Bệnh gãy hai xương cẳng tay chẩn đoán và xử trí ngoại khoa

Gãy hai xương cẳng tay chiếm 15-20% các gãy xương ở vùng cẳng  tay. Gặp ở mọi  lứa tuổi. Là loại gãy xương có di lệch tương đối phức tạp, nhất là gãy 1/3 trên, nắn chỉnh hình khó khăn.

Gãy hai xương cẳng tay chiếm 15-20% các gãy xương ở vùng cẳng  tay. Gặp ở mọi  lứa tuổi. Là loại gãy xương có di lệch tương đối phức tạp, nhất là gãy 1/3 trên, nắn chỉnh hình khó khăn.

Nguyên nhân và cơ chế

Thường do té ngã, đánh nhau, tai nạn lưu thông.

– Cơ chế trực tiếp: ngã giập cẳng tay xuống mô đất cứng, giơ tay cản đỡ đòn… xương  thường gãy ngang cả 2 xương ở cùng vị trí.

– Cơ chế gián tiếp: ngã chống tay khuỷu duỗi làm uốn bẻ gập 2 xương gây nên gãy chéo, xoắn, gãy bậc  thang. Hai xương thường gãy ở hai vị trí khác nhau. Xương trụ gãy thấp, xương quay gãy cao.

– Cơ chế hỗn hợp: vừa trực tiếp vừa gián tiếp, gây ra các kiểu gãy phức tạp: gãy 2 tầng, gãy có mảnh thứ 3…

Phân loại

Theo vị trí gãy trên xương quay chia ra:

– Gãy 1/3 trên: gãy trên chỗ  bám cơ sấp tròn.

– Gãy 1/3  giữa và 1/3  dưới: gãy dưới chỗ bám cơ sấp tròn và cơ sấp vuông.

ý nghĩa của  việc phân loại này nhằm đánh giá khả năng di lệch nhiều hay ít.

1. Gãy 1/3  trên

Đoạn gần ở tư thế ngửa hoàn toàn vì cơ ngửa ngắn và cơ nhị đầu kéo, đoạn xa sấp do do cơ sấp tròn và cơ sấp vuông.

2. Gãy 2/3 dưới

Đoạn gần ngửa nhẹ vì ngoài hai cơ ngửa còn có sự tham gia ngược lại của cơ sấp  tròn, đoạn xa sấp vì cơ sấp vuông.

Các thể lâm sàng

– Theo vị trí: như trên.

– Theo tuổi:

+ Gãy xương ở người lớn.

+  Gãy xương ở trẻ em: gãy tạo hình  thì  xương quay bị cong không thấy đường gãy và gãy cành tươi thì xương chỉ gãy một bên vỏ xương, vỏ còn lại chỉ bị uốn cong.

– Gãy kín hoặc gãy hở.

Chẩn đoán

1. Bệnh sử: nguyên nhân và cơ chế.

2. Triệu chứng bệnh lâm sàng

Bao gồm dấu hiệu chắc chắn và không chắc chắn

– Các dấu hiệu chắc chắn:

+ Biến dạng: gập góc, ngắn, biến dạng bậc thang.

+ Tiếng  lạo xạo: phát hiện khi tìm điểm đau nhói hoặc cử động bất thường.

+ Cử động bất thường.

– Dấu hiệu không chắc chắn:

+ Điểm đau  nhói: nếu có gãy xương thì nó chỉ vị trí gãy.

+ Sưng, mất cơ năng: đây là dấu hiệu cảnh giác, chỉ điểm, cần khám thêm các dấu hiệu khác.

+ Dồn gõ từ xa đau: khó thực hiện làm, chỉ khi không có dấu hiệu chắc chắn của gãy xương.

3. Cận lâm sàng

Chụp X-quang: chụp 2 bình diện mặt và bên. Cả 2 đều để cẳng tay ở tư thế ngửa và lấy đủ các khớp hai đầu. Phim X-quang cho biết chính xác vị trí gãy, đường gãy và di lệch. Trên cơ sở đó ta có hướng điều trị.

