Bệnh Hen và thai kỳ những điểm cần lưu ý

Tóm tắt

Bệnh Hen và thai kỳ có rất nhiều vấn đề cần lưu ý. Chúng có thể tác động qua lại lẫn nhau qua nhiều cơ chế sinh bệnh học khác nhau. Khi mang thai, 1/3 trường hợp hen sẽ nặng hơn, 1/3 trường hợp hen nhẹ hơn và 1/3 trường hợp hen sẽ không thay so với trước khi có thai. Những trường hợp bệnh trở nặng hơn hay xảy ra vào tháng thứ 6, 7 của thai kỳ và thường nhẹ dần vào những tuần lễ cuối và cơn hen cấp hiếm khi xảy ra trong quá trình chuyển dạ. Hen sẽ tác động xấu đến sức khỏe cả mẹ lẫn con nếu như không được kiểm soát tốt. Các nguy cơ ở mẹ như tiền sản giật, xuất huyết âm đạo bất thường hay làm tăng tình trạng nôn nghén. Các nguy cơ đối với thai nhi gồm chậm phát triển bào thai, sinh non, sinh nhẹ ký hoặc tăng tử vong chu sinh.

Thuốc điều trị hen đa số là an toàn trong thai kỳ nên lợi ích của việc kiểm soát hen tốt bằng thuốc cao hơn nhiều so với tác dụng phụ do thuốc đem lại cho cả mẹ và con. Do vậy, kiểm soát hen tốt ở phụ nữ có thai là một mục tiêu cần đạt được và điều này đã được chứng minh là đem lại nhiều lợi ích cho sức khoẻ cả mẹ và con.

Nội dung

Hen là một tình trạng y khoa thường gặp nhất ảnh hưởng đến thai kỳ với tỷ lệ 3-8% phụ nữ có thai và có thể xảy ra ở những người không bị hen trước đó [1,2,3,4,5]. Thai kỳ có thể làm thay đổi diễn tiến của hen và ngược lại hen có thể thay đổi kết cục của thai kỳ. Mục tiêu chung của quản lý hen là ngăn ngừa cơn cấp và tối ưu hoá chức năng hô hấp. Mục tiêu này cũng không thay đổi trong thai kỳ nhằm đảm bảo sức khoẻ tốt nhất cho cả mẹ và con [6]. Bệnh nhân mang thai nên được thăm khám định kỳ đều đặn bởi các bác sĩ có kinh nghiệm và có thể phải dùng thuốc đều đặn tuỳ theo tình trạng bệnh của mình. Để đảm bảo tốt cho sức khoẻ cả mẹ và con, nhân viên y tế cần biết các nguy cơ có thể xảy ra trong thai kỳ nếu hen không được kiểm soát tốt nhằm tư vấn cho bệnh nhân khả năng can thiệp tuỳ theo từng giai đoạn của thai kỳ để giảm thiểu các biến cố bất lợi này. Các nguy cơ có thể và cách can thiệp được chia thành các giai đoạn như sau.

Trước khi có thai

Phụ nữ bị hen khi chuẩn bị có thai cần được tư vấn về các vấn đề sau: (1) thai kỳ và hen có thể tác động qua lại lẫn nhau và có thể gây ra các hậu quả không tốt cho sức khoẻ cả mẹ và con, (2) kiểm soát tốt bệnh hen trong giai đoạn này là rất quan trọng cho thai kỳ sau này và (3) thuốc dùng để trị hen thường an toàn trong thai kỳ do vậy nên được tiếp tục sử dụng trong giai đoạn sắp có thai mà không cần ngưng thuốc trong thời gian chờ đợi có thai.

Vì nguy cơ cơn cấp có thể xảy ra khi ngưng hay giảm thuốc nên thuốc hen không nên thay đổi trong giai đoạn này khi bệnh của bệnh nhân đang được kiểm soát tốt hoặc bệnh nhân đã dùng các thuốc này sau khi họ đã biết có thai. Tuy nhiên, với những phụ nữ có kế hoạch có thai và đang sử dụng corticoid dạng hít (ICS) thì budesonide là thuốc an toàn nhất trong bảng xếp loại nguy cơ thai kỳ – nguy cơ mức B theo xếp loại nguy cơ thai kỳ của FDA1 (mức A là tốt nhất). Tuy nhiên các loại ICS khác cũng chưa có dữ liệu là không an toàn trong thai kỳ và xếp mức nguy cơ mức C [7] vẫn có thể dùng trong giai đoạn mang thai.

