Các kiểu gãy hai xương cẳng tay

Có một số kiểu gãy hai xương cẳng tay khi bị tai nạn.

1. Gãy đơn thuần một xương quay hoặc trụ

Gãy đơn thuần một xương quay hoặc trụ ítgặp hơn gãy xương cả hai xương. Có thể vìlực tác động không đủ mạnh để bẻ gãy xương còn lại. Tuy nhiên cần khám kỹ2 khớp quay trụ trên và dưới để tránh bỏ sót tổn thương ở hai nơi này.

Thường gặp gãy 1/3 giữa xương quay hoặc 1/3 dưới xương trụ.

Về lâm sàngbệnhnhân mất cơ năng không hoàn toàn, ítkhithấy biến dạng khi nhìn (có thể thấy biến dạng khi sờ (như bậc thang), có sưng nề, đau nhói vùng gãy và đôi khi có tiếng lạo xạo. Ấn dọc xương còn lại và các khớp không đau. Cầnchụp X-quang toànbộcẳng tay, có thể thấy gãy ngang hoặc chéo, thường ít di lệch. (Nếu gãy có di lệch nhiều khi khó nắn).

Điều trị: bảo tồn bằng nắn bó bột cánh-cẳng-bàntay. Nếu thất bại thì phải mổ kết hợp xương, dùng đinh Rush hoặc nẹp vít.

Dựhậu thường tốt nếu nắn được tốt.

Gãy1/3 dưới xương trụ có nguy cơ khớp giả hoặc chậm liền xương vì nguồn dinh dưỡng kém.

Thời gian bất động như gãy 2 xương cẳng tay.

2. Gãy trật Monteggia

* Đặc điểm

Gãy1/3trênxương trụ kèmtrậtkhớp quay-trụ trên(do đứt dây chằng vòng)được Monteggia giớithiệu lần đầu tiên tại Milan vào 1814. Trong việc  điều trị nếu đến muộn thường khó nắn. Bó bột lâu ngày thường bị cứng  khớp khuỷu, nếu cố định không vững chắc, cho tập sớm khớp dễ bị trật lại và có nhiều nguy cơ khớp giả xương  trụ.

* Nguyên nhân và cơchế

Gãy trật Monteggia có cơ chế vừa trực tiếp vừa gián tiếp. Xương trụ gãy do lực tác động trực tiếp, xương quaytrậtdo lực gián tiếp. Nguyên nhân thường thấy do bệnh nhậnbị đánh trực tiếp vào cẳng tay và đưa tay lên đỡ. Tương tự cũng có thể do té đập cẳng tay vào bờđất cứng ở tư thế gập khuỷu.

* Phân loại:

Phân độ của Bado: gồm 4 type

Chỏm quay trật ra trước, xương trụ gãy gập góc ra trước, chiếm 60% trường hợp

– Chỏm quay trật ra sau hoặc sau ngoài, xương trụ gãy gậpgóc  ra trước. Chiếm 15%.

– Chỏm quay trật ra ngoài hoặc trước ngoài, gãy vùng hành xương ở đầu trên của xương trụ. Chiếm 20%.

– Chỏm quay trật ra trước kèm gãy thân cả hai xương quay và trụ

Hoặc có thể chia gãy Monteggia thành 2 thể:

– Thể ưỡn: chỏm xương quay trật ra trước, xương trụ gãy gập góc mở ra sau. (hay gặp).

– Thể gấp: chỏm xương quay trật  ra sau, xương trụ gãy gập góc  mở  ra trước. (ít gặp).

* Chẩn đoán: dựa vào

Cơ chế chấn thương và triệu chứng lâm sàng:

Tìm các triệu chứng để chứng tỏ có gãy xương trụ và trật khớp quay trụ trên.

Dấu hiệu gãy xương trụ:

+ Sưng đau 1/3 trên xương trụ

+ Biến dạng gập góc mở ra sau (thể ưỡn) hoặc mở ra trước (thể gập) đôi khi chỉ thấy biến dạng khi sờ dọc 1/3 trên xương trụ.

Dấu hiệu trật khớp quay-trụ trên: thể hiện qua trật khớp cánh tay-quay hay trật chỏm quay: chỏm quay không còn ở vị trí bình thường (ở trước mỏm trên lồi cầu khi khuỷu gập và dưới mỏm này khi khuỷu duỗi). Bệnh nhân bị hạn chế sấp ngửa cẳng tay.