Nguyên tắc điều trị

1. Sơ  cứu

– Gây tê ổ gãy: dùng novocain 1-2% 10ml cho mỗi  bên.

– Đặt nẹp cố định: nẹp gỗ, nẹp Cramer. Nên để cẳng tay ngửa khi đặt nẹp (để khi  chụp X-quang không phải tháo nẹp).

2. Điều trị thực thụ

Nguyên tắc chung: nắn – bất động – tập vận động.

Có hai phương pháp chính là điều trị bảo tồn và điều trị bằng phẫu thuật:

* Điều trị bảo tồn: nắn kín và bó bột cánh – bàn tay.

– Vô cảm: gây tê ổ gãy hoặc tê đám rối  hoặc gây mê (trẻ con nên cho gây mê).

– Nắn xương: theo 2 nguyên tắc:

+ Nắn đoạn gãy xa theo đoạn gãy gần.

+ Nắn di lệch chồng ngắn trước, các di lệch còn lại nắn sau. Vì vậy cần chú ý khi nắn:

– Phải đặt ở thế cẳng tay thích hợp tuỳ theo vị trí gãy: nếu gãy 1/3 trên cẳng tay thì để ngửa hoàn toàn, còn gãy 2/3 dưới cẳng tay thì để ngửa nhẹ.

– Kéo theo trục cẳng tay với lực kéo liên tục và tăng dần, đến khi  hết di lệch chồng (= do chiều dài)  thì nắn các di  lệch sang bên, gập góc còn lại. Di lệch xoay đã được nắn khi  đặt tư thế.

Trong lúc nắn chú ý bóp vào giữa cẳng tay để tách màng liền cốt để tránh sự co kéo chạm đầu vào nhau giữa hai xương đầu và trụ.

– Bất  động: bó bột cánh-cẳng-bàn tay khuỷ gập 900. Trong lúc bó bột vẫn phải duy  trì lực kéo.

Có hai cách nắn bó:

– Nắn bằng tay: cần có 3 người: 1 người phụ giữ cánh tay, 1 người kéo cẳng tay và 1 người nắn.

Nắn bằng khung: chỉ cần  1  người  nắn. Bệnh nhân nằm  ngửa, cánh  tay  dạng  900, khuỷu gập 900. Các ngón treo bằng các rọ may về phía trần nhà làm đối trọng. Lực kéo được đặt vào các cánh tay bằng các quả cân có trọng lượng tăng dần tuỳ cơ thể bệnh  nhân  (có  khi đến 7-10kg). Cẳng tay để ngửa hoàn toàn khi gãy ở 1/3  trên và ngửa nhẹ khi  gãy ở 2/3 dưới.

Đo chiều dài 2 xương, so sánh với bên lành, khi hết di lệch còn lại và tách màng liên cốt dựa vào phim X-quang Bó bột cánh-cẳng- bàn tay chờ  bột khô mới bỏ tạ kéo. Nên rạch dọc bột nếu chi sưng nề nhiều và cắt xén chỗ  bột  bó  thừa nhất là ở lòng bàn tay (xem  thêm bài bó bột)

Chụp X-quang kiểm tra sau khi bó bột. Nếu nắn tốt (di lệch đã nắn hết hoặc còn những di  lệch chấp  nhận được) có thể cho bệnh nhân về, hướng dẫn bệnh nhân tập vận động cử động các  ngón tay, vai, kê cao chi và tái khám bột theo thời gian quy định. Nếu nắn chưa tốt, có thể  mở  ra nắn lại  lần  thứ hai. Sau hai lần nắn mà vẫn không đạt yêu cầu nên chuyển phương pháp khác (mổ kết hợp xương (KHX)

Điều trị bảo tồn thường có kết quả tốt ở các gãy xương dị lệch, gãy 2/3 dưới, gãy xương trẻ con.

* Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật nhằm mục đích nắn lại chính xác và dùng dụng cụ KHX (như đinh, nẹp, vis) để cố định xương gãy.

– Ưu điểm:

+ Nắn xương được chính xác, phục hồi hình dáng giải phẫu ban đầu.

+ Có thể cố định xương gãy vững chắc (dùng nép AO) tránh được bất động các khớp, giúp bệnh nhân tập vận động, sớm, mau phục hồi  chức năng.

– Khuyết điểm:

+ Có thể bị nhiễm  trùng, viêm xương.

+ Có thể bị tổn thương thêm về giải phẫu và để lại sẹo ở tay.

+ Có thể có tai biến gây mê, gây tê…

Cần nhiều trang thiết bị tốt: phòng mổ vô trùng, dụng cụ kết hợp xương chắc chắn và không gây dị ứng, phẫu thuật viên có tay nghề vững.

Phẫu thuật KHX  thường dùng là:

– Nẹp vít cho xương quay và xương  trụ.

– Nẹp vít cho xương quay, đinh Rush cho xương  trụ.

– Đinh Rush hoặc đinh nội  tủy cả hai xương.

Các loại đinh thường cố định không vững chắc do đó cần bó bột  tăng cường 1 tháng.

Trong các gãy xương hở, phẫu thuật chú ý là cắt lọc vết thương, cố định xương gãy thường dùng bó bột, cố định ngoài hoặc chỉ nên kết hợp xương tối thiểu để  giữ trục xương đồng thời bó bột tăng cường. Hạn chế dùng kết hợp xương phức tạp bên trong.

Biến chứng

1. Biến chứng sớm

Sốc chấn  thương và tắc mạch máu do mỡ ít khi gặp trừ khi  kết hợp nhiều tổn thương khác. Biến chứng thường gặp là:

– Chèn ép  khoang: cẳng  tay có  3  khoang, thường gặp  chèn  ép ở  khoang trước (hội  chứng Volkmann)

– Chèn ép mạch máu, thần kinh.

– Chọc thủng da dẫn đến gãy hở.

2.  Biến chứng muộn

– Can lệch: thường gặp do nắn không hết dị lệch hoặc có dị lệch thứ phát trong bột  mà không phát hiện, can lệch có thể là: chồng  ngắn, gập  góc, xoay, hoặc 2 xương chụm đầu vào nhau (can liên cốt, can chữ X, K…) can lệch này làm mất chức năng sấp ngửa.

– Khớp giả: ít gặp  hơn, thường do:

+ Chèn ép mô mềm vào hai đầu xương gãy.

+ Gãy nhiều mảnh, các mảnh dị lệch xa.

+ Mất đoạn xương (gãy hở).

+ Kết hợp xương không vững chắc nhưng cho tập vận động sớm.

+ Nguồn dinh dưỡng kém thí dụ  gãy 1/3 dưới xương  trụ.

– Hội chứng Volkmnn: do chèn ép khoang điều trị không tốt.

– Hội chứng rối loạn dinh dưỡng: do bất động lâu ngày và không luyện tập dẫn đến teo cơ, loãng xương  hạn chế vận động khớp.

Theo dõi, phục hồi chức năng sau điều trị

Nếu nắn tốt, bất động vững, xương sẽ liền sau hai tháng. Tập vận động thường xuyên trong thời gian bất động, giúp phục hồi chức năng tốt. Chú ý sấp ngửa cẳng tay đúng phương pháp.

Thời gian bất động bằng bột: 8-12  tuần, trẻ con: 4-6 tuần.

Nếu sau thời gian này xương chưa liền vững, có thể bất động thêm 2-4 tuần. Nếu vẫn không liền có thể có chậm  liền xương hay khớp giả.

Trong loại gãy xương cành tươi ở trẻ con, cần nắn cho gãy luôn vỏ xương còn lại sau đó bó bột như các gãy 2 xương cẳng tay khác.

yhocvn.net