Chăm sóc tiền sản

Khi mang thai, nhiều cơ chế sinh lý thay đổi có thể làm nặng thêm hay cải thiện tình trạng hen nhưng vẫn chưa rõ thay đổi nào là góp phần quan trọng nhất làm thay đổi tình trạng bệnh hen như vậy. Do đó, trong thai kỳ, mức độ nặng của hen có thể sẽ thay đổi và bệnh nhân hen nên được theo dõi chặt chẽ hơn để có thể can thiệp kịp thời. Có khoảng 1/3 trường hợp hen sẽ xấu đi nhưng cũng đến 1/3 trường hợp hen lại nhẹ hơn và 1/3 còn lại có tình trạng hen không thay đổi so với trước khi có thai [8,9,10,11,12].

Mục tiêu của điều trị hen trong thai kỳ là duy trì tình trạng hen được kiểm soát để đảm bảo oxy được cung cấp đủ cho sự phát triển của bào thai cũng như duy trì sức khỏe và chất lượng cuộc sống của người mẹ. Các thuốc dùng trong thai kỳ thường không khác gì thuốc dùng cho người không có thai [7,11,12]. Liều thuốc, cũng giống như khi chưa có thai, nên được dùng ở mức tối thiểu để kiểm soát triệu chứng và duy trì chức năng phổi ở mức bình thường theo trị số tham khảo hay tốt nhất so với bản thân người bệnh.

Bệnh nhân tốt nhất nên được theo dõi bằng lưu lượng đỉnh (nếu có) và tái khám mỗi 4-6 tuần [13]. Cần có sự hợp tác giữa bác sĩ chữa hen và bác sĩ chăm sóc thai để đảm bảo hen suyễn được quản lý tốt nhất.

Cơn hen cấp có thể làm giảm oxy cung cấp cho bào thai. Do vậy bất cứ diễn tiến xấu đi nào của các triệu chứng hen phải được giải quyết nhanh chóng. Các yếu tố khởi phát cơn hen nên được tránh tối đa nếu có thể được, đặc biệt là những chất dị ứng đã biết.

Hen cấp trong thai kỳ

Cơn hen cấp thường gây ra các biến cố không tốt cho cả mẹ và con trong thai kỳ và xảy ra khoảng 20% ở phụ nữ có thai và có đến 6% cần phải nhập viện [8,14]. Do vậy, cần phải theo dõi và đánh giá kiểm soát hen định kỳ trong suốt thai kỳ [7,13]. Hen kiểm soát kém sẽ tăng nguy cơ tiền sản giật, sanh non, sanh nhẹ cân và chết chu sinh ở trẻ và ngược lại khi hen được kiểm soát tốt sẽ giảm được các nguy cơ này [7,11,12]. Cơn hen cấp trong thai kỳ thường xảy ra trong khoảng tuần 17-36 của thai kỳ và thường do nhiễm virus hay do không sử dụng ICS đều đặn [8]. Corticoid dạng hít có thể làm giảm nguy cơ cơn hen cấp trong thai kỳ và trong những trường hợp cần thiết, corticoid uống vẫn có thể kê toa cho thai phụ khi có chỉ định lâm sàng.

Quá trình sinh nở:

Ngoại trừ một số ca quá nặng, bệnh hen không nên là lý do để từ chối cho sản phụ sinh ngã âm đạo. Các hiệp hội y khoa chuyên ngành đang cố gắng để tỷ lệ sanh mổ ở phụ nữ bị hen không nên cao hơn những người không bị hen. Nhiều nghiên cứu cho thấy cơn hen cấp ít thường gặp trong quá trình chuyển dạ nên việc sanh thường nên được khuyến khích [13]. Một số tác giả còn nhận thấy rằng tỷ lệ hen của những đứa trẻ sinh ra từ phụ nữ bị hen sẽ thấp hơn nếu đứa trẻ được sanh thường so với sanh mổ.