* X-Quang

Phim X-quang xác định có gãy xương trụ 1/3 trên và trật chỏm xương quay (mất khe khớp cánh tay – quay, cái chấm của chữ i (lồi  cầu) không có nằm ngay đỉnh của chữ i (chỏm xương quay)

* Điều trị

Có thể điều trị bảo  tồn hoặc phẫu thuật:

Bảo tồn

Nắn bó bột cánh-cẳng-bàn tay:

– Dùng trong các gãy mới.

– Nắn như nắn gãy hai xương cẳng tay. Cần đặc biệt chú ý nắn hết di lệch chồng của xương trụ thì chỏm xương quay mới có thể vào được. Khi  nắn đo chiều dài  xương trụ đến  khi hết di lệch chồng sẽ nắn đẩy chỏm quay vào. Sau khi nắn, cho khuỷu gập  tối đa, kiểm tra lại vị trí chỏm xương quay, sau đó bó bột  cánh – bàn tay khuỷu gập 900  cẳng tay để ngửa, giữ bột 3 tuần, nếu chỏm quay không bị trật lại giữ bột  thêm 3-5 tuần nữa tư thế căng tay trung tính.

Phẫu thuật

Nếu nắn không vào nên mổ sớm để đặt lại khớp và kết hợp xương trụ.

Xương trụ gãy sẽ được cố định bằng đinh Rush (nếu gãy ngang) hoặc bằng nẹp vít (nếu gãy chéo hoặc nhiều  mảnh).

Chỏm quay nắn vào nếu dễ bị trật lại cần tái tạo dây chằng vòng.

Trường hợp đến muộn, chỏm quay khó nắn vào (nếu nắn vào cũng dễ gây cứng khớp về sau), nên cắt bỏ chỏm.

Nếu chỏm quay không dễ dàngbị trật lại thì sau mổ nên chobệnh nhân tập vận động sớm để tránh hạn chế sấp ngửa.

* Dự hậu và biến chứng

Nếu nắn vào tốt, bệnh nhân sẽlấy lạiđược chức năng vậnđộng. Tuy nhiên cũng hay gặp nhiều biến chứng sớm:

– Can lệch, khớp giả xương trụ.

– Chỏm xương quay còn di lệch, bệnh nhân bị mất chức năng sấp ngửa cẳng tay và không gặp khuỷu tối đa được.

– Cứng khớp khuỷu; do nhiều nguyên nhân làm cốt hoá quanh khớp như nắn thô bạo, đắp thuốc…

3. Gãy trật Galéazzi

Là loại gãy 1/3 dưới xương quay kèm trật khớp quay trụ dưới

* Nguyên nhân và cơ chế

Thường do té chống tay cổ tay duỗi.

* Tổn thương giải phẫu

Gồm có:

Gãy1/3 dưới xương quay, rách màng liên cốt, trật khớp quay trụ dưới, đứt dây chằng  tam giác hoặc gãy mỏm trâm xương  trụ.

* Chẩn đoán

Dựa vào triệu chứng lâm sàng  và X-quang.

Triệu chứng lâm sàng: sưng, đau và biến dạng1/3 dưới xương quay. Biến dạng rất điển hình: cẳng tay gập góc  mở  ra ngoài, cổ tay lật  sấp  về phía xương quay. Mỏm trâm  quay lên cao hơn  mỏm trâm trụ. X quang: xác định chẩn đoán các tổn thương kể trên.

* Điều trị

Sơ cứu

– Gây tê ổ gãy: dùng novocain 1-2% 10ml cho mỗi bên.

– Đặt nẹp cố định: nẹp gỗ, nẹp Cramer. Nên để cẳng tay ngửa khi đặt nẹp (để khi  chụp X-quang không phải tháo nẹp).

* Điều trị thực thụ

Nguyên tắc chung: Nắn  – Bất động -Tập vận động.

Có hai phương pháp chính:

* Điều trị bảo tồn:

Nắn kín và bó bột cánh-cẳng-bàn tay được chỉ định trong các trường hợp gãy không di lệch.

– Vô cảm: Gây tê ổ gãy hoặc tê đám rối  hoặc gây mê (trẻ con nên cho gây mê).

– Nắn xương: Theo 2 nguyên tắc:

+ Nắn đoạn gãy xa theo đoạn  gãy gần.

+ Nắn di lệch chồng ngắn trước, các di lệch còn lại nắn sau. Vì vậy cần chú ý khi nắn:

– Phải đặt ở thế cẳng tay thích hợp tuỳ theo vị trí gãy:

+ Gãy 1/3 trên cẳng tay để ngửa hoàn toàn.

+ Gãy 2/3 dưới cẳng tay để ngửa nhẹ.

