi hoá, sau đó chụp với thuốc để phát hiện u.

Ung thư thận thường được thể hiện như một khối đầy, không đồng nhất, tỷ  trọng ngang hoặc kém so với nhu mô  thận. Sau khi tiêm thuốc u nổi rõ  lên một thoáng rồi  trở nêm kém tỉ trọng so với  nhu mô thận.  Các vùng hoại tử càng kém tỉ trọng.

– Cộng hưởng từ hạt nhân: giúp cho việc phân  biệt một khối u nang và một khối u  đặc, phát hiện các mầm ung thư trong hệ tĩnh mạch và giúp cho việc đánh giá sự xâm lấn của ung thư.

+ Các xét nghiệm khác: Trong trường hợp  nghi ngờ ung thư di căn xa vào các tạng khác, cần phải làm một số các xét nghiệm khác:

• Chụp phổi thẳng nghiêng

• Chụp nhấp nháy hệ thống xương với methylendiphosphonat (MDP 99mTC)

• Siêu âm gan

2. Chẩn đoán phân biệt

2.1. Các nang thận không điển hình

– Nang đặc chứa máu, các chất dịch… được chẩn đoán nhờ siêu âm, tỷ trọng cắt lớp và có khi chỉ cần chọc hút.

– U nang có ngăn: phân biệt giữa nang thường với u nang ung thư có ngăn dày và u nang bào sáng.

– U nang vôi hoá: 2-5%  các u nang có thể vôi hoá, nhưng chỉ ở phần ngoại vi và có dịch lỏng  bên trong. Cần chọc hút dưới siêu âm.

– U nang bờ không đều được chẩn  đoán  bằng siêu âm và chụp tỉ  trọng cắt lớp.

2.2. Các u thận ác tính và lành tính

– U cơ mỡ thận có những vùng mờ  nhạt do mỡ trong u.

– Cần đặc biệt chú  ý các thể xâm lấn của  các u đường tiết niệu trên.

2.3. Các khối viêm

Như áp xe, viêm thận bể thận, u thận hạt vàng hoặc bệnh viêm thận màng trắng.

2.4. Các u tạng gần

– Gan

– Thượng thận…

Nguyên tắc điều trị

– Phương pháp được chọn lựa là phẫu thuật cắt thận kèm bóc hạch, cắt bỏ tuyến thượng thận, kèm lấy bỏ tổ chức mỡ quanh thận, cắt mạch máu buồng trứng hoặc mạch máu thừng tinh và cắt toàn bộ niệu quản sau khi lấy bỏ huyết khối tĩnh mạch. Đây là phương pháp kinh điển.

– Cắt bỏ thận để điều trị triệu chứng trong trường hợp chảy máu nhiều.

– Những di căn một vị trí cần được phẫu thuật để lấy bỏ.

– Cắt thận một phần: trong trường hợp ung thư trên 1 thận hoặc u nhỏ.

– Làm tắc nghẽn mạch động mạch thận: đối với những bệnh nhân không thể phẫu thuật được

– Tia xạ: áp dụng trong trường hợp có di căn vào xương,

– Hoá chất trị liệu: một số hoá chất chống ung thư đã được sử dụng, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có hiệu quả cao.

– Miễn dịch trị liệu: nhiều tác giả  hiện nay đang  sử  dụng các Cytokin như Interferon, Interleukin để điều trị có hiệu quả khá tốt.

– Hormon trị liệu: một số tác giả sử  dụng progesteron, androgen, antiestrogen để điều trị, nhưng hiệu quả chưa rõ  ràng

 Các phương pháp điều trị

1. Cắt thận toàn bộ

1.1 Chỉ định

Đây là phương pháp được chọn lựa hàng đầu trong điều trị ung thư thận nhằm mục   đích chữa khỏi cho bệnh nhân nếu giai đoạn sớm hoặc nhằm mục đích điều trị triệu  chứng (đau, đái máu) ở giai  đoạn muộn. Ngay cả ung thư thận đã có di căn (hạch, gan, não) cắt thận toàn bộ vẫn có chỉ định nhằm mục đích làm chậm quá trình phát triển của khối di căn, kéo dài đời sống của bệnh nhân.

1.2. Nguyên tắc

Phẫu thuật bao gồm cắt thận toàn bộ kèm bóc hạch, cắt bỏ tuyến thượng thận, lấy bỏ  tổ chức  mỡ quanh thận, cắt  mạch máu buồng trứng hoặc mạch máu thừng tinh và cắt toàn bộ niệu quản sau khi  lấy bỏ huyết  khối tĩnh mạch.

Đây là phương pháp kinh điển. Đường mổ phải đủ rộng để có thể tiếp cận cuống mạch được dễ dàng và lấy hết được toàn bộ khối u và tổ chức  mỡ quanh thận cũng như mạc  thận. Đường  mổ hay được  sử  ụng là đường  dưới sườn xuyên phúc mạc

2. Cắt thận không điển hình

– Cắt bỏ thận để điều trị triệu chứng trong trường hợp  hảy máu nhiều hoặc gây đau.

– Những di căn một vị trí cần được phẫu thuật để lấy bỏ.

– Cắt thận một phần: trong trường hợp ung thư trên 1 thận hoặc u nhỏ.

3. Làm nghẽn mạch động mạch thận

Đối với những bệnh nhân không thể phẫu thuật được

4. Tia xạ

Chỉ là phương pháp điều trị tạm thời, áp dụng trong trường hợp có di căn vào xương, nhằm mục đích giảm đau.

5. Hoá chất trị liệu

Một số hoá chất chống ung thư đã được  sử  dụng, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có hiệu quả cao và cũng chỉ áp dụng điều trị tạm thời.

6. Miễn dịch trị liệu

Nhiều tác giả hiện nay đang  sử dụng các Cytokin như Interferon, Interleukin để điều  trị  có hiệu quả trong một số  trường hợp, nhưng giá thuốc còn rất đắt.

Hormon trị liệu

Một số  tác giả sử dụng progesteron, androgen, antiestrogen để điều trị, nhưng hiệu quả chưa rõ  ràng.