Chăm sóc sau sanh:

Sản phụ sau sanh nên được tiếp tục đánh giá hen định kỳ và nhân viên y tế cần lưu ý gia đình bệnh nhân về nguy cơ gia tăng bệnh hen cũng như các bệnh hô hấp khác ở trẻ khi em bé bị hút thuốc lá thụ động [15]. Khuyến khích cho con bú bằng sữa mẹ cũng làm giảm nguy cơ hen ở đứa trẻ, đặc biệt là ở những trẻ có gia đình có tiền căn bị dị ứng [16]. Sau khi sanh phụ nữ vẫn có thể cho con bú trong khi vẫn tiếp tục dùng thuốc. Các thuốc hen có thể đi vào sữa mẹ, nhưng với nồng độ thường nhỏ nên dường như không gây hại cho đứa trẻ [13].

Các thuốc dùng trong thai kỳ và khi cho con bú:

Điều trị hen trong thai kỳ với các loại thuốc thích hợp để duy trì kiểm soát hen sẽ an toàn hơn là không dùng thuốc và để xảy ra triệu chứng (hen không kiểm soát) cũng như cơn hen cấp [7,11,12]. Phần lớn thuốc điều trị hen là an toàn trong thai kỳ do vậy dùng thuốc hen trong thai kỳ không khác biệt nhiều so với khi không có thai và đặc biệt trong đợt cấp thì điều trị cho cả hai đối tượng này là hoàn toàn giống nhau. Trong thực hành lâm sàng, nếu có chỉ định phải dùng corticoid uống cho phụ nữ bị hen thì không nên trì hoãn với lý do là đang có thai [7,11].

Nếu việc sử dụng ICS là cần thiết trong giai đoạn trước khi có thai, thì khi có thai cũng nên tiếp tục duy trì [7]. Liều ICS cũng nên dùng ở mức tối thiểu cần thiết để kiểm soát triệu chứng và duy trì chức năng phổi ở mức bình thường so với giá trị dự đoán hoặc mức tốt nhất của họ [7]. Tuy nhiên, sử dụng corticoid uống (đặc biệt trong tam cá nguyệt đầu tiên) có thể làm tăng nhẹ tỷ lệ hở môi kèm hay không kèm hở hàm ếch. Bằng chứng này dựa trên một số nhỏ nghiên cứu nhưng những nghiên cứu này lại không có thiết kế ban đầu với mục đích đánh giá nguy cơ này [11] (thường các phát hiện tình cờ qua phân tích số liệu mà không có mục tiêu ngay từ đầu trong các nghiên cứu có giá trị khoa học hạn chế!). Có rất ít nghiên cứu về hiệu quả và/hoặc tính an toàn khi sử dụng phối hợp ICS+LABA (thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài) trong thai kỳ [7] và cũng chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu ảnh hưởng của LABA riêng lẻ trên thai kỳ [17] (tuy nhiên, LABA bị cấm sử dụng một mình mà không kèm ICS trong điều trị hen). Do vậy, không nên dừng salmeterol và formoterol – 2 loại LABA phổ biến có kết hợp với ICS tại Việt Nam – khi bệnh nhân đến khám một khi họ đã biết có thai nhưng có dùng các thuốc này trước đó và triệu chứng đã được kiểm soát. Tuy nhiên, nếu có thể thì các loại thuốc này không nên cho trong tam cá nguyệt đầu tiên. Đối với anti-leukotriene thì chưa có nghiên cứu nào về tính an toàn của nhóm thuốc này ở phụ nữ có thai do vậy chỉ nên dùng thuốc này khi các loại thuốc khác không đạt được mục tiêu điều trị [11].

Kết luận:

Hen và thai kỳ có thể tác động qua lại lẫn nhau nên có thể gây ra những tình huống xấu cho cả mẹ lẫn con do vậy cần thăm khám kỹ lưỡng và định kỳ trong giai đoạn này. Mục tiêu quan trọng nhất trong chăm sóc sản phụ bị hen là tránh gây ra thiếu oxy cho thai nhi. Điều này chỉ có thể đảm bảo khi hen của người mẹ được kiểm soát thật tốt. Hầu hết các thuốc trị hen đều an toàn do đó không vì lý do sợ tác dụng phụ của thuốc hen mà để sản phụ mất kiểm soát hen hay vào đợt cấp. Nếu cả hai tình huống trên (hen mất kiểm soát hay có đợt cấp) xảy ra thì sẽ rất nguy hiểm cho cả mẹ và con. Do vậy, người thầy thuốc cần nắm rõ những nguy cơ có thể xảy ra trong thai kỳ cũng như tác dụng phụ không đáng kể của thuốc điều trị hen nhằm tư vấn cho thai phụ cách chăm sóc hen an toàn và tốt nhất.