– Kéo theo trục cẳng tay với lực  kéo liên tục và tăng dần, đến khi hết di lệch chồng (= do chiều dài)  thì nắn các di  lệch sang bên, gập góc còn lại. Di lệch xoay đã được nắn khi đặt tư thế.

Trong lúc nắn chú ý bóp  vào giữa cẳng tay để tách màng liền cốt  để tránh sự co kéo chạm đầu vào nhau giữa hai xương đầu và trụ.

– Bất động: bó  bột cánh-cẳng-bàn tay khuỷ gập 900. Trong lúc bó bột vẫn phải duy  trì lực kéo.

Có hai cách nắn bó:

– Nắn bằng tay: cần có 3 người: 1 người phụ nữ giữ cánh tay, 1 người kéo cẳng tay và 1 người nắn.

– Nắn bằng khung: chỉ cần 1 người nắn. Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng 900, khuỷu gập 900 Các ngón treo bằng các rọ may về phía trần nhà làm đối trọng. Lực kéo được đặt vào các  cánh tay bằng các quả cân có trọng lượng tăng dần tuỳ cơ thể bệnh nhân (có khi  đến 7-10kg). Cẳng tay để ngửa hoàn toàn khi  gãy ở 1/3 trên và ngửa nhẹ khi  gãy ở 2/3 dưới. Đo chiều  dài  2 xương,  so  sánh với bên lành, khi  hết di  lệch còn lại và tách màng liên cốt dựa vào phim X-quang. Bó bột cánh bàn tay chờ bột khô mới bỏ tạ kéo. Nên rạch dọc  bột nếu chi sưng nề nhiều và cắt xén chỗ bột bó thừa nhất là ở lòng  bàn tay (xem thêm bài bó bột).

Chụp X-quang kiểm tra sau khi bó bột. Nếu nắn tốt (di lệch đã nắn hết hoặc còn những di lệch chấp nhận được) có thể cho bệnh nhân về, hướng dẫn bệnh nhân tập vận động cử động các ngón tay, vai, kê cao chi và tái khám bột theo thời gian quy  định. Nếu nắn chưa tốt, có thể mở ra nắn lại lần thứ hai. Sau hai lần nắn mà vẫn không đạt yêu cầu nên chuyển phương pháp khác (mổ kết hợp xương)

Điều trị bảo tồn thường có  kết quả tốt ở các gãy xương dị lệch, gãy 2/3 dưới, gãy xương  trẻ con.

* Điều trị phẫu thuật: phẫu thuật nhằm mục đích nắn lại chính xác và dùng dụng cụ KHX  (như đinh, nẹp, vít) để cố định xương gãy. Chỉ định trong các trường hợp gãy có di lệch.

Ưu điểm:

– Nắn xương  được chính xác, phục hồi hình dáng giải  phẫu ban đầu.

– Có  thể cố định xương gãy vững chắc (dùng nép AO) tránh được bất động các khớp, giúp bệnh nhân tập vận động, sớm mau phục hồi  chức năng.

Khuyết  điểm:

– Có thể bị nhiễmtrùng, viêm xương.

– Có thể bị tổn thương thêm về giải phẫu và để lại sẹo ở tay.

– Có thể có tai biến gây mê, gây tê…

– Cần nhiều trang  thiết bị tốt: phòng mổ vô trùng, dụng cụ KHX chắc chắn và không gây dị ứng, phẫu thuật viên có tay nghề vững.

Phẫu thuật kết hợp xươngthường dùng là nẹp vis cho xương quay

Trong các gãy xương hở, phẫu thuật chúý là cắt lọc vết thương, cố định xương gãy thường dùng bó bột, cố định ngoàihoặc chỉ nênkết hợp xương tối thiểu để giữ trục xương đồng thời bó bột tăng cường. Hạn chế dùng kết hợp xương phức tạp bên trong.

Dự phòng

– Tuyên truyền và giáo dục trong cộng đồng về luật giao thông và lao động.

– Cần giáo dục học sinh trong các trường phổ thông cơ sở nguyên nhân gây gãy xương để hạn chế các tai nạ  xảy ra trong sinh hoạt và trong học đường.

– Cần giáo dục cộng đồng sơ cứutại chỗ  tốt các trường hợp gãy xương để hạn chế cácbiến chứng trong gãy xương.

– Đối với các tuyến y tế cơ sở cần chẩn đoán sớm, xửlý đúng và chuyển lên tuyến y tế chuyên khoa điều trị sớm để giảm thiểu các biến chứng do gãy 2 xương cẳng tay gâyra như hội chứng Volkmann, hạnchế vận  động cẳng tay.

– Giáo dục cho bệnh nhân tập luyện phục hồi chức năng sau điều trị.