Những điểm chính

Hen kiểm soát kém sẽ làm tăng nguy cơ tiền sản giật, sanh non, sanh con nhẹ cân và nguy cơ tử vong chu sinh. Hen được kiểm soát tốt sẽ giảm được những nguy cơ này.

Hầu hết thuốc điều trị hen là an toàn cho phụ nữ có thai.

Không nên trì hoãn corticosteroid uống để điều trị đợt cấp khi có chỉ định vì lý do có thai.

ICS không nên thay đổi ở phụ nữ có thai khi hen của họ đang kiểm soát tốt. Tuy nhiên, những phụ nữ có ý định có thai và đang sử dụng ICS thì nên chuyển sang budesonide, nhóm thuốc được xếp loại B về nguy cơ dùng trong thai kỳ.

Salmeterol và formoterol không nên ngưng khi một người có thai đang sử dụng nó, nhưng nếu được, nên tránh sử dụng các thuốc này trong tam cá nguyệt đầu tiên.

Khuyên bệnh nhân và gia đình rằng hút thuốc lá thụ động cũng làm tăng nguy cơ hen và các bệnh phổi khác cho đứa trẻ.

ThS Nguyễn Như Vinh

Đại Học Y Dược Tp.HCM

Tài liệu tham khảo:

Namazy JA, Schatz M. Pregnancy and asthma: recent developments. Curr Opin Pulm Med 2005; 11:56.
Liccardi G, Cazzola M, Canonica GW, et al. General strategy for the management of bronchial asthma in pregnancy. Respir Med 2003; 97:778.
Tan KS, Thomson NC. Asthma in pregnancy. Am J Med 2000; 109:727.
Dombrowski MP, Schatz M, Wise R, et al. Asthma during pregnancy. Obstet Gynecol 2004; 103:5.
Kwon HL, Belanger K, Bracken MB. Asthma prevalence among pregnant and childbearing-aged women in the United States: estimates from national health surveys. Ann Epidemiol 2003; 13:317.
Namazy JA, Schatz M. Update in the treatment of asthma during pregnancy. Clin Rev Allergy Immunol 2004; 26:139.
National Heart, Lung and Blood Institute. NAEPP Expert Panel Report. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment. 2007 update.
Schatz M, Harden K, Forsythe A, Chilingar L, Hoffman C, Sperling W, et al. The course of asthma during pregnancy, post partum, and with successive pregnancies: a prospective analysis. J Allergy Clin Immunol 1988;81(3):509-17.
Schatz M. Interrelationships between asthma and pregnancy: a literature review. J Allergy Clin Immunol 1999;103(2 Pt 2):S330-6.
Demissie K, Breckenridge MB, Rhoads GG. Infant and maternal outcomes in the pregnancies of asthmatic women. Am J Respir Crit Care Med 1998;158(4):1091- 5.
British Guideline on the Management of Asthma: A national clinical guideline. 2012. http://www.sign.ac.uk/pdf/qrg101.pdf
Global Strategy For Asthma Management And Prevention (GINA), updated 2015. http://www.ginasthma.org, 2015.
McDonald C, Burdon JGW. Asthma in pregnancy and lactation. Med J Aust 1996;165:485-88.
Murphy VE, Clifton VL, Gibson PG. Asthma exacerbations during pregnancy: incidence and association with adverse pregnancy outcomes. Thorax 2006 Feb;61(2):169-76.
DiFranza JR, Aligne CA, Weitzman M. Prenatal and postnatal environmental tobacco smoke exposure and children’s health. Pediatrics 2004;113:1007-15.
Goalevich M, Mimouni D, Mimouni M. Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in childhood: A systematic review with meta-analysis of prospective studies. J Pediatr 2001;139:261-6.
Clifton VL, Rennie N, Murphy VE. Effect of inhaled glucocorticoid treatment on placental 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 activity and neonatal birthweight in pregnancies complicated by asthma. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2006 Apr;46(2):136-40.